不同掩蔽方式治療耳鳴的療效觀察△

文雅 馮永 梅凌云 張海林

1 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉科 (長(zhǎng)沙 410008)； 2 長(zhǎng)沙市八醫(yī)院耳鼻咽喉科

耳鳴的產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，涉及到聽覺系統(tǒng)多個(gè)層面，其治療需要?？漆t(yī)生針對(duì)患者的具體情況選擇個(gè)體化治療方案，包括藥物、聲掩蔽、針灸、電/磁刺激、超聲、高壓氧、生物反饋、催眠、瑜珈、心理、外科治療等療法，其中聲掩蔽治療是一種生理性的對(duì)癥療法，簡(jiǎn)便、安全、無(wú)明顯副作用[1]。聲掩蔽治療耳鳴根據(jù)掩蔽聲強(qiáng)度的不同，分為完全掩蔽和不全掩蔽兩種方式，其中完全掩蔽治療是傳統(tǒng)意義上的掩蔽治療，主張掩蔽聲的強(qiáng)度剛好掩蓋住耳鳴，以達(dá)給聲期間聽不到耳鳴的目的；不全掩蔽治療則主張掩蔽聲強(qiáng)度不能掩蓋耳鳴，與耳鳴共存。習(xí)服治療建議用長(zhǎng)期低強(qiáng)度寬帶噪聲治療來達(dá)到使患者在耳鳴仍存在的情況下“習(xí)服” 耳鳴[2]，其低強(qiáng)度寬帶噪聲屬于不全掩蔽治療的范疇。本研究將傳統(tǒng)的聲掩蔽法和耳鳴習(xí)服治療中的不全掩蔽相結(jié)合，治療前期以完全掩蔽為主，后期以不全掩蔽為主，采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行掩蔽即循序掩蔽，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例患者均來源于2007年9月～2008年10月到中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的主觀性耳鳴患者。所有患者均通過病史采集、體格檢查及詳盡的耳鼻咽喉?？茩z查，通過純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、CT/MRI、DSA檢查等排除血管、腫瘤及肌源性等客觀性耳鳴及有明確病因可針對(duì)病因治療的耳鳴。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①伴有嚴(yán)重的精神疾病及心腦血管疾病者；②病程不足3個(gè)月；③客觀性耳鳴；④有傳導(dǎo)性聾或混合性聾患者；⑤聲導(dǎo)抗提示中耳病變者；⑥不愿意接受掩蔽治療或沒有完全按照醫(yī)囑完成治療者；⑦不能配合聽力學(xué)檢查及耳鳴檢測(cè)；⑧雙耳全頻聽力損失大部分在中重度以上，影響正常語(yǔ)言交流，建議佩戴助聽器者。58例患者第一主訴均為耳鳴，病因不明，均有不同程度的不良心理反應(yīng)，接受了為時(shí)較長(zhǎng)的健康宣教，并有良好的治療依從性，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管等藥物治療無(wú)明顯療效。其中男34例，女24例，年齡14～57歲，病程3月至14年不等(表1)。

1.2 主要儀器及設(shè)備 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉科隔聲室，背景噪聲<28 dB(A)，四川微迪數(shù)字有限公司生產(chǎn)的聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀；純音測(cè)聽采用聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀的聽力測(cè)試模塊進(jìn)行；Madsenotoflex100中耳分析儀進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試。

1.3 方法

1.3.1 測(cè)試方法 測(cè)試耳即耳鳴耳，雙側(cè)耳鳴的患者主訴兩耳耳鳴聲不同時(shí)，只檢測(cè)其嚴(yán)重側(cè)的耳鳴；主訴兩側(cè)耳鳴聲音一致的，檢測(cè)聽力較好耳。

1.3.1.1 測(cè)試雙耳的無(wú)掩蔽純音氣導(dǎo)聽閾 采用上升法測(cè)試患耳不加掩蔽時(shí)純音氣導(dǎo)聽閾，將患者分為以下聽力曲線類型組[3]：陡降型：0.125～2 kHz平均聽閾<30 dB HL，4～8 kHz平均聽閾>40 dB HL且與相鄰2 kHz聽閾相差達(dá)30 dB以上，或4～8 kHz范圍內(nèi)任一頻率聽閾上升達(dá)40 dB以上且與相鄰頻率聽閾相差達(dá)30 dB以上；緩降型：0.125～8 kHz各測(cè)試頻率聽閾逐漸上升，且相鄰頻率聽閾相差不超過30 dB；平坦型：0.125～8 kHz各測(cè)試頻率平均聽閾>30 dB HL，且各相鄰頻率聽閾相差不超過10 dB；其他型：包括上升型、山型、谷型等，所有頻率的聽閾均在30 dB HL以下歸為聽力正常組。

1.3.1.2 測(cè)試耳鳴主調(diào) 根據(jù)患者的描述大致選擇純音或是窄帶噪聲，并初步定位低頻、中頻還是高頻，之后采用雙音選擇法[4]，即給予聽閾水平的臨近頻率兩種音調(diào)聲，要求患者選擇接近其耳鳴的聲音，如此反復(fù)，直到找到耳鳴的主調(diào)。

1.3.1.3 測(cè)試耳鳴響度 采用單耳響度平衡法，給予患者測(cè)試耳聽閾水平的已測(cè)耳鳴主調(diào)聲，以1 dB為一擋，逐步改變測(cè)試音的強(qiáng)度，直至患者感覺其與耳鳴聲音的強(qiáng)度相等。記錄測(cè)出的聽力級(jí)讀數(shù)，并計(jì)算感覺級(jí)(sensation level，SL)強(qiáng)度：感覺級(jí)強(qiáng)度(dB SL)= 聽力級(jí)強(qiáng)度(dB HL)—耳鳴同頻率聽閾(dB HL) 。

1.3.1.4 測(cè)定最小掩蔽級(jí)，繪出掩蔽曲線 最小掩蔽級(jí)(minimum masking level ,MML) 為剛好使耳鳴消失的最小掩蔽聲聲強(qiáng)(純音或窄帶噪聲)。按照聽力圖形式記錄的MML 的連線稱為耳鳴掩蔽聽力圖,Feldman[5]將其分為五型：Ⅰ型(匯聚型)：聽力曲線與掩蔽曲線從低頻到高頻逐漸靠攏；Ⅱ型(分離型)：兩條曲線從低頻至高頻逐漸分開；Ⅲ型(重疊型)：兩條曲線相互毗鄰，各個(gè)頻率點(diǎn)相距不超過10 dB；Ⅳ型(間距型)：兩條曲線各個(gè)頻率點(diǎn)相距大于10 dB；Ⅴ型(阻尼型)：任何強(qiáng)度的純音或噪聲均不能掩蔽患者的耳鳴。

1.3.1.5 測(cè)試后效抑制 也稱殘余抑制效應(yīng)，給予耳鳴主調(diào)掩蔽閾上10 dB 的純音或窄帶噪聲1分鐘,觀察掩蔽聲停止后耳鳴的變化，并記錄變化的時(shí)間。如果耳鳴消失或減輕(通常為數(shù)秒到數(shù)分鐘)，即為后效抑制陽(yáng)性或部分陽(yáng)性；耳鳴無(wú)變化或加重，后效抑制為陰性或反彈[6]。掩蔽后出現(xiàn)耳鳴音調(diào)的變化，主要是由于掩蔽有效使治療前次要的音調(diào)成為主調(diào)，本研究也認(rèn)為后效抑制陽(yáng)性。

1.3.2 治療方法 58例患者隨機(jī)分為三組：完全掩蔽組20例，掩蔽聲音量剛好蓋過耳鳴，即掩蔽聲強(qiáng)度達(dá)到剛好聽不到耳鳴的水平；不全掩蔽組18例，掩蔽聲音量未蓋過耳鳴的水平，與耳鳴聲相同，既能聽到掩蔽聲又能聽到耳鳴聲；循序掩蔽組20例，治療初期，當(dāng)耳鳴造成干擾時(shí)使用完全掩蔽(大多是夜間安靜或耳鳴加重時(shí))，其余時(shí)間使用不全掩蔽，治療過程中逐漸加大不全掩蔽的時(shí)間，2～3個(gè)月后到達(dá)以不全掩蔽為主，僅少數(shù)因耳鳴造成干擾時(shí)使用完全掩蔽。

雙耳鳴患者，先治療耳鳴嚴(yán)重側(cè)，對(duì)于兩側(cè)耳鳴同樣嚴(yán)重者如聽力接近則采取雙耳掩蔽，聽力差距較大則分開時(shí)段進(jìn)行治療。讓患者試聽聽尼特治療模塊中較易掩蔽耳鳴的聲音(均為動(dòng)態(tài)聲學(xué)處理過的自然界聲音)，選擇所需掩蔽能量偏小或患者感覺級(jí)上掩蔽響度偏小的頻率段，由患者選定其喜好的聲音，將其刻錄至CD光碟中，患者通過播放CD光碟，聆聽掩蔽聲進(jìn)行治療。治療時(shí)間為半年，每天聽3～4次，每次30分鐘，每次僅就一種掩蔽聲循環(huán)播放聆聽。聆聽掩蔽聲時(shí)，通過看報(bào)等方式轉(zhuǎn)移注意力，盡量不關(guān)注聽到的聲音。

1.3.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 所有患者掩蔽治療前及治療1、3、6個(gè)月后均填寫耳鳴殘疾量化表(tinnitus handicap inventory ，THI)中文版[7]，根據(jù)得分進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)為無(wú)殘疾，THI得分為0～16分；2級(jí)為輕度殘疾，THI得分為18～36分；3級(jí)為中度殘疾，THI得分為38～56分；4級(jí)為重度殘疾，THI得分為58～76分；5級(jí)為極重度殘疾，THI得分為78～100分。得分越高，級(jí)別越高，表示自覺耳鳴越嚴(yán)重。治療后得分與治療前分?jǐn)?shù)相比來評(píng)估療效，治愈： THI得分降到16分以內(nèi)；顯效：THI得分下降20分或以上；無(wú)效：THI得分減少不足20分甚至增加。有效率為治愈率與顯效率之和。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11. 0統(tǒng)計(jì)分析軟件,對(duì)于病程、耳鳴主調(diào)、耳鳴響度等差異采用單因?qū)W方差分析(one-way analysis of variance ，ANOVA)。對(duì)于聽力曲線類型、掩蔽曲線類型、后效抑制采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；對(duì)于掩蔽治療療效差異采用卡方檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05)，組間比較采用卡方分割檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125)。

2 結(jié)果

2.1 組間耳鳴療效非研究因素比較 研究發(fā)現(xiàn)不僅掩蔽曲線和后效抑制實(shí)驗(yàn)與掩蔽療效有關(guān)[5，8]，耳鳴主調(diào)、響度、聽力曲線與掩蔽療效也具有密切相關(guān)性[3]。本研究為排除非研究因素對(duì)療效的影響作用，就三組之間病程、耳鳴主調(diào)、耳鳴響度、聽力曲線、掩蔽曲線、后效抑制6個(gè)因素進(jìn)行了組間比較，證明三組之間具有可比性(表1、2)。

表1 三組患者的病程和聽力曲線類型分布

表2 三組患者耳鳴特點(diǎn)及后效抑制試驗(yàn)

表3 三組患者治療不同時(shí)間后的療效(例)

注：*與治療同時(shí)間內(nèi)其他組別比較，P<0.0125；△與同組治療6個(gè)月后比較，P<0.0125

2.2 三組患者治療后不同時(shí)間的療效比較見表3 可見治療1個(gè)月后循序掩蔽組及完全掩蔽組療效較不全掩蔽組優(yōu)(P<0.05)，3個(gè)月后循序掩蔽組療效較其他兩組優(yōu)(P<0.05)，6個(gè)月后循序掩蔽組及不全掩蔽組療效較完全掩蔽組優(yōu)(χ2分割檢驗(yàn)，均為P<0.0125)。

三組在不同階段的療效比較，可見完全掩蔽組治療初期療效較好，隨時(shí)間發(fā)展療效逐漸下降，治療1個(gè)月和6個(gè)月的療效比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分割檢驗(yàn)，P<0.0125)；不全掩蔽組初期療效欠佳，療效隨時(shí)間發(fā)展逐漸增高，各組療效總體上有差異(χ2檢驗(yàn)，P<0.05)，但兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分割檢驗(yàn)，P>0.0125)；循序掩蔽組初期療效較好，長(zhǎng)期療效較為穩(wěn)定，兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分割檢驗(yàn)，均為P>0.0125)。

3 討論

傳統(tǒng)掩蔽治療(即完全掩蔽)的療效主要建立在三個(gè)方面：一是給聲期間提供足夠強(qiáng)度的聲刺激激活聽覺神經(jīng)系統(tǒng)，消除耳蝸或聽神經(jīng)病變部位的自發(fā)性過強(qiáng)興奮活動(dòng)，減輕或抑制對(duì)耳鳴的感知；二是利用后效抑制，使掩蔽聲停止后耳鳴仍持續(xù)被抑制一段時(shí)間(數(shù)秒至數(shù)分鐘)[1]；后抑效應(yīng)及其個(gè)體差異性的產(chǎn)生機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為伴有某些頻段聽力下降的耳鳴患者由于該頻段的輸入聲音信號(hào)減少，引起大腦皮層反饋式增益，捕捉到正常聽力人群不易捕捉到的聽覺神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)放電，在給予掩蔽聲(常包含聽力下降的頻段)一段時(shí)間后，輸入聲音信號(hào)增多，大腦增益現(xiàn)象可以得到短暫的減弱或者消除[9]；三是由于不良情緒與耳鳴之間常形成惡性循環(huán)，給予外界的掩蔽聲轉(zhuǎn)移了患者對(duì)耳鳴聲的注意力，打破了這種惡性循環(huán)?；谝陨先c(diǎn)，大部分患者早期耳鳴即可有效緩解，能在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)取得90%左右較高的有效率[10]，但由于其有效性主要是因?yàn)榻o聲及通常較為短暫的后抑效應(yīng)，需要長(zhǎng)期甚至終生使用掩蔽器，給工作、生活帶來不便，患者難以堅(jiān)持而最終放棄治療，長(zhǎng)期治療效果反而不佳。

不全掩蔽治療因掩蔽聲與耳鳴聲同時(shí)存在且強(qiáng)度相近，容易讓人對(duì)兩種聲音產(chǎn)生混淆，從而減輕或消除對(duì)耳鳴的注意力。Jastreboff等[1]提出耳鳴習(xí)服療法(tinnitus retraining therapy，TRT)，建議用長(zhǎng)期的低強(qiáng)度寬帶噪聲配合咨詢和心理治療來達(dá)到使患者在耳鳴仍存在的情況下“習(xí)服” 耳鳴的目的，其療效主要是建立在大腦的可塑性之上，利用神經(jīng)系統(tǒng)的重新訓(xùn)練或再編碼，增強(qiáng)聽覺系統(tǒng)的濾過功能及中樞抑制力。大腦中樞的重塑本身需要一個(gè)過程，需通過較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能達(dá)到對(duì)耳鳴的習(xí)服。在大量關(guān)于耳鳴習(xí)服治療的報(bào)道中，其有效率通常在六個(gè)月為80%左右，1年為90%左右，而早期1～2個(gè)月的療效僅為10%～20%[9，11，12]。而一旦習(xí)服耳鳴，即可停止治療。臨床中發(fā)現(xiàn)使用不全掩蔽治療的患者治療初期依從性很差，一半以上的患者不到1個(gè)月時(shí)就放棄了治療，主要原因在于前來治療的患者多數(shù)自我心理調(diào)節(jié)能力較差，性格比較急躁，不聯(lián)合心理治療時(shí)，因初期療效不明顯患者易對(duì)治療失去耐心,難以取得下一步進(jìn)展。

鑒于以上兩種治療的利弊，本研究采用兩者相結(jié)合的循序掩避治療法，利用兩種治療的優(yōu)勢(shì)，初期以完全掩蔽為主，利用遠(yuǎn)離耳鳴來迅速減輕患者的痛苦，切斷耳鳴和不良情緒之間的惡性循環(huán)，并循序漸進(jìn)的加大不全掩蔽的時(shí)間，逐步使患者對(duì)耳鳴聲不敏感，并認(rèn)為耳鳴是背景噪聲中的一種，達(dá)到對(duì)耳鳴的無(wú)意識(shí)狀態(tài)。2～3個(gè)月左右開始主要以不全掩蔽為主，盡量多使用不全掩蔽，僅在煩躁時(shí)使用完全掩蔽，使患者積極適應(yīng)耳鳴的存在，達(dá)到對(duì)其脫敏的目的，一旦患者對(duì)耳鳴適應(yīng)，對(duì)治療效果滿意，即停止治療。結(jié)果表明，循序掩蔽治療因?yàn)槔昧送耆诒沃委煹脑缙趦?yōu)勢(shì)和不全掩蔽治療的后期優(yōu)勢(shì)，其療效優(yōu)于單一的完全掩蔽和不完全掩蔽治療，且療效較穩(wěn)定。

總之，完全掩蔽讓患者遠(yuǎn)離耳鳴，取得心理上的舒適感，利于信心的培養(yǎng)，在既有的療效上再逐漸加大不全掩蔽，使患者在不知不覺中適應(yīng)耳鳴，因而相對(duì)于單一掩蔽治療方式，循序掩蔽治療取得了更好的依從性及治療效果。循序掩蔽療法早期利用完全掩蔽是作為一種過渡治療，最終的目的是為了讓患者達(dá)到不全掩蔽治療的效果，積極有效地適應(yīng)耳鳴。

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