基本藥物可獲得性障礙研究

摘要 目的：分析基本藥物可獲得性障礙的成因。探討減少可獲得性障礙的途徑。方法：分析保障基本藥物可獲得性的重要意義，闡述基本藥物生產(chǎn)、流通和使用等各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問題。結(jié)果：基本藥物可獲得性障礙的成因主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是其價(jià)格低廉的特征與供應(yīng)鏈逐利傾向之間存在矛盾，二是藥品定價(jià)與審批制度帶來的雙重影響。結(jié)論：應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)企業(yè)多生產(chǎn)、經(jīng)營基本藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多使用基本藥物。

關(guān)鍵詞 基本藥物 可獲得性 障礙

中圖分類號(hào)：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2010)03-0116-03

為貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室出臺(tái)了一系列配套方案以構(gòu)建基本藥物制度。2009年9月28日，發(fā)改委公布了《關(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格的通知》，對(duì)所有基本藥物實(shí)行政府定價(jià)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次基本藥物價(jià)格調(diào)整共涉及2349個(gè)具體劑型規(guī)格，其中有45％的藥品降價(jià)，平均降幅12％左右。該政策實(shí)施后，各地基本藥物從藥店下架的報(bào)道屢見不鮮，甚至造成部分消費(fèi)者無法獲取基本藥物的尷尬局面。應(yīng)當(dāng)說，在基本藥物制度的推行過程中，如何保障基本藥物的可獲得性成了一大難題。

1 保障基本藥物可獲得性具有重要意義

按照世界衛(wèi)生組織的定義，基本藥物(essentialreed-icine)是指那些能夠滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，并且價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠負(fù)擔(dān)得起的基本的、最重要的藥物。其可獲得性主要體現(xiàn)在：藥品生產(chǎn)企業(yè)是否生產(chǎn)基本藥物、藥品流通企業(yè)是否經(jīng)營基本藥物，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否使用基本藥物。

對(duì)于我國而言，保障所有品種藥品的可獲得性十分困難，基本藥物作為被遴選出來的少數(shù)品種藥品，優(yōu)先保障其可獲得性具有重要意義。

首先，保障基本藥物可獲得性是國際公約的法定義務(wù)?！督?jīng)濟(jì)、社會(huì)與文化權(quán)的國際公約》(ICESCR)對(duì)健康權(quán)提供了法定義務(wù)基礎(chǔ)，要求締約各國承認(rèn)人人有權(quán)享有能達(dá)到的最高的身體和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)，并指出提供WHO定義的基本藥物是締約國保障最低限度的健康權(quán)的核心責(zé)任之一。1997年中國成為ICESCR締約國。對(duì)履行該公約規(guī)定的責(zé)任具有法定義務(wù)，其中包括保障基本藥物的可獲得性。

此外，保障基本藥物可獲得性也是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的要求。1996年，WHO在一份名為《健康與衛(wèi)生服務(wù)公平性》的倡議書中明確指出，衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平性意味著生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向，而不是取決于社會(huì)特權(quán)或者收入差異。這意味著不同經(jīng)濟(jì)收入的人群都有根據(jù)其需要獲得公平的衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。然而，隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國家之間的衛(wèi)生服務(wù)水平差距逐步加大，國家內(nèi)部的衛(wèi)生不平等現(xiàn)象也愈發(fā)嚴(yán)重。在我國西部農(nóng)村地區(qū)，1／3以上的人口仍不能獲得基本藥物。為使各類人群有均等的機(jī)會(huì)獲得衛(wèi)生資源，在對(duì)作為保障健康權(quán)重要部分的基本藥物進(jìn)行分配時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)保障其可獲得性，以得到相對(duì)公平的健康結(jié)果。

2 我國基本藥物的可獲得性障礙

基本藥物的可獲得性取決于其供應(yīng)鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能導(dǎo)致消費(fèi)者最終無法獲得基本藥物。目前我國在藥品生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)中都存在諸多問題，導(dǎo)致基本藥物的可獲得性較低。

第一，作為上游源頭的藥品生產(chǎn)企業(yè)不能生產(chǎn)足夠的基本藥物，流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就無法保障其供應(yīng)。多項(xiàng)調(diào)查和報(bào)道表明，我國多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)無法保障基本藥物的充足生產(chǎn)。北京市食品藥品監(jiān)督管理局2003年開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在1500多種基本藥物中，北京市場(chǎng)上所缺品種就達(dá)500種，而這500種基本藥物中又有近1／3的品種完全沒有生產(chǎn)。2007年7月，第二批定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)名單公布前的一項(xiàng)調(diào)查也顯示，《第一批城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)名單》規(guī)定定點(diǎn)生產(chǎn)基本藥物的10家藥品生產(chǎn)企業(yè)中只有4家投產(chǎn)了部分藥品，其余6家從未生產(chǎn)過這些基本藥物。此外，還存在一些藥品生產(chǎn)企業(yè)在中標(biāo)后以各種理由不生產(chǎn)基本藥物的情形。

第二，藥品流通企業(yè)也可能獨(dú)立地成為影響基本藥物可獲得性的障礙。即使生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)了充足的基本藥物，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有購買基本藥物的需求，如果流通企業(yè)不經(jīng)營，消費(fèi)者仍然無法獲取足夠的基本藥物?！蛾P(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格的通知》公布后，多種基本藥物從藥店下架的現(xiàn)象代表性地反映了這個(gè)問題。一些藥店在調(diào)價(jià)之前高價(jià)買進(jìn)了基本藥物，下調(diào)價(jià)格必然導(dǎo)致藥店虧本，這迫使藥店不得不直接下架這些藥品。

第三，盡管基本藥物制度規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物提供給患者，并已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法的“征求意見稿”中初步確定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物目錄的使用比例，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益的考慮，在制度允許的范圍內(nèi)使用或者誘導(dǎo)患者使用高價(jià)藥、進(jìn)口藥的情形仍然存在，從而導(dǎo)致基本藥物可獲得性障礙。

3 基本藥物可獲得性障礙成因分析

3，1廉價(jià)基本藥物與供應(yīng)鏈逐利傾向存在矛盾

基本藥物的一個(gè)普遍特征是價(jià)格低廉，這種低廉的價(jià)格使藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎無利可圖，從而可能造成導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)不生產(chǎn)、流通企業(yè)不經(jīng)營、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不使用的情形，最終導(dǎo)致消費(fèi)者無法獲得基本藥物。

1)與生產(chǎn)企業(yè)的利益不符?；舅幬锬夸浭珍浀慕^大部分是普通藥、常用藥，是近年來藥品降價(jià)的主要對(duì)象，利潤(rùn)空間相對(duì)較小，甚至有些藥品的實(shí)際出廠價(jià)格不足以彌補(bǔ)生產(chǎn)成本，這必然導(dǎo)致以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)的企業(yè)生產(chǎn)積極性不高。如用于骨髓移植過程中抗排斥反應(yīng)的免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，由于價(jià)格便宜，幾乎沒有生產(chǎn)企業(yè)愿意生產(chǎn)，致使這種白血病患者非常需要的藥品在市場(chǎng)上難覓蹤跡。

2)與流通企業(yè)的利益不符。無論是藥品批發(fā)企業(yè)還是零售企業(yè)，在選擇經(jīng)營的藥品品種時(shí)，首先考慮的因素是購買需求。由于信息的嚴(yán)重不對(duì)稱，普通消費(fèi)者在購買藥品時(shí)多是遵從醫(yī)囑，醫(yī)生出于個(gè)人利益的考慮又偏好使用高價(jià)藥。此外，也存在消費(fèi)者自身偏好于使用高價(jià)藥、進(jìn)口藥的情形。這些都會(huì)導(dǎo)致基本藥物銷售不暢。藥店經(jīng)營積極性下降，最終逐步被價(jià)格高、利潤(rùn)高的同類替代品種取代。

3)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益不符。由于財(cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需要通過經(jīng)營性行為彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。盡管新醫(yī)改方案要求采取有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重下降，但目前尚無有效措施落實(shí)該項(xiàng)目標(biāo)。長(zhǎng)期以來形成的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制仍然普遍存在。在藥品加成定價(jià)政策下，藥品的進(jìn)價(jià)越高，售價(jià)就越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)額也就越大。某些醫(yī)院和醫(yī)生在這種利益機(jī)制的驅(qū)動(dòng)下，更愿意使用高價(jià)藥替代臨床效果良好的廉價(jià)基本藥物。

3，2藥品價(jià)格政策與審批制度的雙重影響

我國的藥品定價(jià)分為政府定價(jià)(政府指導(dǎo)價(jià))和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)兩種。《關(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格的通知》將基本藥物全部納入政府定價(jià)的范疇。這種最高零售限價(jià)使得有些基本藥物的售價(jià)甚至低于一些中小企業(yè)的生產(chǎn)成本，造成企業(yè)無利可圖。與之截然相反的則是新藥價(jià)格的一路飆升。盡管新《藥品注冊(cè)管理辦法》提高了新藥注冊(cè)門檻，限制了簡(jiǎn)單改劑型藥品的注冊(cè)，但由于我國藥品研發(fā)能力的限制，目前審批的新藥大部分創(chuàng)新性不強(qiáng)，其療效往往與同類產(chǎn)品中的基本藥物相差無幾。由于定價(jià)政策和審批制度的雙重作用，這種改頭換面的“新藥”能夠比基本藥物的價(jià)格高很多，作為追求利潤(rùn)最大化的企業(yè)，顯然會(huì)選擇生產(chǎn)“新藥”，而不是基本藥物。

4 提高基本藥物可獲得性的建議

要提高基本藥物的可獲得性。就必須消除基本藥物供應(yīng)鏈各環(huán)節(jié)的障礙。具體來說就是通過采取一定措施，使得生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)多提供基本藥物、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多使用基本藥物。

4，1鼓勵(lì)和引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營基本藥物

如前所述，由于利益矛盾及制度扭曲，目前我國大部分企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營基本藥物的積極性不高。要提高積極性，應(yīng)當(dāng)從解決利益矛盾和完善制度兩方面考慮。

1)降低流通成本，實(shí)行優(yōu)惠政策，使企業(yè)有利可圖。

由于基本藥物的一個(gè)重要特征在于其價(jià)格應(yīng)當(dāng)是“個(gè)人和社區(qū)能夠負(fù)擔(dān)得起的”，因此通過提高基本藥物價(jià)格的手段解決利益矛盾顯然不可行。那么，在藥品價(jià)格上限既定的情況下，怎樣才能使使企業(yè)有利可圖呢?筆者認(rèn)為有兩種方法可行，一是降低流通成本，二是政府給予一定補(bǔ)償。

對(duì)于企業(yè)而言，生產(chǎn)成本往往與技術(shù)掛鉤。在保證藥品質(zhì)量的前提下在短期內(nèi)降低生產(chǎn)成本幾乎是不可行的。流通成本則不然，目前我國藥品流通的成本還存在很大的壓縮空間。基本藥物作為臨床首選藥品，國家通過公開招標(biāo)來采購，企業(yè)不需要投入過多的宣傳和推廣費(fèi)用，可以大大減少流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用。但是也應(yīng)當(dāng)看到，藥品集中招標(biāo)采購制度在實(shí)行中還存在諸多需要解決的問題，如進(jìn)一步提高藥品集中招標(biāo)過程的透明度，對(duì)采購程序、采購過程進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)各方職責(zé)予以明確，并對(duì)違反規(guī)定的行為制定合理的處罰措施等。只有解決了這些問題，藥品集中招標(biāo)采購制度的優(yōu)越性才能夠得到充分體現(xiàn)。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行改革，減少藥品流通的環(huán)節(jié)，加速藥品流通領(lǐng)域的集約化，對(duì)第三方物流的發(fā)展予以正確引導(dǎo)，為降低基本藥物的流通成本提供條件。

此外，政府給予一定補(bǔ)償，也能夠提高企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營基本藥物的積極性。如使用稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)基本藥物的生產(chǎn)，對(duì)生產(chǎn)治療罕見病藥品的企業(yè)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)等。如基本藥物報(bào)銷比例高于非基本藥物，以及要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的比例達(dá)到70％等政策規(guī)定，都會(huì)激發(fā)企業(yè)生產(chǎn)基本藥物的積極性。

2)完善定價(jià)機(jī)制和新藥審批制度，遏制不合理的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。

如前所述，在藥品價(jià)格政策和新藥審批制度的雙重影響下，基本藥物的零售價(jià)遠(yuǎn)低于一些療效相似的同類新藥，這導(dǎo)致具有逐利性的企業(yè)選擇生產(chǎn)“新藥”，而非基本藥物。只有嚴(yán)格按照新《藥品注冊(cè)管理辦法》的要求，提高新藥注冊(cè)門檻，嚴(yán)格把關(guān)，將簡(jiǎn)單改劑型、換包裝、療效無改進(jìn)的藥品排除在新藥的范疇外。不對(duì)其實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，這樣才能降低企業(yè)對(duì)生產(chǎn)“新藥”的偏好，從另一個(gè)角度引導(dǎo)其生產(chǎn)基本藥物。

4，2促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多使用基本藥物

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是影響基本藥物可獲得性的關(guān)鍵，其選擇偏好不僅決定了消費(fèi)者的使用偏好，進(jìn)而影響流通企業(yè)經(jīng)營藥品的偏好，而且也會(huì)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)藥品的積極性產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高基本藥物可獲得性方面的作用至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)建立促進(jìn)其多使用基本藥物的機(jī)制。

1)改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立基本藥物補(bǔ)助機(jī)制。

在“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用價(jià)格較低廉的基本藥物，必然導(dǎo)致其經(jīng)濟(jì)收入減少。影響正常運(yùn)行。因此，僅從政策上強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的比例是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而應(yīng)當(dāng)按照新醫(yī)改方案的要求。采取有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。較為可行的兩種方法是增加政府投入和加設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。此外，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的行為還應(yīng)當(dāng)給予一定的鼓勵(lì)，如對(duì)使用基本藥物較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)、建立基本藥物補(bǔ)助機(jī)制等。

2)改革醫(yī)療費(fèi)用支付制度，探索預(yù)付費(fèi)機(jī)制。

我國目前采用的醫(yī)療費(fèi)用支付制度是按項(xiàng)目收費(fèi)，即按照醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目計(jì)價(jià)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，把診斷治療、基本服務(wù)、儀器設(shè)備都細(xì)化到每一個(gè)項(xiàng)目上，是一種后付制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為進(jìn)行約束。而按人頭收費(fèi)和按病種收費(fèi)等預(yù)付制，由于事先規(guī)定了診治每一個(gè)病人或每一例病種可以得到的費(fèi)用，因此在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過使用療效好、價(jià)格低的藥物，才能獲取相對(duì)較高的經(jīng)濟(jì)利益。這就提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的積極性。