保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的可行性及臨床意義*

尹遜國，溫 偉，劉 革，張 健，胡 祥

(大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 普外一科，遼寧 大連 116011)

乳腺癌發(fā)病率逐漸增高，手術治療仍是治療乳腺癌的主要方法，從Halsted手術到保乳手術，而乳癌改良根治術仍是目前中國治療乳腺癌的主要術式。在保證腫瘤根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者生存質量，仍是治療乳腺癌所追求的。大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外一科2003～2006年對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留肋間臂神經乳癌改良根治術，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外一科2003～2006年收治乳腺癌患者62例，均為女性，年齡24～72歲，腫瘤部位：外上象限32例，內上象限7例，外下象限19例，內下象限4例。病理類型：浸潤性導管癌40 例，浸潤性小葉癌20例，髓樣癌2 例。UICC分期為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。均行乳癌改良根治術(Auchincloss法)。術后隨診3～5年。

1.2 手術方法

顯露保留肋間臂神經采取經神經起始部方法和經腋靜脈方法。經起始部方法：沿胸大肌表面切除乳腺組織及胸大肌筋膜至胸小肌外緣時，于胸小肌外緣后方與胸壁交界處，橫行穿出與胸長神經垂直走行之神經即為肋間臂神經，沿神經走行用雙極電凝分離筋膜脂肪組織至腋窩，該處往往有分支即單干分支型或多干分支型，注意避免誤傷切斷(見圖1)。經腋靜脈途徑：切開喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，于胸背神經，肩胛下動、靜脈淺面，與之垂直走行之神經即為肋間臂神經，用雙極電凝仔細分離神經全程。

圖1 1.保留的肋間臂神經及其分支;2.胸長神經;3.胸背神經及肩胛下動脈;4.腋靜脈

2 結 果

2.1 腫瘤復發(fā)

兩組病人術后均行化療，未行放射治療。均行內分泌治療。術后病例隨訪3個月、6個月、1年，門診隨訪，最長隨訪時間5年，均無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移。

2.2 皮膚感覺

保留肋間臂神經組，上臂內側及腋窩部皮膚感覺正常28例，占85%。切除肋間臂神經組均有不同程度上臂內側及腋窩皮膚感異常，部分病人有上述部位皮膚疼痛或燒灼感。

2.3 手術時間

保留肋間臂神經組比切除肋間臂神經組手術時間延長10～15 min。

3 討 論

3.1 肋間臂神經解剖

肋間臂神經位于胸小肌外側緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時還有第一或第三肋間神經的分支加入，直徑約1.0～2．0 mm 左右，在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊，繼而越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進入上臂，主要分布于上臂內側及腋部皮膚，其分布范圍存在個體差異。一般認為是純感覺神經。根據(jù)肋間臂神經外側皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況，分為5型[1]：Ⅰ型，缺如型；Ⅱ型, 單干型；Ⅲ型, 單干分支型；Ⅳ型, 兩干型；Ⅴ型, 三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見。本組Ⅱ型12例、Ⅲ型10例、Ⅳ型7例、Ⅰ型1例。

3.2 保留肋間臂神經的臨床意義

1974年Asso等首先闡述了切除肋間臂神經對乳腺癌根治術后患者上肢功能的影響。1984年Granek等將其描述為乳房切除術后疼痛綜合征(post- mastectomy pain syndrom，PMPS)。主要表現(xiàn)為上臂內側、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等，是術后的常見并發(fā)癥之一。該綜合征較頑固，通常難以恢復，往往加重患者的心理負擔，影響術后上肢功能鍛煉的順利進行，從而影響上肢功能的恢復，嚴重的甚至會加重上肢功能障礙，造成患者生活質量下降。1989年Vetch等報告了7例類似患者，于腋淋巴結清掃術后出現(xiàn)腋窩、上臂內側及肩部持續(xù)刺痛或灼痛，并將其命名為肋間臂神經綜合征。本組保留肋間臂神經組30例，腋窩及上臂內側皮膚感覺正常28例，占85%。而切除留肋間臂神經組32例，均有不同程度上臂內側及腋窩皮膚感覺異常，占100%，嚴重者疼痛、燒灼感，影響正常生活。與其他作者報道類似[2，3]。

3.3 保留肋間臂神經的可行性

安全、根治、微創(chuàng)是外科治療腫瘤所遵循的原則。在我國乳癌改良根治術仍是治療乳腺癌的主要術式。在保證根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者的生活質量，仍是治療乳腺癌所追求的。曾經一段時間，人們認為保留該神經不利于腋下脂肪、筋膜和淋巴組織的徹底清掃，有增加乳腺癌局部轉移或復發(fā)的危險。故通常在手術中與腋窩淋巴、脂肪、筋膜組織一并切除，導致了術后較多患者發(fā)生長期上臂疼痛、麻木等感覺異常。而現(xiàn)在許多研究結果顯示保留該神經并不增加局部復發(fā)率。

Torresan等[4]報道，保留組和切除組患者術后3年無一例復發(fā)，并認為保留肋間臂神經并不明顯延長手術時間，也不會減少淋巴結清掃的數(shù)目。吳誠義等[5]對131例保留肋間臂神經的乳腺癌手術治療患者隨訪5年, 也未見有胸壁或腋窩復發(fā)。本研究也顯示，保留肋間臂神經組隨訪期間無一例局部復發(fā)或遠處轉移，最長隨訪5年。因此，認為保留肋間臂神經是安全的。

分離清掃腋下脂肪、筋膜、淋巴組織時，顯露、保護肋間臂神經的方法與處理胸長神經、胸背神經方法基本一致，并不增加手術難度和延長手術時間。作者統(tǒng)計游離肋間臂神經大約需10～15 min。術中通常有3種方法可找到該神經[6]：①經腋靜脈下方途徑(中間途徑)：在找到腋靜脈后，向下清除腋淋巴結組織時，手指?？捎|及橫行的琴弦樣索狀物，此即為肋間臂神經，然后順此神經由內向外清除其周圍脂肪、筋膜及淋巴組織，內至前鋸肌，外至背闊肌。② 經其起始部途徑 (順行途徑)：在行腋部清掃時先找到胸小肌外側緣，在其與第二肋間隙的交界處用手指鈍性剝離脂肪，?？捎|及橫行琴弦樣之肋間臂神經，再由此向外側分離直至背闊肌前緣。③經背闊肌途徑(逆行途徑)：在找到背闊肌后于前緣處剝離脂肪?？烧业皆撋窠洠缓笙騼葌冉馄手燎颁徏√?。作者認為，無論采用那種方法尋找該神經，只要仔細操作，認真尋找，保留肋間臂神經并不困難。只要腋窩腫大淋巴結不浸潤該神經，一般都能分離。但如果發(fā)現(xiàn)腫大的腋窩淋巴結較多、或已經融合甚至有粘連并浸潤該神經，則應放棄保留肋間臂神經，以免影響手術效果保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術并不增加手術的難度和延長手術的時間，不增加腫瘤的術后復發(fā)，不加重患者的手術負擔，但術后卻可明顯改善患者生活質量，減輕患者術后上肢功能障礙的發(fā)生率，具有重要的臨床應用價值，值得推廣。

[1] 吳誠義, 姚榛祥, 吳凱南,等.乳腺癌腋淋巴清掃術中保留肋間臂神經的方法和意義[J].外科理論與實踐,2001,6(4):210-212.

[2] RosesDF, Brooks AD, Harris MN,et al.Complications of lever I and II auxiliary dissection in the treatment of carcinoma of the breast [J].Ann Surg,1999,230(2):194.

[3] 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手術保留肋間臂神經的臨床價值[J].中華外科雜志, 2001,39(10):773.

[4] Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al.Impact of preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J].Breast J,2003,9(5):389-392.

[5] 吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間壁神經的探討[J].中華普通外科雜志,2002,17(5):311-312.

[6] 韋尉東,王欣,戎鐵華.乳腺癌手術保留肋間臂神經的方法及臨床意義[J].中華外科雜志,2005,43(17):1136-1138.