腹腔鏡技術(shù)與開腹手術(shù)闌尾切除的護理比較*

王煥云,曹 燕

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科, 山東 泰安 271000)

闌尾炎是外科臨床的常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的治療方法是開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy,OA)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及其獨有的微創(chuàng)性和直觀性，腹腔鏡闌尾切除術(shù)( laparoscopic appendectomy, LA)逐漸成為首選手術(shù)方式[1]，其護理重點也有所轉(zhuǎn)變。現(xiàn)將我院2007年1月至2009年11月采用開腹與腔鏡手術(shù)治療闌尾炎的臨床資料及護理工作中的異同進行回顧性分析比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 兩組病例均根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查、B超等診斷為急、慢性闌尾炎。LA組55例中男38例，女17例，年齡9～75歲，平均39歲。病程4～72 h，24 h以內(nèi)30例，24～48 h 11例，48～72 h 14例。急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎29例，急性壞疽穿孔性闌尾炎11例，慢性闌尾炎6例。白細胞<15×109/L 32例，>15×109/L 23例。手術(shù)時間15～65 min，平均41 min。OA組72例中男48例，女24例，12～72歲，平均40歲，病程5～72 h，24 h以內(nèi)36例，24～48 h 18例，48～72 h 18例。單純性闌尾炎11例，化膿性闌尾炎40例，急性壞疽穿孔性闌尾炎13例，慢性闌尾炎8例。50例中白細胞<15×109/L 28例， >15×109/L 22例。手術(shù)時間15～75 min，平均42 min。兩組患者均經(jīng)手術(shù)和病理證實。兩組患者的在性別、年齡、病程、闌尾炎類型、白細胞計數(shù)等方面的比較均無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組一般資料比較

1.2方法 從病人術(shù)畢回病房到病人出院，通過護理治療過程中的觀察與病人的溝通，查閱輔助檢查報告單，根據(jù)病人的癥狀、體征、住院天數(shù)將資料匯總進行分析比較。

1.3觀察指標 術(shù)后疼痛程度、胃腸功能的恢復(fù)時間(h)、切口感染率和粘連性腸梗阻發(fā)生率、住院天數(shù)(d)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)組的平均出血量、肛門排氣時間和術(shù)后住院時間、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率、切口感染率及粘連性腸梗阻發(fā)生率均明顯低于開腹手術(shù)組(P<0.05)；手術(shù)時間比較差異無顯著性(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：*與開腹手術(shù)組比較：P<0.05

3 護 理

3.1術(shù)前護理的異同 心理因素與疾病的轉(zhuǎn)歸是緊密聯(lián)系的，盡管腹腔鏡闌尾切除以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口感染率低、住院時間短等優(yōu)點受到廣泛推崇。但是腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)新穎，且有術(shù)后腹腔感染幾率增多等弊端，患者往往心理負擔重[2，3]，可能與下列因素有關(guān)：①對手術(shù)相關(guān)知識不了解，對手術(shù)效果的懷疑；②擔心術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)意外以及對中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的恐懼等；③擔心治療費用昂貴等。所以兩者都應(yīng)積極主動給患者講解闌尾炎以及腹腔鏡手術(shù)的基本知識，根據(jù)不同原因給予針對性的疏導和治療，增強患者的信心。兩者的區(qū)別在于，因為引進腹腔鏡闌尾切除術(shù)時間不長，部分患者擔心其治療效果，護士需要配合醫(yī)師一起，解除患者的思想顧慮。如果患者對該術(shù)式思想顧慮較重而不愿接受時，則應(yīng)及時向手術(shù)醫(yī)師匯報，必要時寧可考慮改行常規(guī)開腹手術(shù)，也要讓患者心情放松地進入手術(shù)室，這樣有助于減少術(shù)后糾紛的發(fā)生[4]。兩者術(shù)前均要求禁食禁水，以防止發(fā)生術(shù)中嗝逆和嘔吐。其區(qū)別在于，開腹手術(shù)多采用連硬外麻，而腹腔鏡手術(shù)要采用氣管插管全麻，故在禁食上的要求更為嚴格。一旦全麻后術(shù)中胃內(nèi)容物發(fā)生反流，患者因為缺乏吞咽反射及咳嗽反射，將導致反流性窒息和化學性肺炎的發(fā)生，所以禁食時間應(yīng)該4～6小時以上，并詢問后確認無誤方可手術(shù)[5]。術(shù)前檢查時，兩者均要求查心電圖和血常規(guī)及出凝血時間，以排除全身性疾病，對胸片檢查開腹手術(shù)沒有特殊強制要求。但LA采用全麻，所以術(shù)前還需拍胸片，排除肺部感染。有肺部感染的患者，插管時容易導致感染的擴散加重，所以不宜采用LA手術(shù)。

3.2術(shù)后護理的異同

3.2.1一般護理 ①按不同麻醉術(shù)后護理常規(guī)進行護理；②指導協(xié)助患者排尿，確實排尿困難者及時給予導尿；③除高危患者，術(shù)后6 h應(yīng)指導患者活動。目前主張此種手術(shù)病人早期活動，越早越好；④胃腸功能恢復(fù)后指導患者進食[6]。

3.2.2術(shù)后生命體征監(jiān)測 腹腔鏡術(shù)后按全麻術(shù)后護理常規(guī)護理。①密切監(jiān)測生命體征變化。開腹患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，回房時一般均神志清醒，而LA患者回房時因全麻可能尚未完全清醒，術(shù)后要給予心電監(jiān)護、吸氧，注意患者的血壓、脈搏、心率、血氧飽和度和神智情況。喉內(nèi)濃痰較多的患者，要及時負壓吸痰。

3.2.3傷口的護理 麻醉作用消失后，傷口疼痛是無法避免的。相對而言腹腔鏡術(shù)式傷口疼痛更加輕微，在整體護理中運用放松療法，幫助患者用更積極、健康的方法對待疼痛，可使藥物減少2/3[4]。多與患者溝通，讓患者了解手術(shù)過程、術(shù)后疼痛發(fā)生的時間，教給患者對疼痛的評估方法。應(yīng)用輔助治療方法處理疼痛是護理核心所在，可教給患者一些簡單技巧，從而減輕疼痛。交班時要注意觀察手術(shù)傷口有無活動性滲血、出血，及時報告和處理。腹腔引流管及袋應(yīng)保持無菌，固定于床邊，要有足夠的長度，以防翻身活動時脫出，經(jīng)常檢查是否通暢，有無堵塞、扭曲、受壓等，并經(jīng)常擠壓引流管使其確保通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量及引流的速度等，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，如無異常一般術(shù)后2～3天拔除引流管。

3.2.4預(yù)防術(shù)后雙肩痛 雙肩痛是腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為35%～63%，主要是由于殘留于腹腔內(nèi)的CO2刺激雙側(cè)膈神經(jīng)反射引起。緩解方法為手術(shù)后吸氧6～8小時，提高氧分壓，從而加速腹腔內(nèi)殘留CO2的排出，減輕癥狀[7]。

3.2.5飲食指導 腹腔鏡術(shù)后24小時，只要沒有明顯的腹脹、腹痛，一般均可開始進食流質(zhì)。相對而言，開腹患者術(shù)后進食時間稍晚，因為腹部傷口較大，胃腸功能的恢復(fù)時間相對較慢，須待術(shù)后24～48小時患者排氣后方可開始進食流質(zhì)。

3.2.6并發(fā)癥的護理 ①切口感染：重視病區(qū)的空氣消毒和自然通風，嚴格遵守無菌原則，避免外源性感染。改善局部和全身狀況，增強機體的防御能力；②腹腔膿腫：在排除術(shù)后吸收熱后，如發(fā)現(xiàn)患者體溫仍持續(xù)升高、腹痛、排便次數(shù)增加伴里急后重感，提示有盆腔膿腫可能，應(yīng)報告醫(yī)生，一旦證實應(yīng)及時引流。③腸梗阻：術(shù)后早期清醒病人指導其進行腹式呼吸，增加腸管間的移動幅度，能有效預(yù)防腸黏連。血壓穩(wěn)定后及時半坐臥位、盡早下床活動最關(guān)鍵。另外開塞露剌激肛門或溫鹽水灌腸均可加強腸蠕動，促進肛門排氣，減輕腹脹。本組資料顯示腹腔鏡組與開腹組在并發(fā)癥的發(fā)生上有顯著的差別，因此，護理工作也存在異同。

4 小 結(jié)

腹腔鏡手術(shù)較之傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用有獨特的優(yōu)勢，隨著術(shù)者操作水平的提高及經(jīng)驗的積累，以及新醫(yī)療器械的不斷出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的范圍不斷拓展[2]。在臨床護理工作中，二者既有相同點，又各有側(cè)重點。LA采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)開展時間不長，因為腔鏡手術(shù)有中轉(zhuǎn)開腹的可能，所以要注意作好術(shù)前和術(shù)后患者的心理護理和思想工作。同時LA采用的是全麻，所以術(shù)后24～48小時內(nèi)的生命體征觀察和基礎(chǔ)護理非常重要。

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