加強(qiáng)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的對(duì)策思考

摘要：搞好農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題，關(guān)系到農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和發(fā)展，關(guān)系到改革開放和現(xiàn)代化建設(shè)的大局。因此，必須針對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題提出合理化的建議。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療衛(wèi)生體制；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是新形勢(shì)下黨中央和國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。我國(guó)是個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村衛(wèi)生工作是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合配套改革的重要組成部分，搞好農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題，關(guān)系到改革開放和現(xiàn)代化建設(shè)的大局，關(guān)系到農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和發(fā)展。我國(guó)從1994 年就開始進(jìn)行醫(yī)療改革試點(diǎn)，1998 年醫(yī)療改革進(jìn)入組織實(shí)施階段。2000 年7 月，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議召開，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革得以全面展開。2009年春天，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革再次成為“兩會(huì)”的熱點(diǎn)之一。從我國(guó)醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)來看，改革的成效并不十分明顯，特別是農(nóng)村衛(wèi)生工作仍比較薄弱，存在諸多問題，面臨著很多新的挑戰(zhàn)。

一、目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的幾個(gè)主要問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施舉步維艱

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢(shì)下黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措。但經(jīng)過試點(diǎn)工作暴露出很多問題，首先是農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度認(rèn)識(shí)不足，疑慮重重。這里有宣傳教育不到位的因素，更重要的原因是農(nóng)民對(duì)國(guó)家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預(yù)期性的利益渺茫。其次是藥品價(jià)格居高不下，農(nóng)民不堪負(fù)重。改革開放后，雖然農(nóng)民收入增加了，解決了溫飽問題，但看病難的情況卻日益嚴(yán)重。2008 年我國(guó)農(nóng)民人均收入是4140 元，而農(nóng)民住院平均費(fèi)用是2286.84 元，比2007 年增加了82.84 元。也就是說，如果有一個(gè)農(nóng)民住院，他全年收入超過一半可能都要花在醫(yī)療費(fèi)用上。第三，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂。到2004 年末，全國(guó)共設(shè)立51.5 萬個(gè)村衛(wèi)生室，其中：村辦27.7 萬個(gè)，聯(lián)營(yíng)3.6 萬個(gè)，鄉(xiāng)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)2.6 萬個(gè)，私人辦15.8 萬個(gè)。[2]而且相當(dāng)多的村辦衛(wèi)生室也名不符實(shí)，使農(nóng)民對(duì)自己投入到“新農(nóng)合”的資金缺乏安全感。

（二）機(jī)構(gòu)設(shè)置不盡合理

近幾年來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)發(fā)生了很大的變化，亂辦醫(yī)的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，村級(jí)衛(wèi)生室與個(gè)體診所遍布鄉(xiāng)村，導(dǎo)致盲目發(fā)展、無序競(jìng)爭(zhēng)、假醫(yī)假藥等現(xiàn)象愈演愈烈。在廣大農(nóng)村，三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)網(wǎng)底不牢，功能弱化，醫(yī)療秩序混亂。村級(jí)衛(wèi)生室名義上屬于集體，實(shí)際上屬于個(gè)人，它們既不承擔(dān)三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底任務(wù)，更不顧公共衛(wèi)生道德，以盈利為目的，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭(zhēng)地盤、爭(zhēng)病原、搶業(yè)務(wù)，導(dǎo)致三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)原有的層次轉(zhuǎn)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系基本喪失。為了生存，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也紛紛走出院門，開辦所謂第二門診、第三門診，使有限的衛(wèi)生資源沒有得到充分的利用。

（三）衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足

一個(gè)時(shí)期以來，農(nóng)村公共衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)主要表現(xiàn)在人員經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)拉動(dòng)上。按照要求，各級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入應(yīng)占到財(cái)政總支出比例的8%。從2007 年的數(shù)據(jù)來看，以湖南省為例，省級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的投入比例在3%左右，市級(jí)2%左右，縣級(jí)僅1%左右，公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)幾乎沒有增長(zhǎng)甚至下降。而在有限的農(nóng)村公共衛(wèi)生公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)中，政府支出逐漸走低，公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)從2003 年的2.58 億元下降到2004 年的1.84 億元，剔除價(jià)格影響因素，年均增長(zhǎng)速度為10.7%，致使公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必然通過“有償服務(wù)”進(jìn)行“創(chuàng)收”，來解決業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)不足的問題。農(nóng)村基層預(yù)防保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，預(yù)防保健工作有所削弱，某些已經(jīng)消滅或已被控制的傳染病、寄生蟲病、地方病在一些地方時(shí)有回升，而且新發(fā)生的病種也有不同程度的流行。

（四）衛(wèi)生資源分布不盡人意

我國(guó)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重的不合理，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006 年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3776.5 億元，其中政府投入為587.2 億元，而用于農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用為92.5 億元，僅占政府投入的15.9%。當(dāng)年，城鎮(zhèn)人口約為3.79 億人，平均每人享受相當(dāng)于130 元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);鄉(xiāng)村人口為8.66 億，平均每人享受相當(dāng)于10.7 元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，前者是后者的13 倍。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題嚴(yán)重。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字和農(nóng)村調(diào)查研究的結(jié)果，估計(jì)有40%—60%的人，因?yàn)榭床黄鸩《虿≈仑?、因病返貧。在中?guó)的中西部地區(qū)，因?yàn)榭床黄鸩?、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計(jì)在60%—80%[1]。世界衛(wèi)生組織通常用三個(gè)指標(biāo)來衡量一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))居民的健康水平，即孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，我國(guó)孕產(chǎn)婦和兒童死亡率城鄉(xiāng)差距明顯。農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率是58.2/10 萬，高出城鎮(zhèn)2.6 倍；城市嬰兒死亡率是12.2‰，而農(nóng)村嬰兒死亡率33.1‰，高出城鎮(zhèn)2.7 倍。衛(wèi)生部2007年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果顯示，過去五年，城市居民年均收入水平增長(zhǎng)8.9%、農(nóng)村增長(zhǎng)了2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出城市、農(nóng)村分別增長(zhǎng)了13.5%和11.8%?？梢姡r(nóng)民醫(yī)療保健問題已經(jīng)嚴(yán)重制約了我國(guó)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展。

（五）運(yùn)營(yíng)機(jī)制不完善

我國(guó)農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最初是按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的模式建立起來的衛(wèi)生事業(yè)單位，具有“一大二公”的時(shí)代特征，基本上是一種相對(duì)保守、封閉的運(yùn)作模式。由于長(zhǎng)期受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，獨(dú)家辦醫(yī)，壟斷經(jīng)營(yíng)，思想落后，觀念陳舊，醫(yī)院沒有壓力，缺乏自我經(jīng)營(yíng)、自我管理的思想意識(shí)，醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)生之間沒有競(jìng)爭(zhēng)，活力不足。就職工而言，其中的絕大部分沒有危機(jī)感，依賴國(guó)家和單位來養(yǎng)活，缺乏開拓經(jīng)營(yíng)、增收創(chuàng)收的思想意識(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的榮辱興衰、盈虧進(jìn)退與職工個(gè)人沒有根本的利益沖突。由于長(zhǎng)期受“大鍋飯”管理體制的約束，因此在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，其生存與發(fā)展面臨嚴(yán)重的威脅。分級(jí)管理的財(cái)政體制使得農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去了計(jì)劃運(yùn)作的依托，面向市場(chǎng)則成為了農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的必然選擇。

二、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的對(duì)策建議

要實(shí)現(xiàn)到2010 年基本建立起農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，必須統(tǒng)籌兼顧，合理決策。

（一）進(jìn)一步健全與完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一是根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)的變化和疾病病種復(fù)雜性，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合積極性。二是要及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支，以提高農(nóng)民受益程度。三是逐步降低并有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格。從當(dāng)前的情況看，進(jìn)一步完善縣內(nèi)醫(yī)療單位藥品采購制度，加大行風(fēng)建設(shè)力度，最大限度降低藥價(jià)。物價(jià)部門應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院藥品價(jià)格的監(jiān)管力度。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，多為病人著想，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓參合農(nóng)民就醫(yī)得到更多的實(shí)惠。四是因地制宜對(duì)農(nóng)村特定群體提供幫助。如對(duì)當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)戶提供免費(fèi)體檢，這對(duì)沒有較好自我保健意識(shí)的農(nóng)民來說，有一定的吸引力，有助于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率。

（二）加大農(nóng)村衛(wèi)生投入力度，扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

目前，我國(guó)衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例是1.6%—1.7%。在這部分財(cái)政支出中，醫(yī)療費(fèi)用的70%用在城市，30%用在農(nóng)村；而我國(guó)70%的人口在農(nóng)村，也就是說30%的人口占用了70%的衛(wèi)生資源。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的導(dǎo)向作用，是其它衛(wèi)生費(fèi)用來源(包括社區(qū)籌資、社會(huì)籌資、服務(wù)收費(fèi)等)所不能替代的，因此財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入應(yīng)適當(dāng)向農(nóng)村傾斜，加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支持力度。國(guó)家財(cái)政對(duì)貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置應(yīng)給予補(bǔ)助。落實(shí)對(duì)口支援和巡回醫(yī)療制度，采取援贈(zèng)醫(yī)療設(shè)備、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、巡回醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)、合作管理等方式，對(duì)口重點(diǎn)支援縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建設(shè)。要提高投入的有效性，把財(cái)政支持的重點(diǎn)調(diào)整到支持公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、人員培訓(xùn)和建立醫(yī)療保障體系等方面上來。

（三）合理布局，統(tǒng)一規(guī)劃，有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源

隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、交通、區(qū)劃和基層組織的變化，原有的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不盡合理，甚至重復(fù)建設(shè)，客觀上存在著種種不適應(yīng)，需要進(jìn)行調(diào)整和改革。一是應(yīng)打破行政區(qū)劃布局。在今后的農(nóng)村醫(yī)療體制改革中，應(yīng)進(jìn)一步打破行政界限，構(gòu)建合理醫(yī)療圈，并將醫(yī)療體制改革放到一個(gè)信息化平臺(tái)上，通過信息化手段建檔立庫，加強(qiáng)醫(yī)患之間的互動(dòng)，以在更高水平上構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系。原則上堅(jiān)持“一鄉(xiāng)一院”、“一村一室”。鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)置要考慮其服務(wù)人口多少、服務(wù)半徑大小。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育指導(dǎo)站實(shí)行共享，解決兩者并立造成的資源浪費(fèi)。三是對(duì)那些離縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過近，且生存能力很差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應(yīng)實(shí)行撤、并、轉(zhuǎn)，以實(shí)現(xiàn)資源共享，避免低水平重復(fù)建設(shè)。四是要控制鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量，提高質(zhì)量。嚴(yán)格實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入制度。五是在明確服務(wù)功能的前提下，嚴(yán)格控制高檔設(shè)備購置，減少資源閑置浪費(fèi)。

（四）理順農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理

各級(jí)政府按照分級(jí)管理，建立起以縣（市）為主的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作承擔(dān)全面責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理，確立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作中的管理地位，這樣才有利于解決農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督與管理缺位的矛盾。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的統(tǒng)一管理下，鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能形成分層經(jīng)營(yíng)、功能互補(bǔ)、協(xié)調(diào)發(fā)展的服務(wù)體系，只有通過對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門才可能對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理，把農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)引向健康發(fā)展的軌道。鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的核心在管理，盤活現(xiàn)有衛(wèi)生資源，調(diào)動(dòng)積極性，加強(qiáng)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)職能。強(qiáng)化縣（市）對(duì)鄉(xiāng)村的衛(wèi)生業(yè)務(wù)扶持和監(jiān)管功能，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力，全面提升農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。

（五）推進(jìn)藥品管理改革，努力緩解群眾看病貴問題

新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見指出，要實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，這意味著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的管理模式即將逐步退出歷史舞臺(tái)。目前，由于國(guó)家對(duì)藥品管理的政策與基層實(shí)際不配套，存在“失控”的現(xiàn)象。如藥品實(shí)行順價(jià)銷售政策，醫(yī)院為追求最大化的利潤(rùn)空間，被迫采購價(jià)格高的藥品，使得藥品的價(jià)格與價(jià)值脫節(jié)，導(dǎo)致藥價(jià)虛高。要解決基層醫(yī)院藥品管理“失控”問題，一是要改革醫(yī)院藥品順價(jià)銷售機(jī)制。國(guó)家應(yīng)取消對(duì)醫(yī)院藥品順價(jià)銷售機(jī)制，實(shí)行藥品價(jià)格最高限價(jià)制，并落實(shí)處方藥品通用名制度，引導(dǎo)醫(yī)生實(shí)事求是的為群眾提供價(jià)廉、有效的藥品，從而有效遏制藥價(jià)虛高。二是要改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。藥品由國(guó)家宏觀定價(jià)后，以縣級(jí)為單位，對(duì)基本藥品目錄直接向廠家購進(jìn)藥品，實(shí)行統(tǒng)一配送制，減少中間環(huán)節(jié)，徹底斬?cái)鄰S家與經(jīng)銷商、經(jīng)銷商與醫(yī)院之間的利益，從而解決藥品回扣的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]張燦燦等.積極穩(wěn)妥推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療[N].健康報(bào)，2004-11-08.

[2]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2003 年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)[DB/OL]. http://www.moh.gov.cn/tjxxzx/tjsj/tjgb/1200404270011.htm.

[責(zé)任編輯：王潔]