不同術(shù)式鼓室成形術(shù)后患者的聽力分析

舒敏 金曉杰 王家東

慢性化膿性中耳炎引起的鼓膜穿孔和聽骨鏈?zhǔn)軗p可導(dǎo)致高達(dá)60～70分貝的傳導(dǎo)性聽力下降[1]。鼓室成形術(shù)是迄今為止清除慢性化膿性中耳炎病灶、重建中耳傳音結(jié)構(gòu)以提高聽力最有效的手術(shù)方法。但目前人們?nèi)匀粚?duì)選擇何種鼓室成形術(shù)術(shù)式才能更加有效的改善患者術(shù)后聽力存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析三種不同鼓室成形術(shù)后患者的聽功能情況，旨在探討不同術(shù)式鼓室成形術(shù)對(duì)中耳增益的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取因慢性化膿性中耳炎在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼓室成形術(shù)、隨訪資料較完整的135例(137耳)患者為研究對(duì)象。根據(jù)所行手術(shù)方式，將患者分為I(伴乳突切除術(shù)的鼓室成形術(shù))、II(不伴乳突切除術(shù)的鼓室成形術(shù))、III(單純鼓膜修補(bǔ)術(shù))組，各組患者基本情況見表1，三組患者年齡、病程及性別分布均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1伴乳突切除術(shù)的鼓室成形術(shù) 耳后切口，分離外耳道皮瓣，作乳突輪廓化切除，并磨低磨薄外耳道后壁。清除鼓室、鼓竇、乳突及鼓竇入口的病變組織。摘除砧骨殘?bào)w及錘骨頭，并行鐙骨戴帽重建聽骨鏈，取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜穿孔，其上方和后方分別覆蓋在面神經(jīng)水平段和垂直段骨管上。

表1 各組患者基本情況

1.2.2不伴乳突切除術(shù)的鼓室成形術(shù) 耳后切口，剝離外耳道后、上壁的皮骨膜瓣及相應(yīng)部位的鼓環(huán)，暴露上鼓室切跡。從鼓切跡開始去除部分上鼓室外側(cè)骨壁，保留上鼓室腔。去除外耳道深部后上方骨壁(面隱窩外側(cè)骨壁)，摘除砧骨殘?bào)w及錘骨頭，并行鐙骨戴帽重建聽骨鏈。取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜穿孔，其上方和后方覆蓋于外耳道的頂壁和后壁。

1.2.3單純鼓膜修補(bǔ)術(shù) 耳后或耳內(nèi)切口，準(zhǔn)備移植床，取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜穿孔，采用外置法將移植片剪成適當(dāng)大小進(jìn)行移植，與移植床緊密接觸，使其完全封閉穿孔。

1.3聽力檢測(cè)及中耳危險(xiǎn)指數(shù)(middle ear risk index,MERI)計(jì)算 各組病例均于術(shù)前及術(shù)后3～6月行純音聽閾測(cè)試，分別記錄并比較各組手術(shù)前后0.25～8 kHz各頻率平均氣導(dǎo)聽閾及PTA(0.25～2 kHz氣導(dǎo)平均聽閾)、△PTA(手術(shù)前后PTA的差值)，計(jì)算各組患者的MERI值。MERI值[2]與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～12分為重度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件包，采用U檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)、單因素方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

術(shù)后鼓膜再穿孔者I組1例，II組4例，III組2例。I組患者中有1例膽脂瘤復(fù)發(fā)。三組其余患者均于術(shù)后1～3月內(nèi)干耳。

手術(shù)前后三組患者的聽力情況見表2。I組患者術(shù)后聽力較術(shù)前無(wú)明顯改善(Wilcoxon檢驗(yàn)，P>0.05)，II、III組患者術(shù)后聽力明顯提高(Wilcoxon檢驗(yàn)，P<0.01)，三組患者0.25 kHz聽力都有較大提高(Wilcoxon檢驗(yàn)，P<0.01),但I(xiàn)I、III組的患者改善更為顯著(U檢驗(yàn)，P<0.05)；II、III組患者0.5、1 kHz的聽力明顯提高(Wilcoxon檢驗(yàn)，P<0.01)，且II、III組術(shù)后各頻率平均聽閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U檢驗(yàn)，P>0.05)。

根據(jù)術(shù)前和術(shù)中所見，I、II、III組MERI平均值分別為4.12±1.64、2.98±1.06、2.31±0.62分，I組病變程度明顯高于II、III組(P<0.01)，但MERI值與術(shù)后聽力的改變無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表2 各頻率各組手術(shù)前后平均聽閾比較

注：*與術(shù)前比較，P<0.01

3 討論

中耳結(jié)構(gòu)對(duì)聲波具有增壓作用，從文中結(jié)果看，由于I組和II組患者存在聽骨鏈病變，術(shù)中取出部分聽骨，術(shù)后聽骨鏈的杠桿作用受到影響，新鼓膜的位置改變，鼓膜的錐形結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，因此中耳增壓主要依靠鼓膜有效振動(dòng)面積與鐙骨足板之比的水力學(xué)機(jī)制作用。III組患者聽骨鏈完好，術(shù)后聽骨鏈的正常連接狀態(tài)仍然存在，鼓膜經(jīng)修補(bǔ)后其圓錐形結(jié)構(gòu)仍能保持，因此該組患者術(shù)后中耳增壓機(jī)制比較完善。

中耳危險(xiǎn)指數(shù)(MERI)系Kartush于1994年首次提出，旨在對(duì)鼓室成形術(shù)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，它包括耳漏、鼓膜穿孔、膽脂瘤、聽骨鏈狀態(tài)、中耳黏膜情況及手術(shù)分期情況等6個(gè)評(píng)估指標(biāo)，總分反映患者中耳病變程度[5]。2001年，Becvarovski和Kartush對(duì)MERI進(jìn)行了修改和更新，把是否吸煙作為指數(shù)之一加入其中[2]。由于本次研究中未能獲取有關(guān)患者吸煙的信息，故使用1994年版本的MERI表作為評(píng)估手段。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，II組患者的中耳病變程度明顯低于I組患者，但MERI分值不同的患者手術(shù)后平均聽閾改善值并無(wú)明顯差異。因此認(rèn)為MERI值并不適用于鼓室成形術(shù)后評(píng)估患者的聽力改善程度，但MERI值越高，中耳病變?cè)絿?yán)重，因此，MERI值可作為術(shù)式選擇的參考。

4 參考文獻(xiàn)

1 Merchant SN, McKenna MJ, Rosowski JJ. Current status and future challenges of tympanoplasty[J]. Eur Arch Otorhinola-ryngol,1998，225:221.

2 Becvarovski Z, Kartush JM. Smoking and tympanoplasty: Implications for prognosis and the middle ear risk index(MERI)[J]. Laryngoscope,2001, 111:1 806.

3 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,1998.645～677.

4 Babighian G. Posterior and attic wall osteoplasty: Hearing results and recurrence rates in cholesteatoma[J]. Otology & Neurotology, 2002, 23: 14.

5 Pinar E,Sadullahoglu K,Calli C,et al. Evaluation of prognostic factors and middle ear risk index in tympanoplasty[J]. Otolaryngol Head and Neck Surg, 2008, 139: 386.