乙型肝炎疫苗:從預(yù)防到治療

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球性的公共衛(wèi)生問題之一。全球有3.5億人為慢性HBV感染者。HBV慢性感染患者是肝硬化、肝功能失代償和肝細(xì)胞癌的高危人群，其中約有15％～40％的患者會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。目前，我國人口的HBV攜帶率已從最高峰時(shí)期的11％降到7％左右，嬰、幼兒的HBV攜帶率更已低于1％。其間，HBV疫苗在控制HBV傳播中的作用不可忽視。

自1982年第一個(gè)HBV疫苗問世以來，HBV疫苗的臨床應(yīng)用已有20多年歷史。同時(shí)，HBV疫苗種類也在不斷改進(jìn)，從血源性疫苗發(fā)展至基因重組疫苗。目前，HBV疫苗的保護(hù)率高達(dá)95％，健康人群接種后可很好地預(yù)防HBV感染。而對(duì)大量慢性乙型肝炎患者，雖有干擾素和核苷類似物等抗病毒治療手段，但還缺乏有效的根治方法。近年來，隨著人們對(duì)HBV研究的進(jìn)一步深入，已根據(jù)免疫學(xué)原理研制出HBV感染治療性疫苗，使乙型肝炎患者有望通過免疫治療手段得到根治。

1 HBV疫苗的主動(dòng)免疫

我國于1992年將HBV疫苗納入計(jì)劃免疫管理，2002年開始為新生兒免費(fèi)接種HBV疫苗。這些措施在控制HBV感染方面取得了良好效果。根據(jù)1992-2005年我國疾病預(yù)防與控制中心的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國新生兒HBV疫苗的覆蓋率從1992的30％增至2005年的93.4％；兒童HBV表面抗原的陽性率降至2.1％，1999年以后出生的兒童HBV表面抗原的陽性率甚至低于1％；新生兒疫苗接種的有效率為88.3％。今后，接種HBV疫苗的人群還將擴(kuò)大到15歲以下兒童和高危人群。

HBV疫苗一般主張肌肉內(nèi)注射接種。2009年Sangare等發(fā)表的薈萃分析表明，肌肉內(nèi)注射效果優(yōu)于皮內(nèi)注射：13項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果如表1所示。

接種HBV疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年。因此，一般人群不需要進(jìn)行抗HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗HBs監(jiān)測(cè)，如對(duì)抗HBs＜10 MIU/mL者，可給予加強(qiáng)免疫。我國學(xué)者鄧韶英等的研究顯示，新生兒接種國產(chǎn)基因重組HBV疫苗(5ug)，在基礎(chǔ)免疫完成后1個(gè)月時(shí)，抗HBs陽性率為95.45％，4年后為38.27％，但此時(shí)兒童的HBsAg陽性率不超過1％，故認(rèn)為基因重組HBV疫苗在新生兒中免疫效果良好，存在較好的免疫持久性和保護(hù)效果，全程免疫后5年內(nèi)沒有必要進(jìn)行加強(qiáng)免疫。安建會(huì)等的研究顯示，接種重組HBV疫苗(酵母)，1年后抗HBs有效陽性率為84.16％，10年后為40.45％，故認(rèn)為免疫后10年內(nèi)無需加強(qiáng)免疫。卞金陵等對(duì)成人接種國產(chǎn)重組HBV疫苗效果的研究顯示，18歲軍校學(xué)生接種10ug重組HBV疫苗(酵母)，1年后抗HBs陽性率為67.2％。Kao等的研究顯示，新生兒接種疫苗12至15年后，有62.7％的人抗HBs消失，但是加強(qiáng)免疫后有97.3％的人會(huì)產(chǎn)生記憶性應(yīng)答，提示疫苗有良好的保護(hù)作用。

2 HBV治療性疫苗的研究進(jìn)展

HBV治療性疫苗能通過主動(dòng)免疫，突破慢性乙型肝炎患者對(duì)HBV的免疫耐受。目前已有蛋白類、肽類、基因(或DNA)類和樹突狀細(xì)胞(DC)類等類別的HBV治療性疫苗。

2.1 蛋白類疫苗

蛋白類疫苗主要有默沙東公司的Recombivax、賽諾菲一巴斯德公司的GenHevac-B、明治公司的Meinyu、美第瓦(Medeva)公司的Hepacare、Bio Technology General公司的Biohep B和葛蘭素史克公司的Engerix-B。這些疫苗構(gòu)建時(shí)所用HBsAg蛋白的大小有所不同，有的還添加了佐劑或免疫調(diào)節(jié)藥物，它們治療慢性HBV感染的療效如表2所示。

我國科學(xué)家聞?dòng)衩吩菏垦兄频目乖贵w復(fù)合物型治療性疫苗“乙克”也屬蛋白類疫苗。Ⅱb期隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，給予60 ug免疫復(fù)合物組的eAg血清轉(zhuǎn)換率為21.8％(17/78)。該疫苗現(xiàn)還在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

2.2 肽類疫苗

肽類疫苗是基于T細(xì)胞設(shè)計(jì)的疫苗，含有共價(jià)復(fù)合物，是來自HBV核心抗原(HBcAg)第18至27位氨基酸的T細(xì)胞表位。預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，19例病人可見細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)應(yīng)答并有中等程度的病毒清除，但進(jìn)一步隨訪未見肝功能和病毒學(xué)改善。慢性乙型肝炎病人存在Th細(xì)胞功能缺陷，僅具單一CTL表位的疫苗不能刺激CTL引起持久、有效的應(yīng)答。

2.3 DNA覆苗

DNA疫苗是編碼HBV抗原的質(zhì)粒，可以肌注或皮內(nèi)注射使用。DNA疫苗的主要優(yōu)勢(shì)是可同時(shí)誘導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答，而且質(zhì)粒骨干上的免疫刺激性非甲基化CpG位點(diǎn)使DNA疫苗具有內(nèi)嵌的作用，能產(chǎn)生Th1應(yīng)答，生成IFN-α、IFN-γ和TNF-α等細(xì)胞因子。

一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)顯示，10例病人接受肌注1mg含有編碼小和中分子HBe蛋白的DNA疫苗后，僅見暫時(shí)性病毒DNA載量下降及暫時(shí)性HBV特異性記憶T細(xì)胞應(yīng)答。另一項(xiàng)Ｉ期臨床試驗(yàn)顯示，12例低病毒載量的慢性HBV攜帶者接受拉米夫定聯(lián)合DNA疫苗治療，結(jié)果6例出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答，且在結(jié)束聯(lián)合治療后其病毒DNA水平呈陰性并持續(xù)1年以上。

2.4 DC疫苗

慢性乙型肝炎患者的DC功能低下，在持續(xù)感染狀態(tài)下，不能識(shí)別內(nèi)源性抗原，難以激活有效的CTL和Th應(yīng)答。如果DC與HBsAg共培養(yǎng)，使DC負(fù)載HBV相關(guān)抗原，然后再輸注給病人，致敏的DC可以直接誘導(dǎo)HBsAg特異性的CTL應(yīng)答，有效清除HBV。李用國等用HBsAg疫苗負(fù)載的自體DC治療19例慢性乙型肝炎患者，結(jié)果見57.9％(11/19)的患者發(fā)生了不同程度的應(yīng)答反應(yīng)，HBeAg的陰轉(zhuǎn)率為52.6％(10/19)，eAg血清轉(zhuǎn)換率為26.3％(5/19)t191。Chen等㈣的研究發(fā)現(xiàn)，在21例慢性乙型肝炎患者中，給予負(fù)載HBcAg的DC疫苗可以有效誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生Th1應(yīng)答，生成IFN-γ，并在其中10例HLA-A2陽性的患者中產(chǎn)生HBcAg 18至27表位特異性的CTL反應(yīng)。DC疫苗的設(shè)計(jì)巧妙避開了抗原提呈和免疫耐受的問題，使疫苗能直接作用于CTL并產(chǎn)生應(yīng)答，為乙型肝炎免疫治療提供了新的思路，但具體實(shí)施有一定的難度，尚待進(jìn)一步研究。

3 結(jié)語

回顧HBV疫苗發(fā)展史，由于疫苗設(shè)計(jì)方法不斷更新，使HBV疫苗從過去僅用于預(yù)防HBV感染，到如今也開發(fā)出具有治療作用的新疫苗。這樣，不僅健康人群通過接種疫苗可以有效預(yù)防HBV感染，且已經(jīng)是慢性HBV感染的患者也因有了治療性疫苗作為免疫治療手段而有望得到治愈?？刂艸BV感染的目標(biāo)將主要寄希望于更好、更有效的新型HBV疫苗的問世和廣泛應(yīng)用。