手足口病伴腦損傷的臨床特征及救治

張申，華穎，梅伯如，何勇，徐文燕

無錫市人民醫(yī)院/無錫市兒童醫(yī)院，無錫 214000

手足口病是兒科常見疾病，是由一組腸道病毒引起的急性傳染病，主要以柯薩奇病毒A組16型(coxsackievirus A16，CoxA16)、腸道病毒71型(enterovirus 71，EV71)感染多見。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。絕大多數(shù)患兒癥狀輕微，預后良好；極少數(shù)患兒伴有腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，從而出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高；個別患兒可因神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)系統(tǒng)衰竭等危及生命。2008年8月1日～2009年7月31日我院門診臨床診斷為手足口病患兒共2 747例，收入手足口病病房125例，其中合并腦損傷患兒43例?，F(xiàn)將臨床資料分析及總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有患兒均符合手足口病的診斷標準[1]，手、足、口、臀部出現(xiàn)皮疹，伴或不伴發(fā)熱。伴腦損傷病例共43 例，均有神經(jīng)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)，且腦脊液異常。其中男25例，女18例，男、女比例為1.39∶1 。年齡最大為13歲，最小5個月，平均年齡2.89歲；<1歲5例，～2歲17例，～3歲7例，～4歲4例，～5歲4例，>5歲6例。

1.2 診斷標準

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南》(2008年版)[1]臨床診斷標準，劃分病例。①普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可不發(fā)熱。②重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)；實驗室檢查可有外周血白細胞增高，腦脊液異常，血糖增高；腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。本組43例手足口病伴腦損傷患兒均符合診療指南中重癥病例的臨床診斷標準，即發(fā)熱和手、足、口有典型皮疹，出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，其中2例危重患兒出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)系統(tǒng)障礙等情況。43例患兒腦脊液檢驗均異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)，參照Cheng等制訂的臨床分期標準[2]，41例重癥病例處于第2期，2例進入第3期，其中3A期和3B期各1例。

1.3 實驗室檢查

所有患兒入院后行血常規(guī)、心肌酶譜、心電圖等檢查, 并于入院當天經(jīng)腰椎穿刺取腦脊液，做常規(guī)及生化檢查。腦脊液細胞采用毛細吸管法直接計數(shù)，用直接分類法分類。腦脊液生化指標檢測采用強生干式生化儀。

2 結(jié)果

2.1 手足口病伴腦損傷的患病率和月份分布

本組病例分布顯示，全年都有發(fā)病，4～7月發(fā)病數(shù)最多，11、12月次之，1、2月發(fā)病數(shù)最少。手足口病合并腦損傷43例，患病率為1.57%，主要分布于5～10月，占90.7%(39/43)(表1)。

表1手足口病伴腦損傷的患病率和月份分布

Tab.1Theprevalencerateandmonthdistributionofhand,footandmouthdiseasecomplicatedwithbraininjury

Month Cases with HFMD (n)Cases with HFMD complicated with brain injury (n) Prevalence rate (%)Aug. 200816742.40Sep. 20089133.30 Oct. 200812632.38 Nov. 200827210.37Dec. 200822510.44Jan. 20098300.00 Feb. 20096400.00 Mar. 200918400.00 Apr. 200942720.47 May 2009289124.15 Jun. 200941561.45 Jul. 2009404112.72 Total2 747431.57

HFMD, hand, foot and mouth disease.

2.2 手足口病伴腦損傷的早期臨床表現(xiàn)和臨床分型

43例手足口病伴腦損傷患兒手、足、口、臀部均有典型皮疹并發(fā)熱：體溫>39 ℃占25.6%(11/43)，體溫38～39 ℃占74.4%(32/43)。早期神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要癥狀與體征：精神萎靡83.7%(36/43)，嘔吐51.2%(22/43)，嗜睡20.9%(9/43)，頭痛18.6%(8/43)，驚跳16.3%(7/43)，四肢抖動34.9%(15/43)，步態(tài)不穩(wěn)9.3%(4/43)，頭暈7.0%(3/43)，頸抵抗23.3%(10/43)；但未見抽搐情況，未見小嬰兒前囟隆起，神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽性率低，巴氏征陽性僅2例(4.7%)。91.2%病例神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀發(fā)生在病程的前4 d。根據(jù)患兒的臨床癥狀和體征將腦損傷病例分為3型(表2)。

表2手足口病伴腦損傷的臨床分型

Tab.2Theclinicalclassificationofhand,footandmouthdiseasecomplicatedwithbraininjury

TypeCase number (n)Ratio (%)Encephalitis1432.6Meningoencephalitis818.6Brain stem encephalitis2148.8Total43100

2.3 實驗室檢查結(jié)果

2.3.1腦脊液檢查結(jié)果腦脊液外觀清亮 40例，稍混3例。白細胞計數(shù)：(10～19)×106/L 3例(7.0%)，(20～299)×106/L 29例(67.4%)，(300～499)×106/L 8例(18.6%)，(500～999)×106/L 1例(2.3%)，(1 000～1 200)×106/L 2例(4.7%)。入院后首次腦脊液檢查細胞分類：中性粒細胞>50% 23例(53.5%)；入院1周后腦脊液復查，中性粒細胞>50% 2例(4.7%)。除1例危重病例外，蛋白定量、氯化物、葡萄糖均在正常范圍，其中蛋白定量(0.53±0.40)g/L，氯化物(118.67±4.31)mmol/L，葡萄糖(3.67±1.08)mmol/L。1例危重病例(3B期)腦脊液：白細胞計數(shù)240×106/L，中性粒細胞30%，蛋白定量1.1 g/L，氯化物 130 mmol/L，葡萄糖11.3 mmol/L。

2.3.2其他實驗室檢查結(jié)果血常規(guī)白細胞計數(shù)：正常21例，升高22例〔(11.5～24)×109/L〕。心肌酶譜檢查均存在肌酸激酶同工酶輕度增高(26～55 u/L，參考值0～25 u/L)。心電圖檢查：竇性心動過速11例，未見心律失常及ST-T改變。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

2.4.1治療一般治療為休息，適當限制活動，進易消化食物；危重病例視情況暫時禁食。藥物治療包括以下幾個方面。①快速降顱壓：甘露醇降顱壓，必要時加用呋塞米及白蛋白；②應用大劑量人血丙種球蛋白：總量2 g/kg，分2～5 d應用；③合理應用糖皮質(zhì)激素：對大劑量人血丙種球蛋白應用后仍有持續(xù)高熱不退、明顯煩躁不安、肢體抖動及其他交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)的患兒給予甲潑尼龍沖擊治療2～3 d，之后用維持量每天2 mg/kg，維持3～4 d；④抗感染治療：利巴韋林靜脈滴注及α干擾素肌內(nèi)注射聯(lián)合抗病毒治療，酌情選用抗生素治療并發(fā)的細菌感染；⑤選擇性應用血管活性劑米力農(nóng)：應用于心率明顯增快及血壓升高的患兒，根據(jù)患兒病情變化，應用3 d內(nèi)好轉(zhuǎn)后停用；⑥控制體溫：采用物理降溫為主，對高熱不退者加用布洛芬(口服)。

2.4.2轉(zhuǎn)歸經(jīng)過以上綜合治療，41例臨床分期為第2期的患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，未向第3期發(fā)展，目前均已痊愈出院，平均住院天數(shù)為 11.1 d。1例3A期的患兒經(jīng)常規(guī)治療，于病程第3天出現(xiàn)煩躁、精神萎靡、面色蒼灰，并有呼吸急促，肺部出現(xiàn)濕啰音；胸片示右下肺紋理增多，可見Kerley B線；及時氣管插管給予呼吸支持后，呼吸障礙明顯改善，第3天脫機；住院12 d痊愈出院。另1例3B期的患兒，由外院轉(zhuǎn)入時已處于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭狀態(tài)，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，進入恢復期。

3 討論

本組手足口病病例分布情況顯示，手足口病全年均有發(fā)生，但有2個高峰期，分別為4～7月和11、12月。手足口病合并腦損傷的患病率為1.57%；合并腦損傷的病例主要發(fā)生于5～10月(39/43)，1、2月手足口病病例發(fā)生最少，且無合并腦損傷。平均發(fā)病年齡2.89歲，2例危重病例的年齡分別為13個月和5個月；5月齡的患兒是本組病例中最小也是病情最重的患兒，可見年齡越小病情越危重。

本組患兒的臨床分型以腦干腦炎最多(48.8%)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手足口病合并腦損傷者神經(jīng)系統(tǒng)體征以頸抵抗為多，病理反射大多未引出，前囟未閉的小嬰兒幾乎無前囟隆起，考慮病變累及大腦皮質(zhì)相對輕微，與Lin等[3]、Chang等[4]的研究結(jié)果相符合。他們的病理檢查顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性改變以腦干和脊髓病變?yōu)橹?，本組患兒未發(fā)現(xiàn)抽搐，亦證明這一點。腦脊液常規(guī)檢查有明顯異常者居多，本組患兒入院當天即接受腦脊液檢查，結(jié)果均存在異常；大部分患兒白細胞計數(shù)呈輕、中度升高；細胞分類在病初以中性粒細胞占優(yōu)為多，恢復期亦見中性粒細胞占優(yōu)勢，與Wang等[5]報道相符，不必因腦脊液細胞分類情況而考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染。本組患兒按病毒性腦炎、腦膜腦炎、腦干腦炎治療后均恢復良好，腦脊液培養(yǎng)亦無化膿性腦膜炎的依據(jù)。

2008年衛(wèi)生部專家組總結(jié)了各地搶救、治療重癥手足口病患兒的成功經(jīng)驗，制定了針對性很強的診療指南，指導早期識別重癥手足口病，從而積極搶救、治療，提高了搶救成功率。在臨床搶救治療重癥手足口病患兒的過程中，我們也積累了一些經(jīng)驗：強有力的脫水降顱壓是前提，早期靜脈給予大劑量的丙種球蛋白是非常有效的手段，可阻止該病向嚴重轉(zhuǎn)化。本組患兒早期應用丙種球蛋白后無1例進入3B期。我們收治了1例外院轉(zhuǎn)入患兒，在外院治療3 d，由于對該病認識不足，未進行針對性治療，入我院后病情即進入3B期，這不能不說是一個遺憾。在丙種球蛋白的應用上，我們采用每天1 g/kg，共2 d，改善癥狀效果顯著，可能與大劑量丙種球蛋白能有效封閉異?？贵w，從而產(chǎn)生很好的抗病毒作用有關。關于激素的應用仍有待循證醫(yī)學的證據(jù)支持，但我們認為，如丙種球蛋白應用后臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)者，可不應用激素治療；一旦需要應用激素，目前的推薦方案中采用甲潑尼龍每天1～2 mg/kg的劑量可能不足，我們在實際工作中對危重患兒應用沖擊療法療效滿意，未見明顯不良反應，與陸國平等[6]的經(jīng)驗相仿。另外，對有肺水腫前兆者盡早給予呼吸支持也是提高搶救成功率的關鍵。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 手足口病診療指南(2008年版)[EB/OL].[2008-12-12].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200812/38494.htm.

[2] Cheng LY, Hsla SH, Wu CT, Huang YC, Lin KL, Fang TY, Lin TY. Outcome of enterovirus 71 infections with or without stage-based management: 1998 to 2002 [J]. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23(3): 327-331.

[3] Lin TY, Twu SJ, Ho MS, Chang LY, Lee CY. Enterovirus 71 outbreaks, Taiwan: occurrence and recognition [J]. Emerg Infect Dis, 2003, 9(3): 291-293.

[4] Chang LY, Lee CY, Kao CL, Fang TY, Lu CY, Lee FI, Huang LM. Hand, foot and mouth disease complicated with central nervous system involvement in Taiwan in 1980-1981 [J]. J Formos Med Assoc, 2007, 106(2): 173-176.

[5] Wang SM, Liu CC, Tsseng HW, Wang JR, Huang CC, Chen YJ, Yang YJ, Lin ST, Yeh TF. Clinical spectrum of enterovirus 71 infection in children in southern Taiwan, with an emphasis on neurological complications [J]. Clin Infect Dis, 1999, 29(7): 184-190.

[6] 陸國平，李興旺，呂勇，高玉興，曾建生，冉獻貴. 危重癥手足口病(EV71感染)診治體會[J]. 中國小兒急救醫(yī)學，2008，15(3): 217.