舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛對重度子癇前期病人的影響*

馬風芹

(泰安市婦幼保健院 山東 泰安 271000)

重度子癇前期疾病嚴重威脅母嬰的健康，是導致產婦死亡的主要原因之一，常常需行剖宮產終止妊娠。剖宮產時,因手術、麻醉的應激反應以及術后傷口疼痛、子宮收縮疼痛的刺激,常使患者病情不易控制,嚴重者甚至誘發(fā)產后子癇、心衰、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。我們將舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)用于重度子癇前期患者剖宮產術后鎮(zhèn)痛，并與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法肌肉注射鹽酸哌替啶進行比較，觀察其鎮(zhèn)痛效果、對病人生命體征(血壓、心率、血氧飽和度)和應激激素的影響及產后嚴重并發(fā)癥和產后出血的發(fā)生情況。以評價舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PECA)對重度子癇前期患者剖宮產術后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選自2008年12月至2009年12月產科收治以剖宮產術終止妊娠重度子癇前期病人64人，無凝血功能障礙, 無原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性腎炎等疾病,無硬膜外麻醉禁忌證。ASA (美國麻醉協(xié)會)分級Ⅱ—Ⅲ，手術在腰—硬聯(lián)合麻醉下完成，資料完整者。

1.2病例分組 入選病人隨機分為兩組，每組32人，將其分為觀察組和對照組。

1.3麻醉方法 兩組患者均未用術前藥, 入室后開放上肢靜脈通路, 左側臥位，于L2～3間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺針穿刺，見腦脊液后注入布比卡因7—7.5 mg，然后置硬膜外導管。術中常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP ) 、心率(HR) 、心電圖( ECG) 和血氧飽和度( SpO2) 。

1.4鎮(zhèn)痛方法 術畢觀察組從硬外管注入2%利多卡因3—5ml，根據(jù)麻醉平面的高低以確認硬膜外導管植入的位置，然后舒芬太尼50 μg以生理鹽水稀釋到5 ml作為負荷量，后連接微電腦BCDB - 100鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)公司) 行病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛( PCEA) 。鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼100 μg、布比卡因125 mg加生理鹽水稀釋到100 ml 。PCEA設置為背景流速2 ml/h,鎖定時間15 min,自控量0.5 ml/次, 維持時間48 h。對照組術畢硬外腔不用任何藥物,直接拔除硬膜外導管后回病房,必要時肌注哌替啶50 mg鎮(zhèn)痛。兩組病人術后根據(jù)病情應用硫酸鎂、杜冷丁、安定、心痛定、速尿等藥物治療。

1.5觀察項目

1.5.1記錄兩組患者在年齡、孕前體重、孕周、孕產次，術前血壓、術前嚴重并發(fā)癥、手術時間及術中用藥量。

1.5.2觀察兩組病人術后48 h 內鎮(zhèn)痛效果，同時記錄病人有無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、頭暈等不良反應。

1.5.3觀察兩組病人術前、術畢、術后2 、6 、12 、24 、48 h 產婦的循環(huán)動力學情況:血壓(平均動脈壓MAP) 、心率(HR)及血氧飽和度( SpO2)。

1.5.4觀察兩組病人術前、術畢、術后2 、6 、12 、24 、48 h 血液應激激素含量：去甲腎上腺素NE、腎上腺素E、促腎上腺皮質激素釋放激素ACTH、血管緊張素Ⅰ。

1.5.5觀察兩組病人術后48 h鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、降壓藥物使用情況：安定、鹽酸哌替啶、心痛定、硫酸鎂等。

1.5.6觀察兩組病人術后48 h嚴重并發(fā)癥(指術后48 h 新發(fā)心衰、先兆子癇和子癇、腦出血、產后出血等嚴重并發(fā)癥)及陰道流血量。

1.5.7觀察記錄兩組病人術后開奶時間、肛門排氣時間。

1.6鎮(zhèn)痛療效判定標準 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VSA)進行評估, 0分為無痛, 10分為劇痛, < 3分為優(yōu), 3～5分為良, > 5分為差。觀察記錄術后病人2 、6 、12 、24、48 h VAS評分。

2 結 果

兩組患者在年齡、孕前體重、孕周、孕產次，術前血壓、術前嚴重并發(fā)癥、手術時間及術中用藥量等方面差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05) 。

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較：兩組病人術后2、6、12、24、48 h VAS評分有顯著差異(P< 0.01),觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組術后不同時間的鎮(zhèn)痛效果比較評分)

注：#組間比較，P<0.01

2.2兩組應激激素 去甲腎上腺素NE、腎上腺素E、促腎上腺皮質激素釋放激素ACTH、血管緊張素Ⅰ術前、術畢及術后2、6、12、24、48 h比較 ：術前及術畢時兩組NE、E、ACTH、I 比較均無顯著性差異(P﹥0.05)，術后2 、6、12、24、48 h兩組NE、E、ACTH、I比較均有顯著性差異，觀察組應激激素水平明顯低于對照組，(P<0.01)，并隨著時間的推移呈現(xiàn)進行性下降趨勢，對照組下降不明顯，甚至NE呈現(xiàn)逐漸上升趨勢；兩組術畢時NE、E、ACTH、I和術前比均無顯著差異性(P﹥0.05)，觀察組術后2 、6、12、24、48 h 時 NE、E、ACTH、I 和術畢時比較均有顯著性差異，呈明顯降低(P<0.01)， 對照組術后2 、6、12、24 h時NE 和術畢時比較有顯著性差異，NE水平較術畢時明顯升高(P<0.01)，術后48h時NE水平和術畢時比較無顯著性差異(P﹥0.05)，對照組術后2 、6、12、24、48 h時E、ACTH、I和術畢時比較無明顯變化，(P﹥0.05)，見表2。

表2 兩組病人不同時間的應激激素的比較

注：組間比較，#，P<0.01；△，P<0.05；☆，P>0.05。組內比較，術畢時與術前比較★，P<0.01；◆，P>0.05；術后2小時各時段與術畢時比較▲，P<0.01；※，P<0.05，⊙，P>0.05

2.3兩組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)術前、術畢及術后2、6、12、24、48 h比較 ： 術前及術畢時兩組MAP、 HR、SPO2比較均無顯著差異(P>0.05)，術后2、6、12、24、48h兩組MAP、HR、SPO2比較均有顯著差異(P<0.01或P<0.05)：觀察組MAP與對照組比較下降明顯，(P<0.01或P<0.05)，SPO2明顯高于對照組，(P<0.01)，HR明顯低于對照組，(P<0.01或P<0.05)；兩組MAP、HR術后與術前比較均明顯降低，有極顯著差異(P< 0.01),而兩組SPO2術前術后變化不明顯，(P>0.05)；觀察組MAP、HR、 SPO2術后2、6、12、24、48 h與術畢時比較均無明顯差異，(P>0.05)，隨時間的推移MAP控制平穩(wěn)，對照組MAP、 HR、 SPO2術后2、6、12、24 h與術畢時比較均有顯著差異：自術后2 h開始MAP明顯上升、HR增快、SPO2降低(P<0.01或P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間MAP、HR、SPO2的比較

注：組間比較，#，P<0.01；△，P<0.05；☆，P>0.05。組內比較，術畢時與術前比較★，P<0.01；◆，P>0.05；術后2小時各時段與術畢時比較▲，P<0.01；※，P<0.05，⊙，P>0.05

2.4兩組術后2 、24 、48 h 的陰道流血情況、開奶時間及肛門排氣時間比較：

兩組術后2、24、48 h陰道流血量比較,觀察組均明顯少于對照組，差異顯著(P均<0.01);兩組病人開奶時間比較，觀察組明顯短于對照組，(P<0.01);兩組病人肛門排氣時間比較，觀察組明顯短于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表4。

2.5兩組術后48小時鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓藥物應用情況比較顯示：觀察組術后應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓藥物的人數(shù)及術后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異顯著，(P均<0.01)見表5。

表4 兩組術后2 、24 、48 h 的陰道流血量、開奶時間及肛門排氣時間比較

注：#組間比較，P<0.01，△組間比較P<0.05

表5 兩組術后48 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓藥使用及并發(fā)癥發(fā)成情況比較(n=32)

注：#組間比較，P<0.01，☆組間比較P>0.05

3 討 論

重度子癇前期嚴重威脅母嬰的健康，目前仍是導致圍產兒和孕產婦死亡的主要疾病之一[1]。對重度子癇前期患者，產科處理多采用剖宮產術方式終止妊娠，但剖宮產手術、麻醉的應激反應以及術后傷口疼痛及子宮收縮疼痛的刺激,使血中兒茶酚胺等應激激素分泌急劇增加，外周血管繼續(xù)痙攣,引起血壓持續(xù)增高，嚴重時可發(fā)生產后子癇、心功能不全甚至腦血管意外。目前臨床上預防治療重度子癇前期疾病及并發(fā)癥原則是解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴容和利尿。對于術后疼痛，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法術后肌注鹽酸哌替啶，不僅鎮(zhèn)痛時間短，鎮(zhèn)痛效果有限，需增加注射次數(shù)，而且使用后還有部分病人出現(xiàn)心血管興奮的副作用[2]。我們用舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛作為治療重度子癇前期的方法可以明顯降低病人應激激素腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質激素(ACTH)和血管緊張素I的釋放，和對照組比較差異顯著，P﹤0.01。術后2小時起下降幅度明顯，P﹤0.01。舒芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對重度子癇前期患者血壓控制明顯，和對照組比較，差異顯著，P﹤0.01。其對血壓的影響,是通過舒芬太尼的強大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，及PCEA持續(xù)緩釋舒芬太尼實現(xiàn)的，一方面引起應激激素水平的迅速下降，另一方面交感神經(jīng)被抑制,使被阻滯區(qū)域內的容量和阻力血管擴張。從而觀察組病人血壓得到穩(wěn)定控制，生命體征各項指標和對照組比較血壓下降明顯、脈搏平穩(wěn)、血氧飽和度也有明顯升高。

本研究顯示舒芬太尼持續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛效果滿意，病人可控性強。無一例發(fā)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、嘔吐和皮膚瘙癢等癥狀。并且觀察組病人術后應用鎮(zhèn)靜、解痙藥物和對照組比較明顯減少P<0.05。舒芬太尼的良好鎮(zhèn)痛效果是和舒芬太尼藥物特性有關，Stathl[3]等發(fā)現(xiàn)舒芬太尼對阿片受體的親和力比芬太尼強12～17 倍，因其脂溶性高，易通過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔與原位脊髓的阿片受體結合發(fā)揮藥效，其鎮(zhèn)痛強度約為芬太尼的 5～10 倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的 2 倍，并且具有起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統(tǒng)功能影響小的特點。吳鏡湘等[4]研究發(fā)現(xiàn)，應用舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛比傳統(tǒng)的嗎啡或者芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對于剖宮產術后鎮(zhèn)痛有著明顯的優(yōu)勢。

另外本研究顯示觀察組病人術后嚴重并發(fā)癥比對照組明顯減少，P﹤0.01，觀察組平均出血量也明顯少于對照組，P﹤0.01，其原因是良好的術后鎮(zhèn)痛效果，血壓的平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛藥物應用的減少有利于病人病情轉歸，并發(fā)現(xiàn)觀察組開奶時間及肛門排氣時間也較對照組明顯縮短，推測原因可能是，PCEA鎮(zhèn)痛液含有的布比卡因能抑制腸道的交感神經(jīng)，提高迷走神經(jīng)張力，促進腸蠕動功能的恢復；且胃腸道血管擴張，血液供應豐富，亦有利于腸道功能的恢復，從而使術后排氣時間縮短[5]。

該鎮(zhèn)痛方法操作簡單，不必專人管理。所需費用并不昂貴。對重度子癇前期病人剖宮產術后采用舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛, 可有效控制術后48 h 內的血壓，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，從而降低產后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高重度子癇前期孕婦圍手術期的安全性有積極作用，具有很高的臨床應用價值，值得臨床推廣。

[1] 豐有吉，沈鏗，等.婦產科學[M].人民衛(wèi)生出版社，2005.74.

[2] 張國儀,王作豪,邵大國,等.臨床各科最新藥物手冊[M].北京:科學出版社, 1995. 60.

[3] 李捷萌，陳彥青，劉榮國，等.舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22：953-954.

[4] 吳鏡湘，陳明，趙麗麗，等.剖宮產術后舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].臨床麻醉學雜志，2006，22：459-460.

[5] 江明性,楊藻宸.藥理學[M].第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992.134.