第三方支付：實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障普惠與效率的切入點(diǎn)

摘要 構(gòu)建普惠與效率的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是農(nóng)村醫(yī)療改革的目標(biāo)。由于傳統(tǒng)的政府財(cái)政支持與患者自付相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用支付模式無法達(dá)到普惠與效率雙贏的結(jié)果，因此，要借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，探索以第三方支付為切入點(diǎn)的新的支付模式。

關(guān)鍵詞 第三方支付；農(nóng)村醫(yī)療保障；普惠；效率

[中圖分類號]F840.684

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1007-1962(2009)22-0031-03

醫(yī)療保障是解除國民疾病后顧之憂并提高其身體素質(zhì)的制度安排，在現(xiàn)代社會保障體系中具有特別重要的地位。我國醫(yī)療保障制度改革在2009年度邁出了重要一步：中共中央、國務(wù)院先后發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，系統(tǒng)、認(rèn)真、全面的設(shè)計(jì)了全民醫(yī)療保障體系藍(lán)圖，確保未來三年內(nèi)，國民人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)。在此前后，各地醫(yī)療保障改革也開始了令人矚目的嘗試：3月1日，陜西省神木縣開始實(shí)施《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)》，擁有神木戶口的干部職工和城鄉(xiāng)居民，只要參加了農(nóng)村居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以享受近乎免費(fèi)的住院起付線報(bào)銷制度。而更多的基層醫(yī)院，也開始實(shí)行農(nóng)村人口計(jì)劃生育免費(fèi)政策。這些改革和嘗試開辟了完善我國醫(yī)療保障體系的新途徑，以相對公平和普惠的形式實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。然而，以政府財(cái)政為支撐的“免費(fèi)醫(yī)療”在其實(shí)施過程中也出現(xiàn)了不小的問題：參保人過度使用、擠占醫(yī)療資源導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。長此以往．還可能因搶占醫(yī)療資源滋生新的醫(yī)療腐敗問題。

以改善民生為目的的免費(fèi)醫(yī)療保障有其普惠的一面，但如何在實(shí)施過程中規(guī)避公共道德風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院、政府、參保人三方效率是值得研究的問題。筆者認(rèn)為，以商業(yè)保險(xiǎn)公司為主體的第三方支付模式是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障普惠與效率的切入點(diǎn)。

一、農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)程與困境

我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展先后經(jīng)歷了財(cái)政補(bǔ)貼性低價(jià)自費(fèi)醫(yī)療階段、合作醫(yī)療制度階段以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度階段。新中國成立初期．由于農(nóng)村地區(qū)沒有建立與城鎮(zhèn)職工相對應(yīng)的公費(fèi)醫(yī)療制度，農(nóng)民屬于自費(fèi)醫(yī)療。其時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是在政府干預(yù)下的低價(jià)格水平上運(yùn)行的，看病并沒有成為大多數(shù)農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)50年代中期，新中國土地改革完成后，農(nóng)業(yè)互助合作逐漸成為當(dāng)時(shí)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織的主要形式，一些農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站的現(xiàn)象。在資金籌集和待遇供給方面，一方面由農(nóng)民自愿繳納“保健費(fèi)”；另一方面由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)給予補(bǔ)貼。這種傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代有效保障了農(nóng)民身體健康。改革開放后，隨著農(nóng)村土地承包責(zé)任制的推行和財(cái)政體制變遷，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體，大部分農(nóng)民失去了低水平醫(yī)療保障，開始以自費(fèi)形式承擔(dān)市場化的醫(yī)療費(fèi)用，疾病醫(yī)療成為農(nóng)村居民日益沉重的負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)90年代后，中央政府開始高度重視農(nóng)村醫(yī)療保障問題．逐步探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2008年3月，衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，提出了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療全面覆蓋的制度建設(shè)任務(wù)．農(nóng)村醫(yī)療改革進(jìn)程邁向了新階段。

在基層醫(yī)療改革實(shí)踐中，部分以普惠為宗旨的地區(qū)陷入了改革困境：神木縣推行“免費(fèi)醫(yī)療”制度一個(gè)月內(nèi)．該縣定點(diǎn)七所醫(yī)院人滿為患。在“免費(fèi)”的激勵(lì)下，很多患者不論病情輕重，都希望醫(yī)生為其使用最好的藥物，并且享受長期住院治療待遇。醫(yī)療資源相對不足和使用效率過低問題同時(shí)出現(xiàn)。對于醫(yī)療費(fèi)用支付方的縣域財(cái)政來說，僅“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式運(yùn)行首月，就累計(jì)接收住院患者2070人，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總住院費(fèi)為7516942元，住院費(fèi)報(bào)銷5384210元，人均報(bào)銷2601元。加上轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院治療的患者共有260人，3月份“全民免費(fèi)醫(yī)療”報(bào)銷總額約在960萬元。據(jù)測算，“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”推行后，神木縣財(cái)政一年需要補(bǔ)貼至少1.5億元資金，人均補(bǔ)貼400元左右。這對即使是經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對雄厚的神木縣地方財(cái)政也是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，而對于全局意義上的農(nóng)村醫(yī)療改革來講，尚不具備普遍推廣的條件，主要原因在于普惠醫(yī)療很有可能使地方財(cái)政負(fù)擔(dān)過大，帶來財(cái)政方面無以為繼的后果。

二、第三方支付是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療改革普惠與效率的切入點(diǎn)

(一)第三方支付可保證醫(yī)療保障制度的普惠性。

市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常會出現(xiàn)失靈問題。這種失靈包括市場失靈和政府失靈。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身兼具私人物品和公共物品雙重性質(zhì)，但在市場化改革過程中，其私人物品性質(zhì)被過分?jǐn)U大：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取高額利潤，會憑借其信息優(yōu)勢任意增加服務(wù)項(xiàng)目，抬高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。過高的價(jià)格往往會將低收入及更需要醫(yī)療保障的弱勢群體排除在服務(wù)范圍之外。政府失靈則表現(xiàn)在政府制定醫(yī)保相關(guān)政策時(shí)，如果遵循“多數(shù)原則”，則有可能將少數(shù)最需要幫助的老弱病殘或極端貧困人口排除在保障范圍之外。失去了政策的保障意義；但如果政府遵循普惠原則，則可能出現(xiàn)對少數(shù)特權(quán)階層和并不十分需要醫(yī)保的富豪階層的“逆向補(bǔ)貼”。市場失靈和政府失靈都無法保證醫(yī)療保障制度普惠性的真正實(shí)現(xiàn)。而第三方支付主體商業(yè)保險(xiǎn)公司則可以針對不同人群進(jìn)行相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)。針對市場失靈，商業(yè)保險(xiǎn)公司出于自身盈利目地，會聘用專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對患者病情進(jìn)行評估，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，確保必要的醫(yī)療費(fèi)用最小化。同時(shí)，患者會選擇購買保險(xiǎn)費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量相比最優(yōu)的保險(xiǎn)公司。購買某公司醫(yī)療保險(xiǎn)的患者越多，政府對該公司的補(bǔ)貼越多，由此引發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司為得到更多政府補(bǔ)貼，以低價(jià)競爭吸引更多參保者，從而也擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。針對政府失靈，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的存在保證了政府可以制定更向少數(shù)人傾斜的政策——無力購買最低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困線以下人口、老年人、傷殘人士可通過商業(yè)保險(xiǎn)公司申請政府特別醫(yī)療補(bǔ)貼，政府對這一部分人口補(bǔ)貼可明顯高于普通人口醫(yī)療補(bǔ)貼。

(二)第三方支付可有效解決因信息不對稱引發(fā)的效率低下問題。

相比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主要以政府責(zé)任加農(nóng)民個(gè)人責(zé)任為特征。也就是農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用主要由農(nóng)民個(gè)人和政府財(cái)政雙方承擔(dān)。在農(nóng)村醫(yī)療保障普惠的原則下，農(nóng)民自付的部分越少，則政府財(cái)政所支付的部分越多。由于醫(yī)藥行業(yè)具有高度專業(yè)化特征，普通患者和政府行政部門通常無力對醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用的合理性予以判斷和監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱問題突出。很有可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高昂導(dǎo)致政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重或者患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀損害政府財(cái)政利益的情形。而商業(yè)保險(xiǎn)公司通常會配備專業(yè)醫(yī)療人才對被保人健康狀況、患病程度進(jìn)行評估。如果將商業(yè)保險(xiǎn)公司引人醫(yī)療費(fèi)用支付體系，就可促使商業(yè)保險(xiǎn)公司出于自身利益嚴(yán)格評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格。一方面通過影響衛(wèi)生服務(wù)的自費(fèi)價(jià)格，進(jìn)而影響醫(yī)療保健需求；另一方面，又以不同的付費(fèi)補(bǔ)償方式影響供方行為，進(jìn)而對醫(yī)療服務(wù)市場資源配置產(chǎn)生影響。從而有效規(guī)避信息不對稱風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

(三)第三方支付模式能夠很好地推動、整合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的相關(guān)改革。

第三方支付模式的運(yùn)行主體商業(yè)保險(xiǎn)公司有兩大基本功能：其一，籌集資金，通過社會互濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制來化解個(gè)人的疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，向參保者提供醫(yī)療費(fèi)用保障；第二，購買服務(wù)，由保險(xiǎn)公司集中代表所有參保者的利益，以合理的價(jià)格購買高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此．第三方支付模式不僅可以影響醫(yī)療保障的程度及風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男剩視s束、規(guī)范醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供行為，這進(jìn)而涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)藥生產(chǎn)與流通系統(tǒng)改革．以及醫(yī)療衛(wèi)生的行政管理和監(jiān)督重點(diǎn)和監(jiān)管方式的選擇。所以，建立和完善第三方支付模式，能夠有效地推動整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。

三、第三方支付模式國外經(jīng)驗(yàn)及我國面臨的實(shí)踐困境

(一)美國醫(yī)療保障第三方支付模式實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

第三方支付模式在國外已實(shí)踐多年。美國早在上世紀(jì)80年代開始實(shí)施第三方支付模式，由政府機(jī)構(gòu)和私人保險(xiǎn)公司通過轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險(xiǎn)等福利稅或受保人的保險(xiǎn)金代患者支付醫(yī)療費(fèi)用。這一支付模式在為美國民眾提供醫(yī)療保障，提高全民健康素質(zhì)上起到了重要的作用。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)組織資金首先來源于患者購買，除此之外，絕大部分來自政府補(bǔ)貼。政府財(cái)政根據(jù)保險(xiǎn)公司的參保人數(shù)、參保人群所屬的群體特征對保險(xiǎn)公司以不同額度的補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司對病人、醫(yī)生、醫(yī)院的經(jīng)營運(yùn)作的方式和內(nèi)容如下：

1 保險(xiǎn)組織對病人(投保人)的運(yùn)作方式。對投保人而言。只要按照保險(xiǎn)公司的要求向保險(xiǎn)公司交納一定的保險(xiǎn)金，在規(guī)定的保險(xiǎn)期內(nèi)，其看病、住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，均經(jīng)過保險(xiǎn)公司對投保人醫(yī)療全過程的費(fèi)用進(jìn)行有限的支付。這種有限的支付分三類：折扣法、最高限額法、共同支付法。還有一種預(yù)付費(fèi)用制。投保人按照保險(xiǎn)公司的要求交納固定的保險(xiǎn)金后，即可享受由保險(xiǎn)公司提供的全部的醫(yī)療服務(wù)，投保人不再支付額外的任何費(fèi)用。保險(xiǎn)公司實(shí)施這種預(yù)付制對投保人有許多限制條件，采用這種制度之前，保險(xiǎn)公司要對投保人的經(jīng)濟(jì)狀況、生活水平、健康狀況、年齡等情況進(jìn)行調(diào)查和確認(rèn)。

2 保險(xiǎn)組織對醫(yī)生的運(yùn)作方式。直接補(bǔ)償制。醫(yī)生依據(jù)與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，在每次為該保險(xiǎn)公司提供的投保人服務(wù)時(shí)，可以從該保險(xiǎn)公司得到勞務(wù)補(bǔ)償，補(bǔ)償?shù)慕痤~依據(jù)醫(yī)生負(fù)責(zé)的投保人的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目而定。這是美國支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的最傳統(tǒng)的辦法。人頭付費(fèi)制。醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽定的協(xié)議，具體負(fù)責(zé)本人所管轄的投保人的醫(yī)療服務(wù)。但這種服務(wù)勞務(wù)費(fèi)用，不以實(shí)際數(shù)量來計(jì)算，而是以醫(yī)生所管轄的投保人的數(shù)量計(jì)算，保險(xiǎn)公司將本公司每位醫(yī)生負(fù)責(zé)的投保人的平均費(fèi)用計(jì)算出來，按人頭數(shù)量固定支付給醫(yī)生。醫(yī)生工資制。保險(xiǎn)公司依照合同根據(jù)醫(yī)生實(shí)際工作日計(jì)算，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用；各個(gè)保險(xiǎn)公司的支付醫(yī)生的工資標(biāo)準(zhǔn)不同，在某一個(gè)保險(xiǎn)公司中對某一醫(yī)生來說，每年的醫(yī)生工資也是不同的，是根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日來確定。

3 保險(xiǎn)組織對醫(yī)院的運(yùn)作方式。費(fèi)用相加制。保險(xiǎn)公司按照醫(yī)院實(shí)際治療費(fèi)加上利潤余額的一定比例來作為付給醫(yī)院承擔(dān)投保人就診的醫(yī)療費(fèi)用。利潤余額的比例大小的確定，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院雙方商定，一般大約在3％～5％之間。費(fèi)用相加制是一種后付制，即有投保人就診住院，保險(xiǎn)公司才會支付。比例預(yù)算制。保險(xiǎn)公司按照投保人在某醫(yī)院就診住院的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目來確定該醫(yī)院占保險(xiǎn)公司總投保人數(shù)和服務(wù)項(xiàng)目的比重、比例；保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人的數(shù)量和服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院經(jīng)營者事先做出預(yù)算，先按預(yù)算總額的一定比例在投保人就診住院之前付給醫(yī)院，年中或年底再將另一部分付給醫(yī)院。比例預(yù)算制不是后付制，而是先付制。按日補(bǔ)償制。保險(xiǎn)公司按照投保人住院天數(shù)來補(bǔ)償醫(yī)院。保險(xiǎn)公司將醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用相加，計(jì)算出醫(yī)院每一年的總支出然后再除以總投入(在此醫(yī)院就診次數(shù)和住院在天數(shù))，來確定每日每位投保人的補(bǔ)償基數(shù)，按基數(shù)補(bǔ)償醫(yī)院。人頭付費(fèi)制。保險(xiǎn)公司按投保人的總數(shù)來確定醫(yī)院負(fù)責(zé)的保險(xiǎn)費(fèi)用，按每人每年多少錢包給醫(yī)院，對醫(yī)院采取超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院的辦法，這種付費(fèi)方式不論投保人是否來院就診、住院均由保險(xiǎn)公司按協(xié)議支付。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度上看，保險(xiǎn)組織大都采取以收定支，量入為出的收支方式，在一定的時(shí)期內(nèi)，保險(xiǎn)組織的籌資比例和金額是確定的，因此，它對醫(yī)生、醫(yī)院的補(bǔ)償總量也應(yīng)該是確定的。保險(xiǎn)組織為了自身的生存和發(fā)展，保證基金的收支平衡，保證保險(xiǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)就必須對醫(yī)生、醫(yī)院采取各類的監(jiān)督制約措施。在保險(xiǎn)組織、投保人(病人)、醫(yī)生、醫(yī)院這四個(gè)關(guān)聯(lián)因素中，保險(xiǎn)組織處于核心地位，它通過經(jīng)濟(jì)杠桿來控制投保人的流向和保險(xiǎn)費(fèi)的交納、支出，控制醫(yī)生選擇投保人的數(shù)量和范圍，控制醫(yī)院的經(jīng)營方式及醫(yī)療費(fèi)用的上漲，控制投保人、醫(yī)生、醫(yī)院的數(shù)量，從而真正達(dá)到保險(xiǎn)組織少付錢多收錢，投保人少花錢看好病，醫(yī)生多增收少風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院低成本高收益的目的。

(二)我國實(shí)行第三方支付模式所面臨的問題。

就我國來看，由于傳統(tǒng)思想認(rèn)為提高公民醫(yī)療保障水平應(yīng)屬于政府職能，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還并未十分普及，各種醫(yī)療衛(wèi)生條件也并不完善。要實(shí)施第三方支付模式，面臨著很多問題。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不足，保險(xiǎn)構(gòu)成單一。

構(gòu)的主體行為也開始市場化。這樣，對非營利性公立醫(yī)院而言，社保機(jī)構(gòu)作為第三方支付者的處境就有些進(jìn)退兩難；而對于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，在醫(yī)療資源有限、選擇余地不大的條件下，第三方購買者商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判力量也必然受到限制。

因此政府要加快對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，完善縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過政府公共財(cái)政撥款和吸引社會投資、著力培養(yǎng)人才等舉措提高基層軟硬件醫(yī)療衛(wèi)生條件。

3 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制落后，影響第三方機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用。

目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)仍沿用傳統(tǒng)的事后報(bào)銷制。這種方式保留了醫(yī)患之間直接的服務(wù)購買關(guān)系．使得醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方服務(wù)購買機(jī)制無法有效地參與和防控醫(yī)療服務(wù)提供者的投機(jī)行為，進(jìn)而無法防控其“過度誘導(dǎo)需求”的行為。因此，應(yīng)摒棄醫(yī)療費(fèi)用事后報(bào)銷制，推行醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付制。在醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制的條件下，參保者絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金同醫(yī)療服務(wù)者進(jìn)行結(jié)算，這不僅方便患者，而且保證醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完全介入醫(yī)療治療過程，充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督者的角色。