結(jié)構(gòu)脂肪乳對胃腸道腫瘤患者術(shù)后細胞免疫功能的影響

張彥波， 劉 鑫， 邵 峰， 辛福澤， 米曰堂， 郭 震， 楊道貴

胃腸道腫瘤患者術(shù)前大多數(shù)存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能低下，手術(shù)創(chuàng)傷進一步加重機體的代謝紊亂和免疫功能損害，這不僅減緩了患者的恢復，而且增加了感染和腫瘤復發(fā)的危險性。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持對于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能十分重要。

脂肪乳是腸外營養(yǎng)中重要的營養(yǎng)物質(zhì)，可以提供必需脂肪酸和能量，維持細胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。結(jié)構(gòu)脂肪乳是將中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳在高溫和催化劑的作用下共同水解再酯化，使同一甘油分子的3個碳鏈隨機結(jié)合不同的中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸，形成結(jié)構(gòu)型三脂酰甘油。有研究表明，結(jié)構(gòu)脂肪乳在水解、氧化利用及產(chǎn)熱方面均明顯高于傳統(tǒng)的長鏈脂肪乳劑[1]，并且與中/長鏈脂肪乳相比結(jié)構(gòu)脂肪乳更有利于改善氮平衡及蛋白質(zhì)的代謝，對三脂酰甘油及中鏈脂肪酸的代謝影響較小[2-3]。本研究旨在觀察結(jié)構(gòu)脂肪乳(structured triglycerides，STG)、中/長鏈脂肪乳(medium-chain and long-chain triglycerides,MCT/LCT)和長鏈脂肪乳(long-chain triglyceride,LCT)對胃腸道腫瘤患者術(shù)后細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2008年8月至2008年11月間擇期手術(shù)并符合下列條件的胃腸道腫瘤患者列為研究對象。(1)所有病例均經(jīng)病理檢查證實，且無代謝性和免疫性疾?。?2)肝腎功能正常；(3)未行脾切除；(4)術(shù)前未進行免疫、化學和放射治療。符合條件的共64例，其中男45例，女19例；平均年齡64.2歲。胃癌29例，結(jié)腸癌10例，直腸癌25例。采用信封法進行隨機分組，其中STG組22例、MCT/LCT組22例和LCT組20例。3組患者的一般資料、腫瘤部位和組織學類型差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

1.2 營養(yǎng)支持方案 3組患者于術(shù)后第1天至第5天，連續(xù)接受等氮、等熱量的PN支持。PN的非蛋白熱量為83.68 kJ/(kg·d)，由葡萄糖和脂肪乳提供，糖脂熱量比約為1∶1。脂肪為1.0 g(三酰甘油) /(kg·d)，STG組為20%結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(250 mL/瓶，其中LCT占64%，MCT占36%)，MCT/LCT組為20%中/長鏈脂肪乳劑(250 mL/瓶，其中LCT、MCT各占50%)，LCT組為30%英脫利匹特(250 mL/瓶)。氮量為0.15 g/(kg·d)，氮源均為復方氨基酸注射液(8.5%樂凡命)，非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)比值為133∶1。以“ 全合一” 營養(yǎng)液形式，通過周圍靜脈或中心靜脈輸注，輸注時間每天18～20 h，周期為術(shù)后第1天～5天。術(shù)后第1天輸入1/2的營養(yǎng)需要量，第2天起為全量。

表1 STG組、MCT/LCT組和LCT組患者的一般資料

1.3 觀察指標 3組患者均在術(shù)前1天、術(shù)后第1天及術(shù)后第6天，早晨采集空腹外周靜脈血標本測定。免疫狀態(tài)指標測定：用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+比率及CD4+/CD8+比值)。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天，3組患者CD3+、CD4+比率及CD4+/CD8+比值均有明顯下降。術(shù)后第6天，STG組和MCT/LCT組CD3+、CD4+比率及CD4+/CD8+比值較術(shù)后第1天明顯上升，且STG組已達到或超過術(shù)前水平。而LCT組各免疫指標上升不明顯，且明顯低于術(shù)前水平。其中，STG組與LCT組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.035)，見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后T細胞亞群的變化(%)

*與LCT組比較，P<0.05。

3 討論

胃腸道腫瘤患者由于納差、消化吸收功能不良，加之腫瘤消耗并產(chǎn)生一些免疫抑制因子，多數(shù)存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下，這樣不僅影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后吻合口愈合及預(yù)后，還增加了術(shù)后繼發(fā)感染和各種并發(fā)癥發(fā)生的危險性。有研究表明：機體免疫功能的變化在宿主抗腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移方面起著重要作用，免疫功能低下可以導致腫瘤細胞擴散加速[4]。因此，改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫功能具有重要的臨床意義。

在抗腫瘤的免疫反應(yīng)中，T淋巴細胞介導的細胞免疫起重要作用。T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+的比率及CD4+/CD8+比值是反映機體細胞免疫功能的敏感指標。患者外周血CD3+、CD4+降低，CD8+水平升高及CD4+/CD8+比值降低為機體細胞免疫功能狀態(tài)受抑制的表現(xiàn)[5]。本研究結(jié)果表明：與術(shù)前相比，術(shù)后第1天，3組患者CD3+、CD4+比率及CD4+/CD8+比值均有所下降，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。手術(shù)后機體處于高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可以使T淋巴細胞免疫功能處于抑制狀態(tài)，細胞數(shù)目減少，免疫反應(yīng)能力下降[6]。術(shù)后第6天，STG組和MCT/LCT組CD3+、CD4+比率及CD4+/CD8+比值較術(shù)后第1天上升，而LCT組各免疫學指標上升不明顯，且STG組與LCT組差異顯著，提示STG組機體的細胞免疫功能較LCT組有所改善。

目前，對全腸外營養(yǎng)時如何選擇脂肪乳種類及其在營養(yǎng)液中所占比例，分歧較大。LCT有良好的耐受性，主要提供能量及必需氨基酸。但有研究表明，LCT因脂質(zhì)過氧化等原因，對免疫功能有一定的抑制作用，尤其在術(shù)后短期內(nèi)高脂肪濃度使用時[7]。另有研究表明，MCT對免疫功能有增強作用，表現(xiàn)為對中性粒細胞、巨噬細胞和細胞因子分泌都有免疫上調(diào)作用，對危重患者和免疫抑制患者作用尤為明顯[8]。中/長鏈脂肪乳和結(jié)構(gòu)脂肪乳均含有不同比例MCT。中/長鏈脂肪乳是MCT和LCT等比重物理混合而成，而結(jié)構(gòu)脂肪乳是將MCT及LCT在高溫和催化劑的作用下共同水解再酯化而形成。結(jié)構(gòu)脂肪乳的這種特殊結(jié)構(gòu)使兩種不同的脂類在各自代謝過程中不會相互干擾。本研究結(jié)果提示，術(shù)后第6天，LCT組各觀察指標較術(shù)前均有不同程度的下降，但較術(shù)后第1天各指標有所提高，表明術(shù)后早期應(yīng)用LCT并未發(fā)現(xiàn)明確的免疫抑制作用，但對細胞免疫亦無明顯的改善作用。而STG組和MCT/LCT組術(shù)后第6天各觀察指標已達到或超過術(shù)前水平，提示STG和MCT/LCT均有利于改善機體的細胞免疫功能，其可能機制是在LCT提供主要能量糾正營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上MCT對于患者的細胞免疫功能產(chǎn)生正性的調(diào)節(jié)作用。但比較STG組和MCT/LCT組，STG組并未表現(xiàn)出明顯的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢。因而我們認為，STG和MCT/LCT對機體細胞免疫的影響與其混合方式關(guān)系并不大。

綜上所述，對胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期應(yīng)用STG營養(yǎng)支持，在改善因手術(shù)應(yīng)激所造成的免疫抑制，提高機體的細胞免疫方面均優(yōu)于LCT。但其機制尚不完全明了，有待進一步研究。

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[2] 王新穎, 李寧, 羅楠, 等. 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑改善腹部手術(shù)后病人的氮平衡和蛋白質(zhì)代謝[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2005, 12(5):272-275.

[3] 王新穎, 李寧, 譚力, 等. 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑對腹部中等手術(shù)后病人脂肪代謝的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2006, 13(4):209-211.

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