重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)出血五例臨床分析

任艷 湛先保 董元航 郭杰芳 陳燕 于齊宏 李兆申

·短篇論著·

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)出血五例臨床分析

任艷 湛先保 董元航 郭杰芳 陳燕 于齊宏 李兆申

腹腔內(nèi)出血是重癥急性胰腺炎(severe acute panereatitis，SAP)的少見(jiàn)并發(fā)癥，但病情兇險(xiǎn)，病死率高[1]。及時(shí)識(shí)別和防治SAP引起的腹腔內(nèi)出血有助于提高SAP的救治成功率。本文報(bào)告2006年1月至2008年12月年長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科收治的5例患者資料,以提高對(duì)SAP并發(fā)腹腔內(nèi)出血的認(rèn)識(shí)。

一、資料與方法

例1 男，42歲。因“上腹部疼痛10 d，加重伴惡心、嘔吐2 d”入院?；颊哂?007年9月21日早晨進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右上腹絞痛，向右肩部放射，外院B超示膽囊小結(jié)石、膽囊炎，予以抗炎、解痙等對(duì)癥治療后稍緩解。1周后疼痛加重，并伴惡心、嘔吐，尿少，遂入我院。體檢：皮膚黏膜輕度黃染，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，心率150次/min，律齊，全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛，Murphy征+，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：淀粉酶 4168 U/L，WBC 18×109/L，中性粒細(xì)胞83.5%，尿素氮 8.4 mmol/L，肌酐256 mmol/L。上腹部CT示急性胰腺炎、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。診斷為SAP。給予禁食、禁水、胃腸減壓，并予抑酸、抑酶、抗感染、改善微循環(huán)、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療。10月5日復(fù)查CT示急性胰腺炎、胰周滲出、雙側(cè)胸腔積液、兩下肺膨脹不全。10月15日患者突發(fā)彌漫性腹痛，叩診移動(dòng)性濁音+，診斷性腹穿抽出血性腹水，復(fù)查血WBC 32.21×109/L，血紅蛋白76 g/L。診斷為SAP、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腹腔內(nèi)出血。經(jīng)外科會(huì)診后于10月16日行“清創(chuàng)引流術(shù)”，術(shù)后予氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)支持治療。術(shù)后第6天病情平穩(wěn)而自動(dòng)出院。1年后隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

例2 男，50歲。因“持續(xù)性腹痛2 d”入院?；颊哂?006年12月11日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹部脹痛，向左側(cè)腰背部放射，伴肉眼血尿，外院診斷“右側(cè)輸尿管上端結(jié)石”，行“體外震波碎石治療”，碎石后腹痛無(wú)減輕，漸進(jìn)出現(xiàn)腹脹、呼吸困難、氣短、惡心、嘔吐，嘔吐物為膽汁樣胃內(nèi)容物，伴畏寒，查血淀粉酶690 U/L。因病情逐漸加重，而轉(zhuǎn)入我院。CT檢查示急性胰腺炎；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12×109/L，RBC 3.16×1012/L，尿素氮7.6 mmol/L，肌酐190 mmol/L。初步診斷為SAP、ARDS、急性腎功能衰竭。因移動(dòng)性濁音+而行診斷性腹穿，穿出血水樣液體400 ml。但患者氣急未改善，雙肺呼吸音低，動(dòng)脈血氧合指數(shù)<200，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣。同時(shí)予以抗感染、抑制胰液分泌、抑酶、止酸、抑制炎性反應(yīng)、利尿、樂(lè)凡命營(yíng)養(yǎng)治療，持續(xù)每日4 h血濾和透析，但血尿素氮、肌酐仍緩慢升高。后患者多次血壓下降，腹腔引流管引流出鮮紅色液體，于2007年2月27日病死。死亡原因：SAP、胰腺假性囊腫破裂、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭。

例3 女，42歲。因“飽食、脂餐后上腹疼痛3 d”入院。發(fā)病時(shí)疼痛向左背部放射，伴惡心、嘔吐，后出現(xiàn)胸悶、氣急。外院查血淀粉酶6063 U/L；CT示急性膽源性胰腺炎。對(duì)癥治療后行ERCP+ENBD，術(shù)后第2天胸悶、氣急加重，遂行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。2008年1月24日因發(fā)熱達(dá)40.6℃，全腹膨隆，腹肌緊張而入住我院。入院時(shí)解暗紅色血便一次，胸片示兩肺炎癥，PT、APTT延長(zhǎng)，WBC 18.91×109/L，中性粒細(xì)胞92.1%。給予呼吸機(jī)輔助呼吸，血濾，輸血，止血敏止血，凝血酶原復(fù)合物糾正凝血，施他寧抑制胰腺分泌，血漿、白蛋白擴(kuò)容，抑酸，糾正電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療后癥狀緩解。2月7日突然出現(xiàn)腹痛，移動(dòng)性濁音+，穿刺出鮮紅色不凝液體。對(duì)癥治療后病情逐漸平穩(wěn)，復(fù)查上腹部CT提示SAP、胰腺假性囊腫、肝膿腫。于3月8日行肝膿腫穿刺沖洗術(shù)，3月19日胰腺假性囊腫穿刺抽液術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)一過(guò)性低熱，給予抗感染治療后癥狀明顯緩解，3月25日病情好轉(zhuǎn)出院。最后診斷：重癥急性膽源性胰腺炎、ARDS、腹腔內(nèi)出血、胰腺多發(fā)假性囊腫。

例4 男，61歲。因“上腹疼痛，反復(fù)解鮮紅色血便38 h”入院。入院時(shí)患者神志模糊，雙肺呼吸音粗，心率110次/min，律齊，腹膨隆，Grey-Turner征陽(yáng)性，全腹壓痛，腹肌緊張，反跳痛可疑，無(wú)腸鳴音，四肢冷。后出現(xiàn)ARDS、腎功能衰竭。總膽紅素 12.5 μmol/L，直接膽紅素 5.9 μmol/L，乳酸脫氫酶1775 U/L，肌酐487μmol/L，淀粉酶 677 U/L；CT檢查示肺炎、肺不張、胰周膿腫感染、SAP 。給予禁食、胃腸減壓、抑酶、抑酸、抗感染、輸血、補(bǔ)充蛋白及呼吸機(jī)輔助呼吸、血濾、血透等治療，但仍出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)40.6℃，使用亞胺培南-西司他丁鈉不能控制感染?；颊吒姑浢黠@，移動(dòng)性濁音+，胸悶、氣急，腹穿穿刺出鮮紅色血性液體。外科會(huì)診后分兩次行胰周膿腫引流及剖腹探查、末端回腸造口術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胰腺壞死嚴(yán)重，胰周有包裹性積液，打開(kāi)膿腔即見(jiàn)褐色膿液，量約400 ml。第二次術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥、MODS及血小板持續(xù)性下降。雖經(jīng)積極搶救仍無(wú)明顯效果，術(shù)后兩周病死。病死原因：SAP、腸瘺、嚴(yán)重膿毒癥、MODS。

例5 女，56歲。因“上腹疼痛1 d伴胸悶、氣急12 h”入院。自發(fā)病起，上腹疼痛劇烈，向腰背部放射，伴惡心、頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無(wú)緩解，并伴胸悶、氣急。體檢：心率134次/min，血壓110/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，呼吸急促，頻率28次/min，雙肺聞及少許濕 音，腹膨隆，全腹壓痛，移動(dòng)性濁音+，腸鳴音消失。上腹部增強(qiáng)CT示SAP 、胰周滲出、腹水、雙側(cè)胸腔積液、膽囊結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.54×109/L，RBC 3.25×1012/L，血紅蛋白90 g/L，血小板169×109/L，血淀粉酶1300 U/L，PT 16.7s，APTT 169.5 s，TT>120 s。于B超引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔、胸腔穿刺置管術(shù)，引流出暗紅色不凝血性液體1350 ml，腹水淀粉酶1300 U/L，胸水淀粉酶3615 U/L。予以禁食、胃腸減壓、抑酶、抑酸、止血、補(bǔ)充血容量等治療后病情逐漸平穩(wěn)，從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到低脂半流。住院20 d后好轉(zhuǎn)出院。

討論SAP并發(fā)癥的發(fā)生率為30%～35%[2-4]。早期主要為多器官功能衰竭，后期為感染，腹腔內(nèi)出血發(fā)生率相對(duì)較低。SAP并發(fā)腹腔內(nèi)大出血可發(fā)生在病程的任何階段，以后期多見(jiàn)。感染引起出血，病情復(fù)雜而嚴(yán)重，救治難度較大，預(yù)后差，病死率高達(dá)39%～50%[5]。其原因可能是胰腺局部嚴(yán)重感染的壞死組織向胰周侵蝕，造成胃腸壁廣泛壞死、穿孔出血，因此應(yīng)積極預(yù)防性使用抗生素；另一常見(jiàn)原因?yàn)槭中g(shù)中清除胰腺及周圍壞死組織過(guò)程中及術(shù)后并發(fā)大出血。手術(shù)清除壞死組織時(shí)出血多見(jiàn)于脾動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈及其分支，出血量不大且較易控制；術(shù)后大出血?jiǎng)t見(jiàn)于脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及其分支，出血原因常與手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及術(shù)后合并感染關(guān)系密切。胰腺假性囊腫內(nèi)若存在持續(xù)性感染或脾動(dòng)脈長(zhǎng)期浸泡在具有腐蝕性的囊液中，就會(huì)形成假性動(dòng)脈瘤，破裂后引起囊腫內(nèi)出血。同樣，胰頭部的假性囊腫內(nèi)出血多由胰十二指腸動(dòng)脈或其分支受到感染或腐蝕等原因破裂所致。少見(jiàn)的原因有休克、DIC、胰周血管病變等。

本組5例患者中4例有腹部劇烈疼痛及背部放射痛，均伴惡心、嘔吐、淀粉酶升高及白細(xì)胞總數(shù)增加；2例伴有血便；3例伴ARDS，1例伴腎功能衰竭，1例發(fā)生MODS；1例伴膿毒血癥。治愈3例，病死2例。治愈的3例中，1例為假性囊腫破裂出血合并消化道出血，2例為胰周滲出導(dǎo)致的腐蝕性出血，明確診斷后不失時(shí)機(jī)地施行手術(shù)或止血、輸血，積極抗感染、補(bǔ)液支持等對(duì)癥治療后痊愈出院。病死2例因合并呼吸衰竭、腎功能衰竭，或多器官功能障礙綜合征。而胰腺手術(shù)后引起的小血管或胰床滲血等也可能是加重病情的重要原因之一。

綜合分析本組病例，診斷性腹腔穿刺對(duì)于SAP伴腹腔內(nèi)出血的診斷價(jià)值是毋庸置疑的。任何原因?qū)е碌拇蟪鲅杆倩謴?fù)血容量和盡快止血是挽救生命的重點(diǎn)。本組病死1例系胰腺假性囊腫破裂出血，此類出血的特點(diǎn)是出血量大、病死率高，應(yīng)積極使用內(nèi)鏡、彩色多普勒超聲、增強(qiáng)CT以及血管造影等輔助檢查，對(duì)出血的診斷有很大幫助。TAE、縫扎止血術(shù)、胰腺部分切除術(shù)、Wipple術(shù)、腹腔引流術(shù)等均是行之有效的手術(shù)方式。有關(guān)資料顯示,TAE止血近期成功率為67%～100%,但近半數(shù)患者可能發(fā)生再出血,總病死率為19%。對(duì)于SAP術(shù)后出血，直視下局部紗條堵塞和應(yīng)用凝血酶等止血藥有確切療效, 凝血功能不良者還需用凝血酶原復(fù)合物或針對(duì)性輸入患者所缺乏的因子,并果斷采取相應(yīng)的局部止血措施。另外預(yù)防性使用抗生素，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、盡早恢復(fù)胃腸功能有助于減少晚期感染和彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率。

總之，SAP并發(fā)腹腔內(nèi)出血死亡率高，應(yīng)積極預(yù)防，及早診斷，適時(shí)手術(shù)、注重全身支持治療和防治并發(fā)癥等，以降低病死率。

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2009-09-15)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.019

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:zhsli@81890.net；湛先保，Email:xianbaozhan@yahoo.com