中耳乳突手術(shù)致面神經(jīng)損傷的原因分析及防治

侯曉燕 孫敬武 閻彪

據(jù)文獻報道[1],由耳科手術(shù)引起的醫(yī)源性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為0.6%～3.6%,再次手術(shù)的病例其發(fā)生率高達4%～10% 。自1974～2008年，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的中耳乳突手術(shù)致面癱患者32例，現(xiàn)就其發(fā)生原因及預(yù)防報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 32例中耳手術(shù)致面癱患者，年齡23～62歲，平均48.5±7.8歲，其中，慢性中耳炎31例，外耳和中耳畸形1例。行乳突根治術(shù)30例，鼓室成形術(shù)1例，外耳道和中耳成形術(shù)1例。裸眼手鑿操作手術(shù)28例，顯微鏡下和電鉆手術(shù)4例。

1.2面癱分類與分度 按House-Blackmann分級Ⅱ級4例，Ⅲ級8例，Ⅳ級12例,Ⅴ級6例，Ⅵ級2例，其中，速發(fā)性面癱21例中Ⅲ級2例，Ⅳ級12例,Ⅴ級6例，Ⅵ級1例；遲發(fā)性面癱11例中Ⅱ級4例，Ⅲ級6例，Ⅵ級1例)。

1.3治療方法 11例遲發(fā)性面癱出現(xiàn)后即刻抽出術(shù)腔填塞物，同時給予糖皮質(zhì)激素、抗生素和抗病毒藥物治療，均予以地塞米松10 mg/d靜脈注射；預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗病毒藥物一周，特別是術(shù)前有病毒感染史者。速發(fā)性面癱5例(2例因用力過大骨鑿滑落損傷面神經(jīng)水平段、3例因面神經(jīng)管出血電凝止血熱損傷面神經(jīng)垂直段)術(shù)中即刻采取損傷部位面神經(jīng)管上下段減壓；1例面神經(jīng)錐段斷離實施改道端端吻合術(shù)；3例面神經(jīng)垂直段斷端缺損較多，實施耳大神經(jīng)移植術(shù)；12例實施顳骨段面神經(jīng)減壓術(shù)(術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)錐段骨片卡壓8例、2例水腫疝樣突出、2例神經(jīng)連續(xù)性存在但有鞘膜損傷和瘢痕粘連)。

2 結(jié)果

遲發(fā)性面癱患者中9例2周～1月內(nèi)面神經(jīng)功能恢復(fù)到正常(Ⅰ級)，2例未恢復(fù)，其中1例2年后行面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)(術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)瘤形成)。速發(fā)性面癱患者中，10例恢復(fù)正常(Ⅰ級)，5例恢復(fù)到Ⅱ級，2例恢復(fù)到Ⅲ級，4例未恢復(fù)。

3 討論

3.1速發(fā)性面癱的原因及處理 最常見的原因是術(shù)者經(jīng)驗不足, 顳骨解剖不熟悉，特別是出現(xiàn)天蓋下垂、面神經(jīng)解剖異常、乙狀竇前移等解剖異常時，在切除上鼓室外側(cè)壁、斷橋及削低面神經(jīng)嵴時,用鑿方向不正確或滑脫致傷；電鉆走行方向錯誤,直接致傷或電鉆過熱傷之;手術(shù)中過度牽拉鼓索神經(jīng)亦可引起面神經(jīng)損傷。手術(shù)方法不當：骨鑿用力過大、骨片卡壓面神經(jīng)、沖水不及時，損傷面神經(jīng)；面神經(jīng)管周圍出血電凝止血用力過大和電凝功率過大、入路不正確(本應(yīng)行開放式手術(shù)但采取上鼓室或完璧式手術(shù))[2]。本組17例發(fā)生在基層醫(yī)院者多屬上述原因。另外，本組病例中，將暴露的神經(jīng)水腫誤當肉芽刮除或鉗夾而損傷2例，1例將裸露的面神經(jīng)誤認為鼓膜張肌腱。

手術(shù)中出現(xiàn)速發(fā)性面癱應(yīng)即刻查明面神經(jīng)損傷的原因、部位和程度，立即采取保護、減壓處理，解除患者的心理顧慮。一般中耳乳突手術(shù)致面神經(jīng)損傷以部分鞘膜纖維撕裂最多見,其次是骨片嵌壓、骨管破損和神經(jīng)挫傷水腫,完全斷離和缺損少見。面神經(jīng)鞘膜損傷可引起面神經(jīng)膨出和絞窄，繼發(fā)外傷性面神經(jīng)水腫[3]，應(yīng)盡早行面神經(jīng)減壓和修復(fù)手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即進行探查及減壓，減壓范圍為距面神經(jīng)水腫或損傷部位的遠、近端各5 mm左右，如發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)缺損、斷離,應(yīng)立即行端端吻合術(shù)、改道吻合術(shù)、耳大神經(jīng)移植術(shù),或行面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù),術(shù)后輔以相應(yīng)治療,可使面神經(jīng)功能獲得一定的恢復(fù)。如果在手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)面癱，不能明確是否損傷面神經(jīng)，在給予保守治療的同時，術(shù)后72小時作面神經(jīng)電圖，如果面神經(jīng)電圖術(shù)后4天變性≥50%、6天>90%或間隔兩天變性>15%～20%，應(yīng)立刻手術(shù)探查，不可僥幸等待，否則術(shù)腔肉芽、結(jié)締組織增生，沿損傷處長入神經(jīng)鞘內(nèi)，影響神經(jīng)元再生，可增加手術(shù)難度，減少恢復(fù)機會。

3.2遲發(fā)性面癱的原因及處理 因先天性骨管缺損或骨管損傷或病變破壞[4],暴露在術(shù)腔的面神經(jīng)受器械振動、電鉆的熱能刺激、填塞物直接壓迫，或鼓索神經(jīng)損傷引起面神經(jīng)逆行性水腫等，均可導(dǎo)致遲發(fā)性面癱。碘仿或明膠海綿刺激[含有蛋白凝固性化學(xué)物(甲醛)]也可導(dǎo)致面癱。另外，手術(shù)創(chuàng)傷、機體免疫功能紊亂能導(dǎo)致病毒復(fù)制,可導(dǎo)致面神經(jīng)感染而面癱。前5種情況所致面癱一般發(fā)生在術(shù)后1～3 d,后1種情況所致面癱一般發(fā)生在術(shù)后1周左右。本組11例遲發(fā)性面癱病例中，7例屬于前5種原因之一，4例為后1種情況。

遲發(fā)性面癱病理改變都是面神經(jīng)鞘內(nèi)水腫,腫脹的面神經(jīng)在骨管內(nèi)受壓迫而影響血液供應(yīng),發(fā)生缺血、壞死,繼發(fā)纖維化,導(dǎo)致術(shù)后面癱。此種情況下必須及時去除壓迫和刺激，全身及局部應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素；應(yīng)用血管擴張劑及營養(yǎng)神經(jīng)制劑,以免造成永久性面癱。遲發(fā)性面癱其面神經(jīng)損傷屬于神經(jīng)失用,神經(jīng)結(jié)構(gòu)的外膜、束膜、內(nèi)膜和神經(jīng)纖維均無斷裂,保守治療后數(shù)日或1周內(nèi),可得到較滿意的恢復(fù),一般不遺留癥狀。本組病例中9例2周～1月內(nèi)均恢復(fù)到正常，2例未能恢復(fù)，可能為面神經(jīng)水腫，致軸漿流動受阻，出現(xiàn)軸索部分崩解所致。

3.3面神經(jīng)損傷的預(yù)防 ①掌握顳骨解剖知識，熟悉面神經(jīng)的解剖是保證耳科手術(shù)安全的基本要求。術(shù)前仔細閱讀患者的中耳CT片,尤其注意有無面神經(jīng)解剖變異。如有天蓋下垂、乙狀竇前移和硬化型乳突時，手術(shù)容易損傷面神經(jīng)，應(yīng)沿乙狀竇和鼓竇及鼓室天蓋開放鼓竇和上鼓室[5]；②術(shù)中注意面神經(jīng)定位[6]；③配備耳顯微外科手術(shù)條件和掌握一定手術(shù)技巧，如耳用電鉆、顯微鏡、顯微器械、雙極電凝等,盡可能不用錘子、鑿子等(鼓室探查除外)，完成乳突切除后，所有操作應(yīng)在顯微鏡下進行，可顯著降低面癱發(fā)生的機率。乳突輪廓化操作要有順序，如果沒有沿著腦板切除骨質(zhì)，而是垂直向下鑿除尋找鼓竇或“斷橋”，容易損傷面神經(jīng)錐段、垂直段或水平半規(guī)管。當水平段骨管缺如時，從外膝部輕壓面神經(jīng)主干可見血流充盈和停流的狀態(tài)。先天性骨管裂缺最常見于卵圓窗后上，前庭窗后上方面神經(jīng)管水平部的任何突出物都要警惕是否為面神經(jīng)膨出裸露,防止誤傷。清理鼓室病變時,應(yīng)始終保持術(shù)野清晰,強調(diào)在手術(shù)顯微鏡下操作,邊吸盡滲血邊清理病變組織,未確定其性質(zhì)前不可輕易清除。禁止搔刮、鉗夾或咬除前庭窗區(qū)、蝸窗區(qū)、面隱窩及面神經(jīng)管周圍的肉芽和上皮,本文中1例患者即為鉗夾上鼓室肉芽組織時損傷面神經(jīng)。根據(jù)病變性質(zhì)、范圍和乳突發(fā)育狀況以及術(shù)者水平選擇合適入路，特別是施行完璧式鼓室成形術(shù)時,應(yīng)先磨薄外耳道后壁,并自砧骨窩的前內(nèi)方緊貼鼓環(huán)后拱柱后方,進入面神經(jīng)隱窩,要注意面神經(jīng)垂直段的走向是偏向外下方(斜行向下)。本組2例即為早期實施完璧式手術(shù)發(fā)生面神經(jīng)損傷。④注意乳突發(fā)育問題。乳突氣房發(fā)育與面神經(jīng)損傷有一定關(guān)系，氣化型乳突，尤其面神經(jīng)周圍的氣房群氣化好，使面神經(jīng)骨管比較薄，術(shù)中容易損傷面神經(jīng)；乳突氣化不良，面神經(jīng)周圍無氣房，面神經(jīng)骨管較厚，處理面神經(jīng)垂直段周圍氣房時損傷面神經(jīng)機會少。但是鼓竇發(fā)育亦較小，甚至未發(fā)育者，尋找鼓竇時容易損傷面神經(jīng)。⑤在有條件的醫(yī)院,手術(shù)中可做面神經(jīng)監(jiān)護[7],不但能縮短手術(shù)時間，還能保護神經(jīng)鞘膜的完整性。

4 參考文獻

1 Palva T,Karja J,Palva A.Immediate and short-term complications of chronic ear surgery[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1976,102:137.

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7 Lowry TR, Gal TJ, Brennan JA．Patterns of use of facial nerve monitoring during paroid gland surgery[J]．Otolaryngol Head Neck Surg， 2005,133:313.