CT血管成像在診斷缺血性腦血管病的應(yīng)用

鄭文權(quán) 王淑梅 趙紅艷 侯國(guó)勇 劉海濤 劉 杰 韓玉潔

河南平頂山市中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)三區(qū) 平頂山 467000

目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人，每年死于腦血管病約150萬(wàn)人。全國(guó)每年因本病支出接近200億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CT血管成像（CTA）是配合靜脈持續(xù)注入造影劑，通過(guò)CT來(lái)顯示血管病變的一種檢查手段，具有速度快，無(wú)損傷，準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)。近年來(lái)，作為無(wú)創(chuàng)的血管檢查方法，在臨床上的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到體現(xiàn)。因此我對(duì)住院缺血性腦血管病進(jìn)行CTA檢查，以了解缺血性腦血管病的發(fā)病原因及提供治療預(yù)防的理論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 抽選從2008—2009年因患缺血性腦血管病在我科住院的患者共80例其中男62例，女18例，年齡28～78歲，平均58歲。腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中腦梗死56例，TIA 12例，椎基底動(dòng)脈供血不足12例。所有病人均在入院后行CT、MRI及血脂檢查。

1.2 器材和方法 采用GE－64排C T掃描儀。CTA掃描范圍自主動(dòng)脈弓下緣至顱頂。監(jiān)測(cè)掃描層面位于主動(dòng)脈弓下，監(jiān)測(cè)區(qū)（ROI）置于降主動(dòng)脈。對(duì)比劑使用Ultravist（370 mgI／mL）100mL＋30～40mL無(wú)菌生理鹽水，采用單筒高壓注射器經(jīng)右肘前或手背靜脈留置針注射，單時(shí)相注射，注射流率3.5mL／s。重建頸腦動(dòng)脈的多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面圖像重建（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）圖像。

2 結(jié)果

2.1 CT及MRI結(jié)果 56例腦梗死患者中，發(fā)現(xiàn)單一梗死病灶的32例，多發(fā)病灶的24例，12例TIA患者發(fā)現(xiàn)有非責(zé)任梗死病灶5例，12例椎基底動(dòng)脈供血不足患者發(fā)現(xiàn)有非責(zé)任梗死灶4例。

2.2 CTA結(jié)果 80例患者中發(fā)現(xiàn)77例患者有血管異常，其中，68例病人存在著不同程度的血管狹窄，狹窄的發(fā)生率為85%。頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄的34例，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有5例，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄29例。椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄的10例。大腦中動(dòng)脈狹窄11例，大腦前動(dòng)脈狹窄的有9例。血管狹窄程度＞75%（重度）11例，50%～70%（中度）22例，＜50%（輕度）25例，3例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，8例大腦中動(dòng)脈閉塞，2例基底動(dòng)脈閉塞。

2.3 CT、MRI與CTA的關(guān)系 2例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和5例大腦中動(dòng)脈閉塞的患者CT和MRI上表現(xiàn)相應(yīng)半球的腦梗死，但有1例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和3例大腦中動(dòng)脈閉塞的患者相應(yīng)供血區(qū)未發(fā)現(xiàn)梗死灶或只有腔隙性梗死灶。2例基底動(dòng)脈閉塞的患者據(jù)出現(xiàn)腦干梗死。血管多發(fā)狹窄的患者，MRI、CT表現(xiàn)多發(fā)的梗死灶。

2.4 臨床癥狀與CTA的關(guān)系 56例腦梗死患者中，發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)外血管狹窄的患者為50例，占89.2%。其中有2例的頸內(nèi)動(dòng)脈和5例大腦中動(dòng)脈閉塞。12例患者中有9例存在著不同程度的狹窄，占75%。12例TIA患者發(fā)現(xiàn)存在有狹窄的血管患者10例，占83%。

2.5 血脂與CTA的關(guān)系 將不同程度狹窄的血脂進(jìn)行比較見(jiàn)表1。從表中可以看出，不同程度狹窄程度患者的血脂之間沒(méi)有顯著性差異。

表1 不同狹窄程度患者的血脂比較

3 討論

缺血性腦血管病占腦血管疾病的80%，具有發(fā)病率高，致殘率高和病死率高的特點(diǎn)，在存活的患者中，約有四分之三不同程度的喪失勞動(dòng)能力。給國(guó)家患者及家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致腦缺血的血管病變是治療和預(yù)防的關(guān)鍵。雖然DSA對(duì)腦血管病變的診斷來(lái)說(shuō)是金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高，是有創(chuàng)傷的檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低但有以下不足之處：（1）對(duì)顱內(nèi)段血管的病變，由于受到顱骨的影響，常常不能準(zhǔn)確反應(yīng)其真實(shí)病變。（2）對(duì)操作人員要求較高［2］。CTA進(jìn)行腦血管檢查有如下優(yōu)越性：（1）安全性好。CTA是無(wú)創(chuàng)傷性檢查，對(duì)于病情危重的患者，是早期獲得診斷的有效手段。（2）檢查時(shí)間短，適于不能配合的躁動(dòng)患者。（3）病變定位準(zhǔn)確。（4）圖像清晰、偽影少、假陽(yáng)性率低。（5）檢查費(fèi)用低于DSA，并且通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)兩種檢查有高度的一致性，其敏感度和特異度分別＞83%及90%。

頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或其斑塊脫落是引起缺血性腦卒中的主要因素［3］。本研究發(fā)現(xiàn)有85%的患者存在程度不同狹窄，主要異常表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄甚至閉塞、動(dòng)脈壁斑塊形成、動(dòng)脈管壁發(fā)育異常。本研究發(fā)現(xiàn)狹窄以輕中度為主，從CTA上能清楚地顯示血管斑塊的性質(zhì)，斑塊的性質(zhì)與腦血管病的發(fā)病有密切關(guān)系，其中軟斑容易脫落形成腦栓塞，而硬斑或鈣化斑的穩(wěn)定性較好，不易脫落。對(duì)重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者及時(shí)行血管成形術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)能有效降低缺血性腦卒中的發(fā)生。因此，頸部CTA可以幫助評(píng)估近期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，為治療提供依據(jù)。

12例椎基底動(dòng)脈供血不足患者中有9例存在著不同程度的狹窄。有6例患者為一側(cè)優(yōu)勢(shì)。頸椎退變，鉤椎關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生可直接壓迫椎動(dòng)脈，造成椎動(dòng)脈的側(cè)曲，狹窄，也可刺激椎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)引起血管痙攣導(dǎo)致供血不足。通過(guò)CTA的檢查，不僅椎動(dòng)脈在橫突孔的位置，管徑大小清晰可見(jiàn)，也能觀察到橫突孔前后徑，橫間徑和鉤突的增生程度及其與椎動(dòng)脈的距離，因此對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的確立有重要的輔助診斷價(jià)值。

不同程度的血管狹窄患者的甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白無(wú)顯著差異，說(shuō)明血脂的高低不是造成血管狹窄的主要原因。基礎(chǔ)研究表明LDL是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因之一，膽固醇、LDL在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的積聚是AS的特征，LDL可以引起導(dǎo)致AS的細(xì)胞功能紊亂和增生反應(yīng)。而臨床觀察發(fā)現(xiàn)血脂水平升高是否為卒中的危險(xiǎn)因素仍不十分肯定，在日本和中國(guó)的一些研究中，血脂水平并非是卒中的危險(xiǎn)因素，甚至呈現(xiàn)一定的負(fù)相關(guān)關(guān)系［4］。

本研究還發(fā)現(xiàn)有1例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和3例大腦中動(dòng)脈閉塞的患者相應(yīng)供血區(qū)未發(fā)現(xiàn)梗死灶或只有腔隙性梗死灶。這與其狹窄后閉塞的時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系密切，對(duì)于一個(gè)急性閉塞的患者來(lái)說(shuō)往往造成相應(yīng)供血區(qū)的大面積腦梗死，但如果是狹窄時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)展較慢的病人，往往可通過(guò)前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和顱外血管形成側(cè)支循環(huán)，所以即使此處的血管完全閉塞也不會(huì)形成大面積梗死以及造成嚴(yán)重的臨床癥狀。

總之，CTA在神經(jīng)內(nèi)科診斷腦血管病的病因及指導(dǎo)治療上具有較高的陽(yáng)性率和確診率。作為一種無(wú)創(chuàng)、安全、可靠、簡(jiǎn)捷的血管檢查手段，CTA具有重要的臨床價(jià)值。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－80.

［2］鄭文權(quán)，王淑梅，張燕柳，等 .缺血性腦血管疾病的頸動(dòng)脈超聲檢查與腦血管造影的比較［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（4）：117－118.

［3］Mura Y，Tatay R，keda Y，et al.Three－dimem－siand.Computerized tornogrophic in patrents with hyperacute intraeerebrd hemorrhage［J］.J Neurosurg，1999，91：424－431.

［4］Tanaka H，Sueyoshi K，Nishino M，et al.Silent brain infarction and coronary artery disease in Japanese patients［J］.Arch Neurol，1993，50：706－709.