在具有小康社會特點(diǎn)的社區(qū)實(shí)施慢性病管理的措施及效果探索

摘要 目的：探索小康社會特點(diǎn)背景下的社區(qū)慢性病管理，并時(shí)其效果進(jìn)行研究。方法：采用整群抽樣的方法選擇10648名研究對象，并隨機(jī)分成結(jié)構(gòu)相似的干預(yù)組和對照組，進(jìn)行慢性病管理和干預(yù)，比較干預(yù)前后和組間的差異。結(jié)果：健康教育參與率，在干預(yù)后達(dá)到95.0％，比干預(yù)前(40.0％)有極顯著差異，與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。高血壓病的管理率、控制率分別由干預(yù)前的50.09％和38.29％上升至86.31％和49.84％。糖尿病的管理率、控制率分別由干預(yù)前的48.33％和10.83％上升至89.12％和22.18％，干預(yù)前后均有很大程度的提高。結(jié)論：結(jié)合健康管理。注重健康教育的慢性病干預(yù)措施，適合于具有小康社會特點(diǎn)的社區(qū)的慢性病綜合管理。

關(guān)鍵詞 小康社會 慢性病管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 健康教育 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533(2010)03-0114-03

上海已經(jīng)進(jìn)入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數(shù)的不斷擴(kuò)大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區(qū)中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時(shí)，還給個(gè)人、家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的科研目標(biāo)，對本轄區(qū)內(nèi)具有小康特點(diǎn)的社區(qū)，進(jìn)行了主要慢性病的管理和干預(yù)，從而探索、總結(jié)出行之有效的慢性病干預(yù)新辦法，以適應(yīng)小康社會慢性病管理的發(fā)展要求。

1 資料和方法

1.1資料

選擇上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)內(nèi)4個(gè)社會基本結(jié)構(gòu)相似，具有小康社會特點(diǎn)的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。

1.2方法

采用整群抽樣的方法設(shè)置對象，并隨機(jī)分成結(jié)構(gòu)相似的干預(yù)組和對照組。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行了逐級質(zhì)量控制。還進(jìn)行了前后對照和組間對照。

1.3研究內(nèi)容

研究內(nèi)容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認(rèn)知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數(shù)和患病天數(shù)的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。

1.4干預(yù)措施

1)以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和預(yù)防保健部條線人員，組成綜合干預(yù)小組，實(shí)行條塊結(jié)合的慢性病干預(yù)措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設(shè)立若干高血壓病患者小組和志愿者隊(duì)伍，引導(dǎo)自我管理的開展，學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病防治指南，交流經(jīng)驗(yàn)，相互提醒和督促；3)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同參與慢性病系統(tǒng)管理，開展臨床預(yù)防；4)非藥物干預(yù)：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導(dǎo)限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵(lì)適量運(yùn)動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標(biāo)檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區(qū)防治指南的要求，規(guī)范治療，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化、健康照顧全面化；6)加強(qiáng)隨訪監(jiān)督：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)血壓、血糖的自我測量，采錄數(shù)據(jù)，輸入檔案；7)開發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生工作站的信息平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理信息化、檔案化和程序化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況

本次課題研究共調(diào)查了10648人。隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組。干預(yù)組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調(diào)查對象中，60歲以上者，干預(yù)組有1194人，對照組有1258人，分別占調(diào)查人數(shù)的24.4％和21.8％。

本課題中的慢性病診斷均以二級醫(yī)院以上的診斷為準(zhǔn)。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預(yù)組3589人，對照組4237人。干預(yù)組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預(yù)組中有120人，在對照組中有132人。

2.2慢性病的患病情況

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時(shí)患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。

2.3健康教育情況

健康教育參與情況：健康教育參與率，干預(yù)組在項(xiàng)目實(shí)施后達(dá)到95％，與實(shí)施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。

2.4主要慢性病管理率、控制率項(xiàng)目實(shí)施前后比較

1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預(yù)前有不同程度的提高。

2)干預(yù)組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。

3 討論

慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問題。中國疾病預(yù)防控制中心于2006年5月發(fā)布的《中國慢性病報(bào)告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異?；颊哂?.6億人，慢性病患者達(dá)2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數(shù)為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。

1)建設(shè)高效的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)：社區(qū)開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時(shí)代的發(fā)展逐漸出現(xiàn)了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預(yù)防保健科承擔(dān)的，由于知識結(jié)構(gòu)的局限，患者不能及時(shí)得到咨詢后的反饋信息，同時(shí)對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發(fā)達(dá)，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區(qū)健康教育參與率偏低和不穩(wěn)定的現(xiàn)象。

在搭建社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)平臺之后，能夠解決社區(qū)慢性病防治臨床技術(shù)上的“瓶頸”。預(yù)防技術(shù)人員和團(tuán)隊(duì)結(jié)合后，能夠形成點(diǎn)面結(jié)合的防控局面，他們能夠做到技術(shù)互補(bǔ)，這樣就增強(qiáng)了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩(wěn)定的有效管理創(chuàng)造了條件。

2)授人以魚不如授人以漁：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中建立規(guī)范的慢性病管理體系，通過深入、持續(xù)開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預(yù)防中，使社區(qū)慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點(diǎn)人群的健康服務(wù)，同時(shí)不漏掉一般人群的預(yù)防、篩查、診治和康復(fù)。

健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，是各項(xiàng)工作的源頭和紐帶。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)常采用的最適宜的技術(shù)手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產(chǎn)出的道理，已經(jīng)眾所周知。在社區(qū)慢性病管理過程中，如何貫徹實(shí)施健康教育工作，是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。在社區(qū)充分調(diào)動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區(qū)建立健康俱樂部，設(shè)立專職的健康教育人員，建立穩(wěn)定的志愿者隊(duì)伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學(xué)習(xí)。主動地提高自身的慢性病康復(fù)知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區(qū)長期實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)，必將更有效地提升慢性病的防治水平。

3)在社區(qū)建設(shè)簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，涉及到周期性的健康檢查、危險(xiǎn)因素評價(jià)、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容，還推出一些預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)適宜技術(shù)，如健康危險(xiǎn)度評估技術(shù)，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數(shù)量而忽視質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)當(dāng)盡快建立起一套適合小康社區(qū)特點(diǎn)和疾病特征的，構(gòu)架在全科醫(yī)學(xué)POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄1的個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的健康檔案體系，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實(shí)、完善核心檔案和家庭檔案，而不應(yīng)僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實(shí)用的數(shù)據(jù)，進(jìn)而達(dá)到提高效率、節(jié)約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態(tài)管理狀態(tài)。

各種衛(wèi)生技術(shù)和方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的應(yīng)用，其最終目的就是要控制慢性病在社區(qū)的流行。我國人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些用高精尖技術(shù)提高個(gè)體健康水平的意義。加強(qiáng)社區(qū)慢性病的規(guī)范管理。是一條適宜社區(qū)的成本低廉的有益途徑。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不斷深入的今天，應(yīng)大力發(fā)展全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不斷探索團(tuán)隊(duì)的工作機(jī)制和內(nèi)涵，更新慢性病管理的工作平臺，創(chuàng)新工作手段，將工作重心逐漸從單個(gè)病人的治療逐步轉(zhuǎn)向人群預(yù)防，從單病種的疾病管理轉(zhuǎn)向健康方面的綜合管理上來，以不斷適應(yīng)小康條件下日益增長的居民健康需求。

4 結(jié)語

通過本課題在相關(guān)的慢性病管理方面的研究中可見，在干預(yù)組中，慢性病管理的主要指標(biāo)達(dá)到了預(yù)期的良好效果：健康教育的參與率較前有了較大幅度的提高；慢性病管理中，高血壓病、糖尿病的規(guī)范管理率、控制率較前均有明顯的上升。因此，本社區(qū)實(shí)行的慢性病社區(qū)綜合管理措施，對于目前具有小康社會特點(diǎn)社區(qū)的慢性病管理是行之有效的。