我國農(nóng)村藥品監(jiān)督體系構(gòu)建:監(jiān)督網(wǎng)模式研究——基于全國868縣級樣本和3省案例調(diào)查的實證分析

阮榮平,鄭風(fēng)田

(中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院,北京100872)

長期以來我國農(nóng)民用藥一直存在買藥難、買藥貴、買假藥等問題,藥品安全問題突出。2002-2006年縣均農(nóng)村西藥、中成藥、中藥飲片和藥械抽樣合格率分別僅有80.54%、78.99%、63.28%、69.63%①由于調(diào)查數(shù)據(jù)的限制,這里的城鄉(xiāng)對比僅局限在縣城和鄉(xiāng)村,如果包括市級城市在內(nèi),有理由相信藥品安全的城鄉(xiāng)差異會更大。,縣均西藥、中成藥、中藥飲片和藥械抽樣合格率分別為84.32%、82.48%、65.35%、73.08%,城鄉(xiāng)之間的藥品安全存在明顯差異②作者根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心農(nóng)村藥品兩網(wǎng)建設(shè)評價課題組調(diào)查數(shù)據(jù)計算,如無特別說明本文數(shù)據(jù)均來自課題組調(diào)查。。

這些問題不僅直接關(guān)系到占我國人口總數(shù)近70%的廣大農(nóng)民的身體健康和生命安全,而且還關(guān)系到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定的大局[1]。為了解決農(nóng)民用藥安全問題,2003年6月國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出《關(guān)于開展加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督促進(jìn)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)試點工作的通知》,正式啟動了全國性農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)。農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)是對農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)與農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)建設(shè)的簡稱。主要內(nèi)容是:在國家藥品監(jiān)督行政主管部門的具體組織領(lǐng)導(dǎo)下,通過一個加強(qiáng) (農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè))和一個促進(jìn) (農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)),健全農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系,加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督,確保農(nóng)民用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和方便。據(jù)國家食藥局統(tǒng)計,截至2007年5月底,全國60.1萬個行政村已有51.2萬個行政村建立了藥品監(jiān)督網(wǎng),50.7萬個行政村建立了藥品供應(yīng)網(wǎng),聘請藥品監(jiān)督協(xié)管員8.64萬人,信息員47萬人。監(jiān)督網(wǎng)覆蓋率達(dá)到85.18%,供應(yīng)網(wǎng)覆蓋率達(dá)到84.39%。

“兩網(wǎng)”建設(shè)也引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注,形成了不少成果,研究內(nèi)容涉及“兩網(wǎng)”建設(shè)的主要做法總結(jié)[2][3]、制約因素[4][5]、評估體系[6][7]、運(yùn)行機(jī)制[8][9]等。但這些研究主要是基于某個地區(qū)的數(shù)據(jù)所得出的結(jié)論,使用全國范圍的數(shù)據(jù)對“兩網(wǎng)”建設(shè)的研究還不多見,因此對全國“兩網(wǎng)”建設(shè)的總體情況尚不能進(jìn)行清晰的闡釋。鄭風(fēng)田等[2]基于山東、貴州和湖北等多省的案例資料對我國農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)建設(shè)的現(xiàn)狀、進(jìn)展以及存在的問題進(jìn)行了分析與總結(jié),相對于其他研究,調(diào)查研究的范圍更廣。但是他們的分析更多地建立在案例研究基礎(chǔ)上,并且只是針對供應(yīng)網(wǎng)。

本文擬利用國務(wù)院發(fā)展研究中心“兩網(wǎng)”建設(shè)調(diào)查組于2007年9-12月對山東、貴州、湖北三省的案例調(diào)查,以及全國868份縣級問卷調(diào)查數(shù)據(jù),對我國監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)的狀況以及各地模式進(jìn)行深入探討,其中有關(guān)監(jiān)督網(wǎng)和供應(yīng)網(wǎng)建設(shè)相關(guān)調(diào)查涵蓋了2001年到2007上半年的信息。三省案例調(diào)查主要采取深度訪談法,訪談對象包括監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)所涉及的省、市、縣藥監(jiān)系統(tǒng)以及其他政府部門機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)、村干部,藥品供應(yīng)主體 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)),“兩員”①指藥品監(jiān)督員和藥品協(xié)管員,兩員是監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)的產(chǎn)物。等?？h級調(diào)查問卷是通過郵寄方式,國家食藥局發(fā)文,縣食品藥品監(jiān)督管理局主管人員進(jìn)行填寫。調(diào)查共發(fā)放問卷868份,全部有效回收。樣本覆蓋除臺灣、香港、澳門外的31個省市,收集到全國將近一半縣的數(shù)據(jù),具有較強(qiáng)的全國代表性。

一、我國農(nóng)村藥品監(jiān)督的歷史沿革

在“兩網(wǎng)”建設(shè)以前,我國農(nóng)村藥品監(jiān)督的歷史以國家藥品管理總局 (State Drug Administration,SDA)成立為標(biāo)志大體可以分為兩個階段:第一個階段從1949年12月至1998年4月,即SDA成立之前;第二個階段是1998年之后到“兩網(wǎng)”建設(shè)之前,即SDA成立之后。

(一)1949年12月至1998年4月

縣以上衛(wèi)生行政部門是我國藥品監(jiān)督主管部門。農(nóng)村藥品的監(jiān)督也主要由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級沒有設(shè)立正式的藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該時期農(nóng)村藥品監(jiān)督的主要做法是,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生單位聘任鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品檢查員,采取專業(yè)性與群眾性監(jiān)督相結(jié)合的辦法。但多數(shù)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)并沒有聘任藥品檢查員,且已聘用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品檢查員由于是兼職,無管理經(jīng)費、無職責(zé)范圍、無獎懲措施,加之缺乏執(zhí)法能力,同時又受到地方保護(hù)主義及人情面子的嚴(yán)重干擾,實質(zhì)上是監(jiān)而不管、管而不嚴(yán),沒有起到應(yīng)有的作用。廣大農(nóng)村藥品管理環(huán)節(jié)薄弱,有些鄉(xiāng)村處于放任自流的狀態(tài)[10]。

(二)1998年之后到“兩網(wǎng)”建設(shè)之前

1998年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后,將衛(wèi)生部藥政、藥檢職能,原國家醫(yī)藥局藥品生產(chǎn)、流通監(jiān)督職能,國家中醫(yī)藥管理局中藥生產(chǎn)、流通監(jiān)督職能及原分散在其他部門的藥品監(jiān)督職能,都統(tǒng)一劃歸給新組建的國務(wù)院直屬局SDA,責(zé)令其主管全國藥品監(jiān)督管理工作。

2000年6月國務(wù)院批準(zhǔn)SDA《藥品監(jiān)督管理體制改革方案》,實行省以下藥品監(jiān)督垂直管理,以消除地方保護(hù),加大藥品監(jiān)督力度。目前全國省、市、縣級藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)都已基本組建完畢。藥品行政監(jiān)督部門分為國家、省、地 (市)和縣四級,各自負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的藥品監(jiān)督管理工作。企業(yè)和藥品的申報、申請、注冊、認(rèn)證等工作基本上由省級及國家級藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)審批。省級以下更多的是負(fù)責(zé)日常監(jiān)督和少量的審批。

這一時期農(nóng)村藥品的供給主體一類是農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu),一類是藥品企業(yè)。兩類主體的主管部門不是一家。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門是衛(wèi)生行政部門,而藥品企業(yè)的主管部門是藥監(jiān)部門。所以這一時期,農(nóng)村藥品監(jiān)督其實是“雙頭制”,即由衛(wèi)生行政部門和藥監(jiān)部門共同管理。二者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級均沒有延伸機(jī)構(gòu)。在這一時期,縣級藥品監(jiān)督管理部門在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村一級既沒有正式的又沒有非正式的監(jiān)督力量。農(nóng)村藥品監(jiān)督力量薄弱。藥監(jiān)部門對農(nóng)村藥品市場的監(jiān)督一般是“只重兩頭”,即對藥品企業(yè)進(jìn)入農(nóng)村進(jìn)行審批,另外是對舉報的農(nóng)村假劣藥案件進(jìn)行查處 (即事后監(jiān)督),而日常監(jiān)督由于縣級藥監(jiān)部門人員力量缺乏以及農(nóng)村地域面積大等原因基本上處于真空的狀態(tài)。

(三)我國農(nóng)村藥品市場監(jiān)督現(xiàn)狀

截至2006年,全國農(nóng)村藥品市場上的監(jiān)督狀況仍不樂觀,存在農(nóng)村藥品監(jiān)督規(guī)模過小的問題。2006年全國縣級藥監(jiān)部門有正式編制的工作人員總數(shù)量只有12.91人,且編外人員很少,總工作人員數(shù)量也只有13.37人。具體負(fù)責(zé)藥品監(jiān)督的工作人員更是少之又少,平均每個縣具體負(fù)責(zé)藥品監(jiān)督的科室只有1.4個,工作人員只有5人。相對于監(jiān)督對象而言,農(nóng)村藥品監(jiān)督規(guī)模則顯得更小,人均監(jiān)督面積為578平方公里,人均監(jiān)督的涉藥單位為84個,人均監(jiān)督人數(shù)為96599.6人。

二、農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)進(jìn)展情況

(一)開展過程

為了有效解決農(nóng)村“買藥難、買藥貴、買假藥”等問題,加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督力量,2003年初,國家藥監(jiān)局實施了“兩網(wǎng)”建設(shè)工程,并于2003年6月下發(fā)了《關(guān)于開展加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督,促進(jìn)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)試點工作的通知》(國食藥監(jiān)市 [2003]120號),確定了“兩網(wǎng)”建設(shè)的第一批試點地區(qū),明確了“兩網(wǎng)”試點工作的指導(dǎo)思想、工作目標(biāo),“兩網(wǎng)”建設(shè)正式開始。國家藥品監(jiān)督管理局確定的農(nóng)村“兩網(wǎng)”建設(shè)的第一批試點地區(qū)有四個:北京市、江西省、陜西省、四川省成都市,并將黑龍江省、吉林省、福建省、山東省、重慶市、四川省、甘肅省作為重點聯(lián)系地區(qū)。

在試點的基礎(chǔ)上,2004年3月,國家藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關(guān)于全面開展加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè),促進(jìn)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作的指導(dǎo)意見》,對試點工作進(jìn)行了總結(jié)和評價,并提出2004年內(nèi)在全國省、市、縣100%開展農(nóng)村“兩網(wǎng)”建設(shè),明確了“兩網(wǎng)”建設(shè)的具體目標(biāo):到2004年底,全國各省 (區(qū)、市)要有60%的縣建立健全農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò),北京、江西、陜西和四川省成都市要有90%以上的縣建立健全藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò);在促進(jìn)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面,全國各省 (區(qū)、市)要有不低于60%的縣實現(xiàn)藥品連鎖、配送進(jìn)縣到鄉(xiāng),有不低于40%的行政村實現(xiàn)藥品配送供應(yīng)進(jìn)村的工作目標(biāo),北京、江西、陜西和四川成都,要有不低于90%的縣實現(xiàn)藥品連鎖、配送進(jìn)縣到鄉(xiāng),有不低于80%的行政村實現(xiàn)藥品配送供應(yīng)進(jìn)村。

具體到縣級層面,全國各縣具體啟動農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)工作的時間也大都在2003年到2005年之間。個別市縣在2002年以前就已經(jīng)開展了“兩網(wǎng)”建設(shè),此時的“兩網(wǎng)”建設(shè)具體叫法可能與國家藥監(jiān)局有所不同,但實質(zhì)內(nèi)容相同。從圖1可知,全國有9%的縣在2002年以前就已經(jīng)啟動了“兩網(wǎng)”建設(shè)工作,但大部分市縣開展“兩網(wǎng)”的時間是在2003年到2005年,占87%。目前全國所有縣都已經(jīng)開展了農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)工作。

圖1 全國各縣啟動“兩網(wǎng)”的時間

(二)外部扶植情況

在監(jiān)督網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)搭建方面,縣級建設(shè)主體所受到的外部支持主要包括兩個方面,即組織幫助和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。組織幫助的具體形式包括“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) (如“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組)的設(shè)置,以政府的名義發(fā)文;業(yè)務(wù)培訓(xùn)的具體形式包括,制定監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)工作實施方案、工作目標(biāo)和組織縣級監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行經(jīng)驗介紹和交流等。在監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)過程中,不同扶植主體的扶植形式往往也不相同,如政府的扶植形式主要是組織幫助,而上級主管單位的扶植形式主要是業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

目前監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)外部支持的特點主要有:(1)支持較小。由于農(nóng)村藥品監(jiān)督的“雙頭制”以及“兩網(wǎng)”建設(shè)經(jīng)費短缺等因素,農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)往往需要其他政府部門的支持和配合,否則難以開展。但目前農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)所得到的外部支持還十分少,沒有得到過任何外部支持的縣所占比重有36%之多。參見圖2。(2)支持的主體是當(dāng)?shù)卣?。從圖2中可以看出,監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)外部支持力量是當(dāng)?shù)卣目h所占比重達(dá)一半以上 (59%)。第二外部支持力量是上級政府,其比重占27%。第三支持力量是上級主管部門,其比重占14%。(3)支持的主要形式是組織幫助。由圖2可知,74%的縣所得到的外部支持形式是組織幫助,這與外部支持主體有著密切的關(guān)系。

圖2 監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)的外部支持情況

(三)完成情況

1.網(wǎng)絡(luò)搭建基本完成,監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)表現(xiàn)出自上而下的特點。國家藥監(jiān)局對于農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)初級階段的考核標(biāo)準(zhǔn)中,僅對監(jiān)督網(wǎng)的村、鄉(xiāng)覆蓋率做出了要求。這一要求主要解決“農(nóng)村藥品安全有人管”的問題。目前大多數(shù)地區(qū)都已基本完成了這一任務(wù)。截至2007年,全國縣均藥品監(jiān)督網(wǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率已達(dá)98%,行政村覆蓋率達(dá)96%。參見表1。另外,監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)具有較為明顯的自上而下特征。隨著時間的推移,監(jiān)督網(wǎng)覆蓋率在鄉(xiāng)級和村級層面之間差異的t值呈現(xiàn)出不斷下降的趨勢,表明監(jiān)督網(wǎng)在村級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的推進(jìn)速度和規(guī)模差異逐漸減少。從另外一個角度也說明監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)具有自上而下的特點。

表1 藥品監(jiān)督網(wǎng)覆蓋情況

2.網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出精英化特征。農(nóng)村藥品監(jiān)督員和協(xié)管員 (“兩員”)主要是農(nóng)村的政治精英、文化精英和經(jīng)濟(jì)精英。從“兩員”的政治面貌來看,中共黨員占52%,一般群眾則只占33%。另外,根據(jù)貴州黔西縣和習(xí)水縣案例訪談資料,監(jiān)督員中“干部”占了69.7%。這也反映出監(jiān)督網(wǎng)的精英化特征。從文化程度看,68%的監(jiān)督員是高中或者高中以上學(xué)歷,95%擁有初中以及初中以上文化學(xué)歷。根據(jù)2006年農(nóng)業(yè)普查數(shù)據(jù),我國農(nóng)村勞動力人均受教育年限僅有7年。由此可以看出,農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)主要吸收了農(nóng)村的文化精英。從收入看,農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)以經(jīng)濟(jì)精英為主。圖3對比了2006年黔西縣和習(xí)水縣“兩員”與農(nóng)民人均純收入,可以看到“兩員”的人均純收入要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于總

體農(nóng)民人均純收入。

圖3 貴州黔西縣和習(xí)水縣2006“兩員”與總體農(nóng)村居民人均純收入

(四)運(yùn)轉(zhuǎn)情況

1.“兩員”在假劣藥信息發(fā)布過程中擔(dān)任較為重要的角色。監(jiān)督網(wǎng)建立起以后,各縣發(fā)布藥品相關(guān)信息最主要的渠道就是通過“兩員”,樣本縣中有26.63%(n=253)的縣選擇了這一方式來發(fā)布信息。其次是通過大眾媒體 (n=190),再次是通過建立專門的藥品監(jiān)督信息網(wǎng) (n=169),再次是通過政府公告 (n=90)。

通過“兩員”進(jìn)行假劣藥信息發(fā)布的方式的應(yīng)用與監(jiān)督網(wǎng)的結(jié)構(gòu)存在著密切的關(guān)系。監(jiān)督網(wǎng)中文化程度越高,那么此方式被應(yīng)用的概率就越大。監(jiān)督網(wǎng)中大專以上學(xué)歷所占比重每提高1%,該方式被應(yīng)用的概率就會增加0.3%。這一關(guān)系在1%的水平上顯著。另外,監(jiān)督網(wǎng)中農(nóng)民所占比重每提高1%,該方式被應(yīng)用的可能性就會增加0.2%,其顯著水平為5%。相對而言,對此方式應(yīng)用影響較大的是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。農(nóng)民人均純收入每提高1%,此方式被應(yīng)用的概率就會下降9%,且具有較高的顯著水平。參見表2。

表2 “通過農(nóng)村‘兩網(wǎng)’工作人員發(fā)布假劣藥信息”方式應(yīng)用的影響因素分析

2.“兩員”在信息吸納過程中的作用不甚明顯,但有逐年改善趨勢。2003-2007年間,平均每縣每年“兩員”專門反映問題的人次僅為11.65次。這相對于“兩員”的規(guī)模是一個很小的數(shù)字。因此,“兩員”在監(jiān)督網(wǎng)信息吸納過程中所發(fā)揮的作用是極為有限的?？v向來看,這種狀況正在得到逐年改善。“兩員”反映問題的人次都呈現(xiàn)出逐年增多的特點。2003-2006年間,“兩員”反映問題的人次已經(jīng)由2003年的8.43人次上升到了2006年的27.44人次,年均增長率達(dá)到56.38%。

三、農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)模式的總結(jié)與分析

(一)農(nóng)村藥品的總體監(jiān)督框架

目前我國農(nóng)村藥品監(jiān)督體系可分為“兩塊六級”。參見圖4?！皟蓧K”指正式監(jiān)督體系和非正式監(jiān)督體系?！傲墶敝竾摇⑹?、市、縣、鄉(xiāng)、村六級監(jiān)督力量。其中縣及縣以上的四級藥品監(jiān)督部門有公務(wù)員編制、執(zhí)法權(quán)力等,屬于正式監(jiān)督體系;而在“兩網(wǎng)“建設(shè)中新構(gòu)建的鄉(xiāng)、村兩級監(jiān)督力量則屬于既沒有編制又沒有執(zhí)法權(quán)力的非正式監(jiān)督力量?？h級藥品監(jiān)督部門是農(nóng)村藥品監(jiān)督的核心力量,它負(fù)責(zé)著對非正式監(jiān)督力量的領(lǐng)導(dǎo)。它和鄉(xiāng)、村監(jiān)督力量共同構(gòu)成了農(nóng)村藥品監(jiān)督子系統(tǒng)。這個監(jiān)督子系統(tǒng)的構(gòu)建和有效運(yùn)行是農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)的關(guān)鍵所在。當(dāng)然這個系統(tǒng)最終還要聽命于垂管體系中的國家、省、市藥監(jiān)部門。

圖4 我國農(nóng)村藥品監(jiān)督總體構(gòu)架

在此監(jiān)督框架下,我國各地農(nóng)村藥品監(jiān)督子系統(tǒng)構(gòu)建以及運(yùn)行方式因“兩網(wǎng)”建設(shè)模式不同而存在較大差異。以下是依據(jù)此監(jiān)督框架對目前我國各地“兩網(wǎng)”建設(shè)模式的歸納與分析。

(二)農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)和運(yùn)行模式

構(gòu)建農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)主要涉及兩個環(huán)節(jié):領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的組建和鄉(xiāng)、村非正式監(jiān)督力量的組建。在領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的組建方面,大體可以分為兩類模式:正職首長型和副職首長型。在鄉(xiāng)、村非正式力量的組建方面,大體可以分為三類模式:行政資源型、衛(wèi)生資源型和社會資源型。

另外,農(nóng)村藥品監(jiān)督子系統(tǒng)的運(yùn)行機(jī)制建設(shè)主要涉及兩大塊內(nèi)容:制度保障和能力建設(shè),主要解決的問題調(diào)動“兩員”的積極性以及提高他們藥品監(jiān)督的能力。制度保障涉及到的內(nèi)容很多,但是最為重要的內(nèi)容之一是激勵機(jī)制建設(shè)。激勵機(jī)制建設(shè)的主要做法大體可以分為三種模式:工作補(bǔ)貼型、舉報獎勵型和精神獎勵型。能力建設(shè)的主要內(nèi)容是培訓(xùn)。培訓(xùn)主體一般是縣級藥監(jiān)部門,培訓(xùn)內(nèi)容一般是最基礎(chǔ)的藥品安全知識以及相關(guān)法律法規(guī)。本文對能力建設(shè)不作模式概括,其他各環(huán)節(jié)模式總結(jié)參見圖5。

1.領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)組建模式

目前我國各地監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的組建模式大體有兩種:副職首長型和正職首長型。在第一種模式中,“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者由相關(guān)分管副縣長、副鄉(xiāng)長擔(dān)任。貴州省習(xí)水縣屬于此模式,其“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的組長就是該縣分管副縣長。第二種模式中,“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者由正縣長、鄉(xiāng)長擔(dān)任。湖北省宜都市屬于此模式,其“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的組長是該市市長。

圖5 農(nóng)村藥品監(jiān)督和運(yùn)行模式

這兩種模式優(yōu)缺點是:(1)正職首長型利用現(xiàn)有行政資源的效率較高。正縣、鄉(xiāng)長所掌握的行政資源要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比相關(guān)分管副縣、鄉(xiāng)長所掌握的行政資源多得多。因此,正職首長型模式要比副職首長型模式有效。其實,對“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組織形式的選擇,恰恰說明了當(dāng)?shù)卣畬Α皟删W(wǎng)”建設(shè)的重視程度。如果政府對“兩網(wǎng)”建設(shè)足夠重視的話,那么其選擇正職首長型組織形式的概率就更大一些。如在湖北宜都市,政府之所以非常重視“兩網(wǎng)”建設(shè),一個最為重要的原因在于“兩網(wǎng)”建設(shè)是被包含在食品“三網(wǎng)”建設(shè)之中的,而食品安全問題則在政府考核中具有“一票否決”的地位。(2)正職首長型監(jiān)督的方式較為單一。在選擇“兩員”時,正職首長型大都會首先在現(xiàn)有行政體系下選擇,監(jiān)督網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)依賴的主要對象往往是現(xiàn)有行政體系。如在宜都市,協(xié)管員主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)治安辦主任來擔(dān)任,而在習(xí)水縣,協(xié)管員一部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)治安辦主任擔(dān)任,還有一部分來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防保員或者正副院長、中學(xué)教師以及人大代表等。顯然,副職首長型的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)更加豐富,社會參與力度更高。

2.監(jiān)督網(wǎng)組建模式

目前我國監(jiān)督網(wǎng)組建模式按照監(jiān)督網(wǎng)的結(jié)構(gòu)大體可以分為三類,即行政資源型、技術(shù)資源型和社會資源型。其中,主要以行政資源型和技術(shù)資源型為主。不過大部分地區(qū)是這三種建設(shè)模式的混合。

行政資源型建設(shè)模式主要是從現(xiàn)有行政系統(tǒng)中選拔網(wǎng)絡(luò)成員。協(xié)管員一般從鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政部門中選拔,而信息員則主要從村干部中選拔。參見案例1。這種模式需要政府的大力支持,否則很難實行。此模式優(yōu)點之一是能夠利用現(xiàn)有行政資源,網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的成本較小,同時聘請行政部門的相關(guān)人員作為協(xié)管員和信息員,即使作為一名非正式監(jiān)督人員,其監(jiān)督權(quán)威也比較高。但這種模式也存在著較為突出的缺點,即由于行政部門人員,特別是村干部,承擔(dān)較多的任務(wù),面臨著多項考核。如果藥品監(jiān)督在其考核中所占比重不大,那么他們往往沒時間也沒動力履行其監(jiān)督職責(zé)。該模式的另一缺點是,由于重大案件的發(fā)生率往往與當(dāng)?shù)卣恼兛己藪煦^,因此監(jiān)督者瞞報重大案件的可能性較大。

案例1:行政資源型監(jiān)督網(wǎng)建設(shè)

A縣監(jiān)督網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)具體做法:成立了以分管文教衛(wèi)工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)為成員的藥品信息員隊伍和以工商所和農(nóng)衛(wèi)站負(fù)責(zé)人為主的藥品協(xié)管員隊伍,又在889個行政村中聘請了889名村級藥品協(xié)管員,縣藥監(jiān)、衛(wèi)生、物價等部門成立了“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組。

B縣監(jiān)督網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的具體做法:縣政府成立了以主管縣長為組長、縣政府辦公室副主任和縣藥品監(jiān)督管理局局長為副組長的農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組。主動做好向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門匯報、溝通與協(xié)調(diào)工作,爭取各級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門的支持和理解,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在規(guī)定時間內(nèi)明確主管領(lǐng)導(dǎo),成立藥品安全協(xié)管站,選定一名工作能力強(qiáng),熱心藥監(jiān)工作的機(jī)關(guān)干部擔(dān)任藥品安全協(xié)管員,并在各行政村選定了一名村干部擔(dān)任了藥品安全信息員。2006年5月,縣政府辦公室專門下發(fā)了《B縣2006年度食品藥品安全工作綜合考核辦法》,對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府食品藥品安全管理目標(biāo)實行百分制考核,“兩網(wǎng)”建設(shè)是其中的一項重要內(nèi)容。

技術(shù)資源型建設(shè)模式的主要做法是從衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等衛(wèi)生系統(tǒng)中選拔網(wǎng)絡(luò)成員。參見案例2。該模式的優(yōu)點之一是,監(jiān)督員具備較高的藥品藥械方面的知識,對假劣藥品藥械的甄別能力較強(qiáng),從而能夠提高監(jiān)督效能。但是這種網(wǎng)絡(luò)建設(shè)模式缺點是,監(jiān)督員往往不屬于藥監(jiān)部門的管轄范疇①目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門是衛(wèi)生系統(tǒng)。,因此網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成本相對較大,難度較高。另外,監(jiān)督員本身就來自涉藥單位,所以此模式有自我監(jiān)督之嫌,存在瞞報動機(jī)。再者,由于對這些人員的行政約束相對較小,監(jiān)督網(wǎng)工作激勵不大。

案例2:技術(shù)型監(jiān)督網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

C縣藥監(jiān)負(fù)責(zé)人對技術(shù)性監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的看法:本縣監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)成員由鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和防保人員擔(dān)任,這些人員相對專業(yè)性較強(qiáng),對藥品知識較了解,有一定的政治素質(zhì)和責(zé)任心。

社會資源型建設(shè)模式的主要做法是從退休干部或者人大代表以及政協(xié)委員中選拔監(jiān)督員。這種建設(shè)模式的一個優(yōu)點是網(wǎng)絡(luò)成員覺悟較高,對履行自身的職責(zé)比較積極。但是這種模式很明顯的一個缺點是由于人大代表以及政協(xié)委員的數(shù)量有限,監(jiān)督網(wǎng)覆蓋率很難提高。所以這種網(wǎng)絡(luò)建設(shè)模式在實際工作中,往往是作為前兩種模式的一個補(bǔ)充,它自身并不單獨出現(xiàn)。

以上三種模式的區(qū)分主要是為了厘清目前各縣監(jiān)督網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的主要特征,而在實際工作中這三種模式往往是交替出現(xiàn)的,具體到一個縣的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)模式也往往會同時包含這三種模式的特征 (參見案例3),只是不同的縣側(cè)重點往往不同。

案例3:混合型監(jiān)督網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

組建協(xié)管隊伍方面。2003年,D縣政府明確各鎮(zhèn)分管文衛(wèi)工作的副鎮(zhèn)長為藥監(jiān)工作分管領(lǐng)導(dǎo),負(fù)責(zé)配合做好轄區(qū)內(nèi)的藥品管理、藥品行政執(zhí)法和藥品打假等工作。同時,在全縣各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立起藥品監(jiān)督信息員隊伍,明確職責(zé)和活動形式,及時了解和掌握藥品質(zhì)量情況、藥品違法違規(guī)方面的信息動態(tài)。2003年12月9日召開全縣藥品監(jiān)督信息員會議,從全縣18家醫(yī)院、衛(wèi)生院、廠校醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中聘用38人作為藥品監(jiān)督信息員,建立了多層次的藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。2004年,為了加強(qiáng)農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè),加大藥品監(jiān)督的廣度和深度,在各鎮(zhèn) (區(qū))政府推薦的基礎(chǔ)上,在全縣每個行政村和城鎮(zhèn)社區(qū) (居委會)建立起一支藥品監(jiān)督義務(wù)協(xié)管員隊伍。選聘了125名義務(wù)協(xié)管員,并進(jìn)行了培訓(xùn),進(jìn)一步健全了農(nóng)村監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。

完善監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行方面。根據(jù)上級的有關(guān)文件精神以及縣藥監(jiān)局新增食品綜合監(jiān)督職能的實際情況,對原有藥品監(jiān)督義務(wù)協(xié)管員和食品監(jiān)督員隊伍進(jìn)行資源整合,監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)在組織構(gòu)架、組成人員與組織活動上進(jìn)行了深化完善,按照1∶1的要求聘任142名村 (社區(qū))食品藥品監(jiān)督員,做到一村一名食品藥品監(jiān)督員,實現(xiàn)了群眾監(jiān)督網(wǎng)的全覆蓋。

3.激勵機(jī)制建設(shè)模式

監(jiān)督網(wǎng)有效運(yùn)行的核心問題之一是如何激發(fā)“兩員”的工作積極性。針對這一問題的制度設(shè)計,被稱為激勵機(jī)制建設(shè)。目前全國各地監(jiān)督網(wǎng)激勵機(jī)制建設(shè)有很大的差別,大體可以分為三種模式:一種是工作補(bǔ)貼型,一種是舉報獎勵型,一種是精神獎勵型。工作補(bǔ)貼型模式的核心做法是對“兩員”的藥品監(jiān)督工作進(jìn)行補(bǔ)貼,這些補(bǔ)貼一般是較為穩(wěn)定的,并不是根據(jù)“兩員”舉報案件的多少來定的,而是僅僅針對“兩員”藥品監(jiān)督的工作來定的。只要“兩員”進(jìn)行了藥品監(jiān)督,就會有相應(yīng)的工作補(bǔ)貼。舉報獎勵型模式的具體做法是根據(jù)“兩員”舉報案件的案值,進(jìn)行單次獎勵。如果“兩員”舉報的案件越多,案值越大,那么他所受到的獎勵就越多。精神獎勵型模式的具體做法一般是在年終舉辦一次總結(jié)大會,會上對于工作成績突出的“兩員”進(jìn)行表彰,當(dāng)然表彰的時候有時也會發(fā)一些物品,但是價值一般比較小。

從成本的角度來看,精神獎勵型模式成本最小,其次是舉報獎勵型模式,成本最大的是工作補(bǔ)貼型模式。但是從激勵的效果來看,精神獎勵型模式對人們的激勵作用往往不如物質(zhì)激勵大。舉報獎勵型模式和工作補(bǔ)貼型模式都屬于物質(zhì)激勵的范疇,所以二者的激勵效果一般要大于精神獎勵型模式。

舉報獎勵型模式和工作補(bǔ)貼型模式都能在一定程度激勵“兩員”履行藥品監(jiān)督的工作職責(zé)。只不過工作補(bǔ)貼型模式針對的是履行藥品監(jiān)督工作的積極性,而舉報獎勵針對的是履行藥品監(jiān)督職責(zé)的結(jié)果——有沒有發(fā)現(xiàn)假劣藥。相對于工作補(bǔ)貼型模式,顯然后者考核的指標(biāo)更加明確,并且容易監(jiān)督。但是有沒有發(fā)現(xiàn)假劣藥與履行藥品監(jiān)督職責(zé)的盡職程度雖然有一定的相關(guān)性,單是二者之間并不存在必然的聯(lián)系。其實在舉報獎勵型模式中,履行藥品監(jiān)督的收益是由檢查該地區(qū)農(nóng)村藥品市場的次數(shù)、該地區(qū)假劣藥案件發(fā)生率以及案件的案值共同決定的。在農(nóng)村,目前一個信息員所負(fù)責(zé)的監(jiān)督范圍一般是一個行政村,而一個行政村一般只有一個醫(yī)療機(jī)構(gòu),這樣其案件的發(fā)生率以及案值都不會太大,而如果沒有假劣藥案件發(fā)生,或者發(fā)生案件的案值不大,那么“兩員”履行藥品監(jiān)督職責(zé)的收益依然為零。這樣,“兩員”也就不再有積極性履行藥品監(jiān)督的職責(zé)。相反,在工作補(bǔ)貼型模式中,“兩員”履行藥品監(jiān)督的收益僅僅取決于其履行藥品監(jiān)督職責(zé)的積極性,所以只要“兩員”履行藥品監(jiān)督的職責(zé),那么他就會有收益,這樣就能夠在一定程度上激發(fā)其工作積極性。所以從這個角度來說,工作補(bǔ)貼型激勵模式的激勵效果要大于舉報獎勵型模式的激勵效果①當(dāng)然,工作補(bǔ)貼型模式也有其缺點,那就是無法很好地對“兩員”的工作積極性進(jìn)行監(jiān)督。但是即便考慮到了這一點,從課題組所了解的情況來看,工作補(bǔ)貼型模式對“兩員”的激勵程度也是要大于舉報獎勵型模式的。。

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