201例結(jié)核病患者分離株的藥敏結(jié)果分析

顧瑾，王凱，唐神結(jié)

同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，上海 200433

中國是結(jié)核病高負擔國家之一，位居全球22個結(jié)核病高負擔國家的第2位。近年來耐藥株特別是耐多藥結(jié)核〔multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB，指同時耐異煙肼(isoniazid，INH)和利福平(rifampicin，RFP)〕菌株的出現(xiàn)和傳播，使我國結(jié)核病疫情更趨嚴重。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)已將中國列為耐藥結(jié)核病“特別引起警示的國家和地區(qū)”之一。WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，我國MDR-TB感染病例數(shù)近14萬，成為MDR-TB感染病例數(shù)最多的國家[1]，結(jié)核病的耐藥形勢十分嚴峻。為研究近年來結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況，本文對201株結(jié)核分枝桿菌的藥敏試驗結(jié)果進行統(tǒng)計和分析。

1 材料和方法

1.1 對象

以2008年12月～2009年5月在上海市肺科醫(yī)院就診、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性并作出藥敏試驗的患者為研究對象。

1.2 痰液采集方法

采用WHO推薦的國際通用螺旋蓋痰瓶，收集患者當日即時痰、夜間痰或次日晨痰，對少數(shù)患者采用支氣管鏡獲取痰液并送檢。

1.3 藥敏試驗

結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)采用羅氏(Lownstein-Jenson，L-J)培養(yǎng)系統(tǒng)。藥敏試驗采用絕對濃度法，即采用無淀粉改良羅氏培養(yǎng)基，培養(yǎng)基包括未含藥物(對照)、含低濃度藥物、含高濃度藥物3種。將臨床分離的結(jié)核分枝桿菌新鮮培養(yǎng)物分別接種至對照和含藥培養(yǎng)基斜面上，4周后觀察培養(yǎng)基上菌落生長情況，從而得出結(jié)核分枝桿菌是否耐藥。藥敏試驗中含藥培養(yǎng)基藥物的低、高濃度分別如下：INH 1.0、10.0 μg/ml，鏈霉素(streptomycin，SM) 10.0、100.0 μg/ml，RFP和利福噴汀(rifapentine，RIB)均為 50、250 μg/ml，乙胺丁醇(ethambutol，EMB) 5.0、50 μg/ml，對氨基水楊酸(paraminosalicylic acid，PAS)1.0、10.0 μg/ml，卷曲霉素(capreomycin，CPM)和阿米卡星(amikacin，AK)均為 10、100 μg/ml，丙硫異煙胺(protionamide，Pt)25.0、100 μg/ml，力克肺疾(pasiniazide，Pa)10、100 μg/ml。

結(jié)果評定：含藥培養(yǎng)基斜面無菌落生長為敏感；菌落生長占斜面面積1/4為耐藥1+；菌落生長占斜面面積1/2為耐藥2+；菌落生長占斜面面積3/4為耐藥3+。低濃度含藥培養(yǎng)基菌落生長1+以上可提示耐藥(圖1)。

實驗按《結(jié)核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》進行[2]。

圖1藥敏試驗結(jié)果(從左到右提示敏感，耐藥1+，耐藥3+)

Fig.1Resultsofdrugsusceptibilitytestsuggestsensitive,resistance1+,resistance3+fromlefttoright

1.4 質(zhì)量控制

研究采用專用實驗室、器材和試劑，固定專業(yè)技術(shù)人員操作。采用H37Rv標準株對實驗體系實施全程質(zhì)量監(jiān)控。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，Chi-Square檢驗。將每種藥物藥敏結(jié)果分為敏感、耐藥1+、耐藥2+、耐藥3+，進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者共201例，其中男136例，女65例；初治患者65例(32.34%)，復治患者136例(67.66%)；MDR-TB患者58例(28.86%)。201例患者均做了SM、INH、RFP、EMB藥敏測試，178例做了RIB、PAS、Pt測試，181例做了AK測試，180例做了CPM、Pa測試。

2.2 耐藥情況

201例患者中，總體耐藥率由高到低依次為INH(52.24%)、SM(45.77%)、RFP(30.35%)、EMB(28.86%)、AK(28.18%)、RIB(26.40%)、Pa(25.56%)、PAS(23.60%)、Pt(23.03%)、CPM(20.56%)。復治患者較初治患者的耐藥率大幅上升。MDR-TB患者耐藥率更高，均>60%。耐藥率由高到低依次為INH、RFP(100%)，SM(93.10%)，RIB(83.72%)，AK(76.09%)，EMB(75.86%)，PAS、Pt(65.12%)，CPM、Pa(64.44%)。結(jié)果顯示，結(jié)核分枝桿菌對CPM、PAS、Pa、Pt的耐藥率在所有患者和MDR-TB患者中均最低(表1)。

2.3 耐藥率的藥物濃度差異

表2結(jié)果顯示，結(jié)核分枝桿菌在SM、INH、EMB、RIB、Pt不同藥物濃度下的耐藥率有顯著差異(P<0.05)。INH、EMB、Pt高濃度時，細菌耐藥率明顯下降(P<0.01)。

2.4 耐藥率的性別差異

表3結(jié)果顯示，低濃度藥物下，結(jié)核分枝桿菌的耐藥率女性比男性高。除INH外，結(jié)核分枝桿菌對其余藥物的耐藥率均有顯著的性別差異(P<0.05)。

表4結(jié)果顯示，高藥物濃度下，結(jié)核分枝桿菌的耐藥率女性仍普遍高于男性。除SM、RFP外，結(jié)核分枝桿菌對其余藥物的耐藥率均有顯著的性別差異(P<0.05)。

表1不同組別耐藥情況(耐藥例數(shù)/測試例數(shù))

Tab.1Resistancerateofdifferentgroups(resistancecases/testcases)

INHSMRFPEMBAKRIBPaPASPtCPMAll cases52.24%45.77%30.35%28.86%28.18%26.40%25.56%23.60%23.03%20.56% (105/201)(92/201)(61/201)(58/201)(51/181)(47/178)(46/180)(42/178)(41/178)(37/180)New cases26.15%23.08%3.08%20.00%6.56%5.17%10.34%15.52%6.90%5.17%(17/65)(15/65)(2/65)(13/65)(4/61)(3/58)(6/58)(9/58)(4/58)(3/58)Previously trea-ted cases64.71%56.62%43.38%33.09%39.17%36.67%32.79%27.50%30.83%27.87%(88/136)(77/136)(59/136)(45/136)(47/120)(44/120)(40/122)(33/120)(37/120)(34/122)MDR-TB cases100%93.10%100%75.86%76.09%83.72%64.44%65.12%65.12%64.44%(58/58)(54/58)(58/58)(44/58)(35/46)(36/43)(29/45)(28/43)(28/43)(29/45)

表2結(jié)核分枝桿菌在不同藥物濃度下的耐藥率差異(耐藥例數(shù)/測試例數(shù))

Tab.2Differencesinresistanceratesatdifferentdrugconcentrations(resistancecases/testcases)

SMINHRFPEMBRIBPASAKPtCPMPaDrug resistant to low concentration Drug resistant to high concentration45.77%52.24%30.35%28.86%26.40%23.60%28.18%23.03%20.56%25.56%(92/201)(105/20)1(61/201)(58/201)(47/178)(42/178)(51/181)(41/178)(37/180)(46/180)34.33%26.37%22.89%16.92%16.85%21.35%23.20%11.80%15.56%25.00%(69/201)(53/201)(46/201)(34/201)(30/178)(38/178)(42/181)(21/178)(28/180)(45/180)P<0.05<0.01>0.05<0.01<0.05>0.05>0.05<0.01>0.05>0.05

表3低藥物濃度時結(jié)核分枝桿菌耐藥率的性別差異(耐藥例數(shù)/測試例數(shù))

Tab.3Genderdifferencesatlowdrugconcentration(resistancecases/testcases)

SMINHRFPEMBRIBPASAKPtCPMPaMale41.91%44.12%25.00%23.53%21.49%17.36%21.95%16.53%13.93%18.03%(57/136)(60/136)(34/136)(32/136)(26/121)(21/121)(27/123)(20/121)(17/122)(22/122)Female53.85%46.15%41.54%40.00%36.84%36.84%41.38%36.84%34.48%41.38%(35/65)(30/65)(27/65)(26/65)(21/57)(21/57)(24/58)(21/57)(20/58)(24/58)P<0.05>0.05<0.01<0.01<0.05<0.05<0.01<0.05<0.05<0.01

表4高藥物濃度時結(jié)核分枝桿菌耐藥率的性別差異(耐藥例數(shù)/測試例數(shù))

Tab.4Genderdifferencesathighdrugconcentration(resistancecases/testcases)

SMINHRFPEMBRIBPASAKPtCPMPaMale29.41%20.59%17.65%12.50%12.40%14.05%17.07%5.79%9.02%12.30%(40/136)(28/136)(24/136)(17/136)(15/121)(17/121)(21/123) (7/121)(11/122)(15/122)Female44.62%38.46%33.85%26.15%26.32%36.84%36.21%24.56%29.31%34.48%(29/65)(25/65)(22/65)(17/65)(15/57)(21/57)(21/58)(14/57)(17/58)(20/58)P>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.01<0.05<0.01<0.01<0.01

MDR-TB患者共58例，其中男性31例(53.45%)，女性27例(46.55%)。從表5可見耐多藥患者的性別比較，P<0.05，說明女性耐多藥率高。

表5耐多藥患者的性別差異

Tab.5GenderdifferencesinMDR-TBpatients

Observed numberExpected numberPMale3139Female27190.020

3 討論

隨著結(jié)核分枝桿菌耐藥問題的日益嚴重，結(jié)核病的防控工作面臨嚴峻的考驗。2000年，中國第4次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示，結(jié)核分枝桿菌總耐藥率：INH為17.6%， SM為17.3%，RFP為16.6%，PAS為2.8%，EMB為1.5%[3]。本研究中的結(jié)核分枝桿菌耐藥僅反映本院的情況，且復治患者占67.66%，肯定較國內(nèi)的整體耐藥率高；但初治患者結(jié)核分枝桿菌的耐藥率除RFP外，其余藥物均較第4次全國流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯著升高，亦從一個側(cè)面反映近年來結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況十分嚴重。初治患者結(jié)核分枝桿菌的耐藥率為3.08%～26.15%；復治患者為27.50%～64.71%；耐多藥患者更高，為64.44%～100%。耐藥的發(fā)生大多是獲得性的，與用藥劑量不足、不規(guī)范治療、中斷治療、服藥方法不當?shù)戎T多因素有關(guān)，與治療策略不當亦有關(guān)[4]。為減少耐藥的發(fā)生，在實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(directly observed therapy， short-course，DOTS)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合當?shù)啬退幥闆r和患者自身病史，有條件時盡量做藥物敏感試驗，給予復治和耐多藥患者個體化治療方案，阻止結(jié)核分枝桿菌耐藥性的進一步發(fā)展。

總體樣本中，結(jié)核分枝桿菌對不同抗結(jié)核藥物的耐藥率是不同的。在SM、INH、EMB、RIB、Pt較高藥物濃度下，菌株耐藥率明顯下降，對INH、EMB、Pt更明顯(P<0.01)。雖然實驗室的藥物濃度與臨床實際用藥濃度還沒有確切的定量關(guān)系，但這一結(jié)果提示在不產(chǎn)生明顯藥物不良反應(yīng)的前提下，必須足量用藥，必要時可試用高劑量藥物進行治療(如INH)。我國抗結(jié)核藥物臨床上的使用劑量較為恒定，許多臨床醫(yī)師并未根據(jù)患者體重來計算藥物劑量。INH：每日4～6 mg/kg體重，最高劑量每日300 mg；RIB：600 mg，每周2次；這兩種藥物臨床使用基本足量。 EMB： 每日25 mg/kg體重，最高劑量每日1 600～2 000 mg；SM：每日15～20 mg/kg體重，最高劑量每日1 000 mg；Pt：每日15～20 mg/kg體重，最高劑量每日750～1 000 mg；這幾種藥物臨床使用劑量往往偏小[5]。這一點應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視，因為一旦發(fā)展為MDR-TB，結(jié)核分枝桿菌的耐藥性將大幅升高。

國內(nèi)、外對男、女性耐藥性差異的研究結(jié)論各不相同，有的無差異[6]，有的男性高于女性，也有研究[7,8]表明女性患者結(jié)核分枝桿菌耐藥性高于男性。本研究中，女性患者顯示更高的耐藥傾向?？傮w樣本中，所有藥物低濃度時女性耐藥率均比男性高，除INH外，其余均P<0.05；此外，高藥物濃度時女性耐藥率亦普遍高于男性，除SM、RFP外，其余均P<0.05；女性的MDR-TB患者比例也較男性高。國外有學者推測，可能是男性耐多藥患者常年居家服藥，家庭中的女性往往負責照顧患者，從而感染耐藥結(jié)核分枝桿菌所致[7]。但在筆者的臨床工作中并未觀測到此種現(xiàn)象，家庭中僅有女性患MDR-TB的病例不在少數(shù)，且女性患者較男性患者的經(jīng)濟能力和依從性差，間歇用藥患者較多[8]。女性支氣管結(jié)核病患者更易發(fā)生MDR-TB[9]。這些因素可能是造成國內(nèi)女性耐藥患者較多的原因之一。因此，對女性患者要警惕耐藥的可能性，在用藥及監(jiān)督上要加大力度，可能情況下還要給予一定的經(jīng)濟支持。

本文是根據(jù)患者當時的藥敏結(jié)果所做的分析，雖然均做了INH、RFP、EMB、SM這4種一線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗，但因為經(jīng)濟等原因，部分患者選擇僅做一線或者較少的二線藥物，導致數(shù)據(jù)不全。研究反映的是近年來我院就診患者的情況，此類患者特別是復治和耐多藥患者往往在當?shù)鼗蚧鶎俞t(yī)院療效不佳，轉(zhuǎn)來我院，病情較重，且多來自江蘇、浙江一帶，缺乏代表性，會導致偏倚產(chǎn)生。

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