國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障制度對(duì)中國(guó)的啟示

[摘 要] 城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋、對(duì)貧困者或低收入群體予以特殊照顧、探索一種國(guó)家與市場(chǎng)之間的新路子，這是國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障的有益經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度只是過(guò)度性的產(chǎn)物，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌及普遍覆蓋是最終目標(biāo);我國(guó)應(yīng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面;醫(yī)療保障要以法律形式明確政府責(zé)任，并以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的提供作為重要基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障 啟示

我國(guó)在完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障制度的同時(shí)，也著手建立農(nóng)村社會(huì)保障制度，進(jìn)入21世紀(jì)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社會(huì)救助在農(nóng)村取得了顯著成效，但也存在一些困難和問(wèn)題。盡管20世紀(jì)90年代初，國(guó)家出臺(tái)了一些醫(yī)療衛(wèi)生政策，如推行新型合作醫(yī)療制度、開(kāi)展農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健、實(shí)施農(nóng)村“三項(xiàng)建設(shè)”和鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理等。但是，這些政策在實(shí)施過(guò)程中遇到了諸多困難和問(wèn)題，廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題至今未能解決。如何解決農(nóng)民看病難的問(wèn)題不僅僅是我國(guó)所面臨的問(wèn)題，世界上有許多國(guó)家和我國(guó)一樣存在這些問(wèn)題。因此，了解國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障的制度模式、管理方式和社會(huì)救助水平等，將對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障和社會(huì)救助的發(fā)展起到重要的借鑒作用。

一、國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障的基本模式

在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療保障一般是采取城鄉(xiāng)一體化的模式。而在發(fā)展中國(guó)家，則更加關(guān)注窮人的利益，二者追求的都是普遍覆蓋的效果。這里，我們以發(fā)達(dá)國(guó)家日本和發(fā)展中國(guó)家印度為例來(lái)說(shuō)明。

1.日本的“國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)”

上世紀(jì)中葉，日本政府加大農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化進(jìn)程，農(nóng)村人口驟降，暴露出來(lái)的農(nóng)業(yè)人口醫(yī)療保障問(wèn)題同目前中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障情況頗有相似之處。日本政府和地方互助組織只用了大約50多年時(shí)間，建立起一套系統(tǒng)化的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，從而徹底解決了農(nóng)業(yè)人口面臨的醫(yī)療社會(huì)保障難題。

日本農(nóng)民普遍享有國(guó)民健康保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)之間差別不大，但地域之間存在差異。日本農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)自政府的補(bǔ)助，包括中央政府和地方政府的補(bǔ)助個(gè)人交納少部分保險(xiǎn)費(fèi)。以農(nóng)業(yè)人口為主要對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)組織得到政府的補(bǔ)助數(shù)額最大，占支出的50%，其他組織約16%左右。補(bǔ)貼資金的來(lái)源是，中央政府占二分之一，縣政府及縣以下的鎮(zhèn)村政府各占四分之一。個(gè)人交付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是以戶收取的，平均每戶每年為l17388日元(1990年)，約1000美元，被保險(xiǎn)者憑醫(yī)療證可自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的合同醫(yī)院就醫(yī)。由于農(nóng)戶個(gè)體經(jīng)營(yíng)者等無(wú)固定收入，因此他們須每月定期到當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)保障事務(wù)所繳納國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其征繳辦法不同于“受雇者保險(xiǎn)”第二、三類(lèi)參保者(可事先強(qiáng)制性地從工資中扣除醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的做法)。農(nóng)民的健康保險(xiǎn)也由政府、農(nóng)協(xié)健康保險(xiǎn)組織和農(nóng)民個(gè)人三方負(fù)擔(dān)。

另外，針對(duì)偏僻地區(qū)，日本還制定了“赤腳醫(yī)生”培養(yǎng)制度。由于目前日本還有1000個(gè)左右的無(wú)醫(yī)療地區(qū)，由于沒(méi)有愿意在農(nóng)村偏僻地區(qū)服務(wù)的“赤腳醫(yī)生”，這些地區(qū)的居民不能及時(shí)方便地得到醫(yī)療服務(wù)，所以叫“有保險(xiǎn)、無(wú)醫(yī)療”。為了解決這個(gè)問(wèn)題，多年以前，各地政府共同出資辦起了一所“自治醫(yī)科大學(xué)”，培養(yǎng)能在農(nóng)村和偏僻地區(qū)工作的醫(yī)生。學(xué)生讀書(shū)期間的學(xué)費(fèi)由各地財(cái)政承擔(dān)，但學(xué)生畢業(yè)后必須按要求到農(nóng)村服務(wù)9年，其中5年在偏僻地區(qū)，服役期間享受地方公務(wù)員待遇。

2.印度的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1949年印度通過(guò)的第一部憲法明確規(guī)定，所有國(guó)民都享受免費(fèi)醫(yī)療。免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)主要由公共醫(yī)療體系和農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)提供。公共醫(yī)療服務(wù)體系包括國(guó)家級(jí)醫(yī)院、邦(州)級(jí)醫(yī)院、地區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院五個(gè)層次。農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)由保健站(Sub Center)、初級(jí)保健中心(PrimaryHealth Center)和社區(qū)保健中心(Community HeathCenter)，三級(jí)構(gòu)成。在這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，印度農(nóng)民可以享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。并且印度政府規(guī)定每10萬(wàn)名農(nóng)村居民配備1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，中心一般有30張左右病床和4名醫(yī)生，并配有較完善的檢查設(shè)備等。此外，每個(gè)地區(qū)通常還有2到3個(gè)地區(qū)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生中心無(wú)法治療的患者都被送到這里。印度的農(nóng)村醫(yī)療架構(gòu)設(shè)計(jì)照顧到了各個(gè)層面，減輕了農(nóng)村家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

另外，印度還存在私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)較重，印度政府也鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)院，作為公立醫(yī)院的一個(gè)有機(jī)補(bǔ)充。市場(chǎng)化運(yùn)作的私立醫(yī)院大多條件較好，這樣就使一些比較富裕農(nóng)民自然地“分流”到私立醫(yī)院。

二、國(guó)外農(nóng)村醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

1.增加衛(wèi)生財(cái)政投入，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面

我國(guó)之所以將社會(huì)保障在城鄉(xiāng)間分開(kāi)進(jìn)行，這是由特殊的二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)、城市化進(jìn)程，以及國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。我國(guó)過(guò)去20年醫(yī)療保險(xiǎn)改革選擇的是建立市場(chǎng)主導(dǎo)型的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。政府投入主要用于補(bǔ)貼醫(yī)院，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面并沒(méi)有出資。然而，這種制度有一個(gè)非常大的缺陷，雖然我們也有醫(yī)療救助，但并沒(méi)有針對(duì)老人、窮人等弱勢(shì)群體的一種特別的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。而現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系只是針對(duì)黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)等人員，大多數(shù)人在發(fā)生疾病的情況下，沒(méi)有相應(yīng)的社會(huì)保障體系可以給予幫助。世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)191個(gè)成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制公平性的評(píng)估中，我國(guó)在“籌資貢獻(xiàn)公平性”這一指標(biāo)上排名第188位。

我國(guó)農(nóng)村早期的合作醫(yī)療是一種國(guó)家動(dòng)員下的強(qiáng)制性的集體福利，現(xiàn)行的新型合作醫(yī)療制度也只是一種探索性的過(guò)度形式而已。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，融入城市醫(yī)療保障這個(gè)大體系之中是大勢(shì)所趨。因此，惟有借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)準(zhǔn)確地進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì)，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能從根本上解決我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋面低的問(wèn)題。

2.建立多層次、多形式的醫(yī)療制度是構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保障體系的有效模式

日本、德國(guó)、墨西哥、印度等國(guó)通過(guò)不同機(jī)制在不同程度上解決了農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)表明，農(nóng)村醫(yī)療保障制度可以是多種形式和多層次的，并非只有一種模式。借鑒這些國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，基于我國(guó)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的保障水平過(guò)低的現(xiàn)實(shí)，應(yīng)建立多層次的醫(yī)療保障體系。

第一層次是基本醫(yī)療保障。通過(guò)一種正式的醫(yī)療保障制度中國(guó)不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，選擇不同的農(nóng)村醫(yī)療保障模式安排，保證廣大農(nóng)民能享有基本醫(yī)療權(quán)益;第二層次是補(bǔ)充醫(yī)療保障?？梢砸孕滦秃献麽t(yī)療為核心，鼓勵(lì)農(nóng)民通過(guò)多種方式解決醫(yī)療保障問(wèn)題，如通過(guò)農(nóng)村專(zhuān)業(yè)合作組織、專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)等為會(huì)員集體投保，為農(nóng)民看病提供基本保障外的補(bǔ)充;第三層次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，為農(nóng)民大病醫(yī)療和農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療提供保障。醫(yī)療救助的方式有很多，根據(jù)我國(guó)當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)和合作醫(yī)療繳費(fèi)、給予超過(guò)一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a(bǔ)償?shù)刃问健?/p>

3.政府應(yīng)在農(nóng)民醫(yī)療保障尤其是資金籌集中承擔(dān)主要責(zé)任

德國(guó)、印度、墨西哥農(nóng)村醫(yī)療保障制度的一個(gè)共同特點(diǎn)是政府參與，既參與管理，又給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)療保障是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有一定的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С帧Ｕ膮⑴c是上述國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障制度得以正常運(yùn)行的重要保證。從世界范圍來(lái)看，由于農(nóng)民收入及消費(fèi)水平相對(duì)較低，尤其是對(duì)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的支付能力相對(duì)較低，所以除了少數(shù)國(guó)家外，世界各國(guó)都通過(guò)各種方式對(duì)農(nóng)民參加醫(yī)療保障給予資助和補(bǔ)貼，尤其是泰國(guó)、韓國(guó)等發(fā)展中國(guó)家政府在農(nóng)民醫(yī)療保障中特別是資金籌集中承擔(dān)了較大責(zé)任乃至主要責(zé)任，甚至馬來(lái)西亞政府還承擔(dān)了全部責(zé)任。美國(guó)雖然對(duì)一般農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎不給予補(bǔ)貼，但對(duì)貧困農(nóng)民參加醫(yī)療保障給予了財(cái)政補(bǔ)貼甚至全部免費(fèi)。因此，在農(nóng)村醫(yī)療保障建立中政府具有不可推卸的責(zé)任，尤其是要承擔(dān)較大的資金籌集責(zé)任，這也是由醫(yī)療保障一定程度上的公共產(chǎn)品性質(zhì)以及政府應(yīng)該注重社會(huì)公平的社會(huì)責(zé)任所決定的。目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)非常薄弱的一個(gè)重要原因，就是缺乏政府的支持尤其是財(cái)政資金的支持。因此，強(qiáng)化政府的支持，對(duì)于我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，特別是目前正在逐步實(shí)施的新型合作醫(yī)療制度具有不可替代的作用。同時(shí)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)也告訴我們，醫(yī)療保障在一定意義上也是私人產(chǎn)品，受益者也應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任，政府的責(zé)任也不是無(wú)限的。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)一直都在探索建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但基本上都半途夭折或不了了之，這與政府投入和補(bǔ)貼不足有很大關(guān)系，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之所以取得顯著成效也和政府增加了投入和補(bǔ)貼力度有很大關(guān)系。

4.加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法工作

在多元市場(chǎng)體制下，政府必須定位于制定和完善公共服務(wù)的市場(chǎng)規(guī)則。例如泰國(guó)在2001年試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上于2002年頒布了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》。賦予該項(xiàng)計(jì)劃的權(quán)威性，這為以后該計(jì)劃的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)，至今，這項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃得到了有效實(shí)施。目前，我國(guó)合作醫(yī)療只有中共中央、國(guó)務(wù)院(關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定)和衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》等指導(dǎo)性文件，缺乏具體的用于指導(dǎo)實(shí)踐的法

律法規(guī)。因此國(guó)家應(yīng)制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)，以規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施辦法和相關(guān)合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、村級(jí)合作醫(yī)療站的組建方法及其職能等國(guó)家應(yīng)該通過(guò)相關(guān)的比較高層級(jí)的立法文件，對(duì)保障人權(quán)做全面的、具體的規(guī)范，對(duì)農(nóng)民參與社會(huì)保險(xiǎn)予以嚴(yán)格的乃至于是強(qiáng)制性的規(guī)定，最好是能夠像其他國(guó)家一樣做到強(qiáng)制參保，當(dāng)然這項(xiàng)規(guī)定必須建立在不加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)的前提之下，所以就更加要通過(guò)立法發(fā)揮政府，特別是基層地方政府的作用，以從長(zhǎng)遠(yuǎn)上解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題。

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