舍曲林對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁障礙患者的療效觀察

吉小利

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

慢性心力衰竭患者合并抑郁障礙后交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺激素釋放過多，平均心率及心率變異性增高，導(dǎo)致心臟重塑、心律失常及心臟性猝死的發(fā)生。本研究觀察了舍曲林治療慢性心力衰竭合并抑郁障礙患者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取2007－06～2010－06在我院心血管內(nèi)科住院及門診治療的慢性心力衰竭患者560例，應(yīng)用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行抑郁障礙狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定篩選，符合標(biāo)準(zhǔn)者68例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)舍曲林過敏者。（2）服用單胺氧化酶抑制劑及匹莫齊特的患者。

1.2 方法 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的68例患者均根據(jù)2007版中國慢性心力衰竭指南給予慢性心力衰竭二級(jí)預(yù)防，并輔以心理治療。采用隨機(jī)分組方法分為治療組34例和對(duì)照組34例。治療組：男22例，女12例；冠心病14例，風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病7例，其他6例；對(duì)照組：男21例，女13例；冠心病15例，風(fēng)濕性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病6例，其他7例。2組性別、年齡、原發(fā)性疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療組加服鹽酸舍曲林片（左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司）25mg起服，1次／d，早餐后服藥，第3～5天后加至50mg／d，療程12周。連續(xù)隨訪，隨訪1次／周，12周后再進(jìn)行量表測(cè)評(píng)及24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。治療前后檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝腎功能等。

1.3 觀察指標(biāo) （1）用藥前后抑郁障礙的變化。（2）心臟自主神經(jīng)功能的評(píng)定，分別于患者選定后24h內(nèi)和隨訪結(jié)束時(shí)進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。分析平均心率和心率變異性的各項(xiàng)指標(biāo)：時(shí)域分析指標(biāo)：正常R－R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差，相鄰R－R間期差的均方，相差＞50ms的相鄰R－R間期占R－R間期總數(shù)的百分比，每5min正常R－R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差；頻域分析指標(biāo)：總的閾值、極低頻功率、低頻功率、高頻功率。（3）心臟不良事件。（4）藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用EpiCalc2 000統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后心率變異性分析各指標(biāo)和2組間均數(shù)的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成隨訪，無失訪病例。用藥后抑郁障礙的變化：治療組患者治療有效29例（85.3%），對(duì)照組治療有效13例（38.2%）；治療組 HMRD減分（14.28±4.02）明顯高于對(duì)照組（6.48±5.64），P＜0.01。2組治療前平均心率及心率變異性的各項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與治療前比較治療組治療后時(shí)域分析指標(biāo)和頻域分析指標(biāo)明顯升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。治療組2例心力衰竭癥狀加重，入院治療，未停服藥；對(duì)照組6例心力衰竭癥狀加重住院，無心臟不良事件發(fā)生。藥物不良反應(yīng)為惡心、食欲減退、腹瀉、口干等，均為一過性，繼續(xù)服藥癥狀消失?；颊咧委熐昂笱⒛虺Ｒ?guī)，肝腎功能等檢測(cè)比較未出現(xiàn)異常改變。

表1 2組患者平均心率和心率變異性的變化情況

3 討論

慢性心力衰竭患者往往產(chǎn)生一系列復(fù)雜的心理活動(dòng)或精神障礙方面表現(xiàn)，尤以抑郁障礙最為常見，其患病率可達(dá)13.0%～77.5%［1］。孫海燕等［2］報(bào)告慢性心力衰竭患者抑郁的發(fā)生率為43.8%。抑郁障礙為導(dǎo)致心臟病不良預(yù)后的危險(xiǎn)因子，而正常R－R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差是反應(yīng)心臟病病死率的潛在信號(hào)，抑郁障礙患者心率變異性的正常R－R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差比非抑郁癥者顯著低下。心率變異性反映了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)在心率調(diào)節(jié)方面的相互作用和平衡關(guān)系，反映了心臟自主神經(jīng)功能的改變，如果不及時(shí)處理，不但影響患者的治療及康復(fù)而且還可直接影響患者的生活質(zhì)量，因此，近年來對(duì)慢性心力衰竭治療中改變生活、思維方式等措施備受人們關(guān)注。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)編輯的慢性心力衰竭診斷治療指南中明確指出：壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。

鹽酸舍曲林是一種選擇性的5－羥色胺再攝取抑制劑。其作用機(jī)制與其對(duì)中樞神經(jīng)元5－羥色胺再攝取的抑制有關(guān)。在臨床劑量下，舍曲林阻斷人血小板對(duì)5－羥色胺的攝取。研究提示舍曲林是一種強(qiáng)效和選擇性的神經(jīng)元5－羥色胺再攝取抑制劑，是臨床抗抑郁藥物治療的首選。抑郁障礙患者神經(jīng)元突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)（如5－羥色胺）的慢性消耗阻滯了中樞交感神經(jīng)抑制性信號(hào)輸入，交感神經(jīng)興奮性提高；抑郁障礙患者的心率變異性增高，增加了心律失常的發(fā)生和慢性心力衰竭患者的病死率。舍曲林對(duì)心衰時(shí)左室電機(jī)械重構(gòu)沒有不利影響，有助于減小左心室舒張末期容積［3］，本研究觀察到慢性心力衰竭抑郁障礙患者經(jīng)舍曲林治療后平均心率和心率變異性的各項(xiàng)指標(biāo)及頻域指標(biāo)總的閾值、極低頻功率、低頻功率、高頻功率明顯高于對(duì)照組，結(jié)果顯示經(jīng)舍曲林抗抑郁治療后抑郁狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，降低了患者的住院率。

綜上所述，慢性心力衰竭合并抑郁障礙患者加用舍曲林治療，可獲得良好收益，從而改善患者的臨床預(yù)后。

［1］Artinian N.The psychosocial aspects of heart failure：depression and anxiety can exacerbate the already devastating efects of the disease［J］.Am J Nurs，2003，3：32－43.

［2］孫海燕，楊秀麗，譚軍，等 .慢性心力衰竭患者自評(píng)抑郁量表評(píng)測(cè)的臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（2）：6－8.

［3］鄧燕，劉思泰，王華，等 .舍曲林對(duì)兔心力衰竭時(shí)左室電機(jī)械重構(gòu)的影響［J］.中華心血管病雜志，2006，34：800－802.