關(guān)于認(rèn)知療法在心理治療過程中實(shí)施的研究綜述

張龍真

摘要:認(rèn)知療法從上個(gè)世紀(jì)產(chǎn)生以來,經(jīng)過百年的發(fā)展、完善,作為一種新興的心理治療方法已經(jīng)成為當(dāng)今主要的心理治療手段之一。被用于治療各種精神疾患。這種療法致力于通過影響求治者的認(rèn)知和行為來改變他們的不良認(rèn)知,從而矯正適應(yīng)不良的行為。本文從認(rèn)知療法的產(chǎn)生、發(fā)展、理論基礎(chǔ)、認(rèn)知療法在實(shí)踐中的實(shí)施等方面對(duì)該療法產(chǎn)生、發(fā)展進(jìn)行綜述,并在此基礎(chǔ)上對(duì)認(rèn)知療法的不足發(fā)表了自己的看法。

關(guān)鍵詞:認(rèn)知療法;心理治療;實(shí)施;綜述

中圖分類號(hào):B842.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1002—2589(2009)26—0033—03

認(rèn)知療法(Congnitive therapy)是一種新興的心理治療方法,于上個(gè)世紀(jì)六十至七十年代在美國產(chǎn)生。

所謂認(rèn)知,一般是指認(rèn)識(shí)活動(dòng)或認(rèn)識(shí)過程,包括信念和信念體系、思維和想象。由于文化、知識(shí)水平及周圍環(huán)境背景的差異,人們對(duì)問題往往有不同的理解和認(rèn)知。認(rèn)知療法就是根據(jù)人的認(rèn)知過程、影響其情緒和行為的理論假設(shè),通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變求治者的不良認(rèn)知,從而矯正并適應(yīng)不良行為的心理治療方法。自從認(rèn)知療法產(chǎn)生以來,經(jīng)過多年的發(fā)展,已經(jīng)慢慢的趨向成熟。今天,作為一種先進(jìn)的心理治療方法,這一療法已被應(yīng)用于各種心理和精神障礙的治療,在心理治療領(lǐng)域占有重要的一席之地。

一、認(rèn)知療法的產(chǎn)生與發(fā)展

用認(rèn)知療法治療精神疾病是在心理學(xué)的認(rèn)知革命早期出現(xiàn)的。

在上個(gè)世紀(jì)四十年代和五十年代,有一些心理學(xué)家指出,不是人的意識(shí)沖突,而是人的錯(cuò)誤的認(rèn)知過程導(dǎo)致了很多精神疾病。心理治療師之一的朱力安·羅特(他在內(nèi)部及外部的控制方面有很大的貢獻(xiàn))發(fā)明了社會(huì)學(xué)習(xí)法,這種方法是可以讓病人重新思考自己不正確的觀點(diǎn)和看法來達(dá)到治療效果。這種方法給了埃伯特·艾利斯(美國最著名的臨床心理學(xué)家之一、著名的性學(xué)專家)很大的啟示和刺激。1955年,艾利斯開始實(shí)踐他的“理性情緒法”(RET)。艾利斯是第一位主要的認(rèn)知行為治療師,被心理學(xué)界公認(rèn)為是“RET之父及認(rèn)知行為療法的祖父”。

認(rèn)知療法在近幾十年的發(fā)展極為迅速。認(rèn)知治療的隊(duì)伍不斷的得到壯大,理論研究和應(yīng)用的范圍不斷補(bǔ)充和擴(kuò)大,還涌現(xiàn)出了一大批的學(xué)者和治療師。

雖然這種療法在理論上至今尚無令人滿意的分類,但我們還是能從大量的理論和臨床實(shí)踐的記載中總結(jié)出幾種主要的療法。主要有由維納倡導(dǎo)和發(fā)展的動(dòng)力認(rèn)知治療、馬爾奈及阿恩科夫倡導(dǎo)的認(rèn)知行為治療、艾氏理性情緒療、戈得夫雷特的系統(tǒng)理性重建法、貝克認(rèn)知治療和麥生保的自我指導(dǎo)訓(xùn)練與應(yīng)激接種訓(xùn)練等。他們強(qiáng)調(diào)不同的重點(diǎn),采用不同的技術(shù),但有共同的原則:行為和情感是由認(rèn)知作為中介的,適應(yīng)不良性行為和情感與適應(yīng)不良性認(rèn)知有關(guān)。醫(yī)生的任務(wù)是認(rèn)出這些認(rèn)知并提供適當(dāng)?shù)姆椒ɑ驅(qū)W習(xí)技術(shù)矯正這些適應(yīng)不良性認(rèn)知。最終,由于適應(yīng)不良性認(rèn)知被矯正,心理障礙得以好轉(zhuǎn)。

二、認(rèn)知療法的理論基礎(chǔ)

有的文章指出,阿龍·貝克情緒障礙認(rèn)知理論是認(rèn)知療法的理論基礎(chǔ)。但我個(gè)人認(rèn)為,阿龍·貝克情緒障礙認(rèn)知理論固然奠定了認(rèn)知療法的理論基礎(chǔ),但從本質(zhì)上來講,他的理論與埃伯特·艾利斯理性情緒療法的理論基礎(chǔ)是相統(tǒng)一的。因此,在這里,我就將這兩位學(xué)者的理論觀點(diǎn)做一簡單的闡述。

(一)阿龍·貝克情緒障礙認(rèn)知理論

他的理論認(rèn)為,心理問題“不一定都是由神秘的、不可抗拒的力量所產(chǎn)生。相反,它可以從平常的事件中產(chǎn)生,例如錯(cuò)誤的學(xué)習(xí),依據(jù)片面的或不正確的信息做出錯(cuò)誤的推論,以及不能妥善的區(qū)分現(xiàn)實(shí)與理想之間的差別等等”。他提出,每個(gè)人的情感和行為在很大程度上是由其自身認(rèn)識(shí)世界、處世的方式或方法決定的,也就是說,一個(gè)人的思想決定了他內(nèi)心體驗(yàn)和反應(yīng)。他的觀點(diǎn)的出發(fā)點(diǎn)在于進(jìn)一步確認(rèn)了思想和信念是情緒狀態(tài)和行為表現(xiàn)的原因。

貝克還論證說,抑郁癥病人往往由于做出邏輯判斷上的錯(cuò)誤而自我譴責(zé)。一件在通常情況下很小的事情會(huì)被他看成生活已完全絕望的表現(xiàn)。因此抑郁癥病人總是對(duì)自己做出不合邏輯的推論,用自我貶低和自我責(zé)備的思想去解釋所有的事件。抑郁癥和患有其他精神疾病的患者在認(rèn)知范圍的大小、內(nèi)容和本質(zhì)上都有歪曲,形成的看法往往也是固執(zhí)和消極的。如有很多研究已經(jīng)證實(shí),情緒抑郁和非抑郁病人之間在對(duì)前途的期望、夢的內(nèi)容、對(duì)想象情境的解釋等方面都存在差異。

貝克的病理心理學(xué)認(rèn)知模式已經(jīng)廣泛用于對(duì)焦慮障礙、恐怖障礙、偏執(zhí)狀態(tài)、藥物濫用、性功能障礙和神經(jīng)性厭食的理論分析,所有這些分析都是根據(jù)貝克的理論假設(shè)即在信息形成過程中產(chǎn)生的曲解和謬誤導(dǎo)致了情緒障礙的發(fā)生。

(二)美國臨床心理學(xué)家阿爾伯特·艾利斯于60年代創(chuàng)立的ABC理論,以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展完善的心理治療體系

介紹認(rèn)知療法,美國著名心理學(xué)家埃伯特·艾利斯的ABC理論不得不提。他的“ABC”理論至今被心理學(xué)界奉為經(jīng)典的理論之一。

他認(rèn)為,人有其固有本性。人的先天傾向中有積極的取向,也有消極的本性,換句話說,人有趨向于成長和自我實(shí)現(xiàn)這樣的內(nèi)在傾向,同時(shí)也具有非理性的不利于生存發(fā)展的生活態(tài)度傾向,而且艾利斯更強(qiáng)調(diào)后一種傾向。正是這種非理性的生活態(tài)度,導(dǎo)致心理失調(diào)。他還歸納了人類常見的幾種非理性的生活態(tài)度。比如傾向于進(jìn)行畸形的思維(如強(qiáng)迫思維)、對(duì)他人的過分要求、夸大負(fù)性事件的危害性、自暴自棄、過分關(guān)注自身的機(jī)體的變化等等。人們的很多負(fù)性情緒就來自于人對(duì)自己所遭遇的事情的信念、評(píng)價(jià)、解釋或哲學(xué)觀點(diǎn),而非來自事情本身。情緒和行為受制于認(rèn)知,認(rèn)知決定著人們的心理活動(dòng),只有糾正了人們的錯(cuò)誤的認(rèn)知,情緒和行為的困擾就會(huì)得到改善。

艾利斯將以上觀點(diǎn)概括稱之為ABC理論,A代表誘發(fā)事件(Activating events);B代表信念(Beliefs),指人對(duì)A的信念、認(rèn)知、評(píng)價(jià)或看法;C代表結(jié)果即癥狀(Consequences)。艾利斯指出,并非誘發(fā)事件A直接引起癥狀C。A與C之間還有中介因素在起作用,這個(gè)中介因素是人對(duì)A的信念、認(rèn)知、評(píng)價(jià)或看法,就是信念B。人總是帶著或根據(jù)大量已有的信念、價(jià)值觀、意愿、動(dòng)機(jī)、偏好等來經(jīng)驗(yàn)A。因此,對(duì)A的經(jīng)驗(yàn)總是主觀的,因人而異的,同樣的A在不同的人會(huì)引起不同的C,主要是因?yàn)樗麄兊男拍钣胁顒e即B不同?？偠灾?事件本身的刺激情境并非是引起情緒反應(yīng)的直接原因,個(gè)人對(duì)刺激情境的認(rèn)知解釋和評(píng)價(jià)才是引起情緒反應(yīng)的直接原因。因此,用D治療(disputing)來影響B(tài)。只有認(rèn)識(shí)偏差糾正了,情緒和行為困擾就會(huì)在很大程度上解除或減輕,最后達(dá)到E效果(effects),負(fù)性情緒得到糾正。

通過比較阿龍·貝克和艾利斯兩人的理論見解,我認(rèn)為區(qū)別在于:

第一,阿龍·貝克情緒障礙認(rèn)知理論的出發(fā)點(diǎn)在于,認(rèn)為人的情緒狀態(tài)和行為表現(xiàn)是由人的思想、信念、及自身認(rèn)識(shí)世界、處世的方式或方法決定的。這些方式或方法都是后天形成的。而艾利斯則強(qiáng)調(diào),人生來就有非理性的、不利于生存發(fā)展的生活態(tài)度的傾向。當(dāng)人們對(duì)在生活中遇到一些事件產(chǎn)生不正確的看法、觀點(diǎn)時(shí),這種傾向會(huì)被激活,進(jìn)而影響人的情緒和行為。

第二,貝克致力于與當(dāng)事人建立起合作氣氛,以測試其認(rèn)知的有效性。這一過程貝克稱之為“合作式的經(jīng)驗(yàn)主義”。他致力于說服當(dāng)事人認(rèn)定自己的某些信念是非理性的,當(dāng)事人通過收集到的矛盾的證據(jù),進(jìn)而對(duì)自己的錯(cuò)誤信念產(chǎn)生懷疑,從而產(chǎn)生療效。這種方法旨在有意促進(jìn)當(dāng)事人去發(fā)現(xiàn)自己的教條主義與絕對(duì)性的思考方式,進(jìn)而減少。

雖然各位認(rèn)知療法研究者的理論觀點(diǎn)的側(cè)重點(diǎn)有所不同,在進(jìn)行實(shí)踐的時(shí)候運(yùn)用的手段也有所區(qū)別。但是無論怎樣,他們都遵循一個(gè)共同的原則——主要著眼點(diǎn)放在患者非功能性的認(rèn)知問題上,意圖通過改變患者對(duì)已、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ê蛻B(tài)度來改變、改善所呈現(xiàn)的心理問題。

三、認(rèn)知療法的實(shí)施

(一)重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)是理論核心

在前面我們已經(jīng)提到, “認(rèn)知”是一個(gè)人對(duì)一件事或某對(duì)象的認(rèn)知和看法,對(duì)自己的看法,對(duì)人的想法,對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)和對(duì)事的見解等等。由于文化、知識(shí)水平及周圍環(huán)境背景的差異,人們對(duì)問題往往有不同的理解和認(rèn)知。例如:同樣的一所醫(yī)院,小孩可能依自己的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn),把它看成是一個(gè)“可怕的場所”,不小心就會(huì)被打針;一般人會(huì)看成是“救死扶傷”之地、可幫其“減輕痛苦”;而有些老年人則可能把醫(yī)院看成是“進(jìn)入墳?zāi)怪T”。所以,關(guān)鍵不在“醫(yī)院”客觀上是什么,而是被不同的人認(rèn)知或看成是什么。不同的認(rèn)知就會(huì)滋生不同的情緒,從而影響人的行為反應(yīng)。

因此,“認(rèn)知療法”強(qiáng)調(diào),一個(gè)人的非適應(yīng)性或非功能性心理與行為,常常是受不正確的認(rèn)知而不是適應(yīng)不良的行為。例如,一個(gè)人一直“認(rèn)為”自己表現(xiàn)得不夠好,連自己的父母也不喜歡他,因此,做什么事都沒有信心,很自卑,心情也很不好。認(rèn)知療法的策略,就是在于幫助他重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu),重新評(píng)價(jià)自己,更改他認(rèn)為自己“不好”的認(rèn)知,重建對(duì)自己的信心。其中,重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)在認(rèn)知療法中占據(jù)首要地位。如何重建人的認(rèn)知結(jié)構(gòu),從而達(dá)到治療的目的,一直是各位學(xué)者們關(guān)心的問題。

艾利斯認(rèn)為,經(jīng)歷某一事件的個(gè)體對(duì)此事件的解釋與評(píng)價(jià)、認(rèn)知與信念,是其產(chǎn)生情緒和行為的根源。因此,不合理的認(rèn)知和信念引起不良的情緒和行為反應(yīng),只有通過疏導(dǎo)、辯論來改變和重建不合理的認(rèn)知與信念,才能達(dá)到治療目的。梅欽伯姆(Meychenbaum)認(rèn)為,人的行為和情緒由自我指令性語言控制,而自我指令性語言在兒童時(shí)代就已經(jīng)內(nèi)化,雖在成人期意識(shí)不到,但仍在控制人類的行為和情緒。如果自我指令性語言在形成過程中有誤,則會(huì)產(chǎn)生情緒障礙和適應(yīng)不良行為。因此,治療應(yīng)該包括學(xué)習(xí)新的自我指令、使用想象技術(shù)來解決問題等。還有的學(xué)者指出,心理困難和障礙的根源來自于異?；蛲崆乃季S方式,通過發(fā)現(xiàn)、挖掘這些思維方式,加以分析、批判,再代之以合理的、現(xiàn)實(shí)的思維方式,就可以解除患者的痛苦,使之更好的適應(yīng)環(huán)境。

可見,如何有效的將患者歪曲的思維方式代之以合理的認(rèn)知結(jié)構(gòu),克服盲目、錯(cuò)誤的認(rèn)知,是消除人們對(duì)事件的不良情緒反應(yīng),實(shí)現(xiàn)認(rèn)知療法良好治療效果的核心問題。

(二)改變求治者的歪曲認(rèn)知是技術(shù)核心

1.常見的認(rèn)知歪曲的表現(xiàn)形式。貝克把人們?cè)谡J(rèn)知過程中常見的認(rèn)知歪曲歸納為五種形式:

(1)任意推斷:即在證據(jù)缺乏或不充分時(shí)便草率地做出結(jié)論,比如“我是無用的,因?yàn)槲胰ベI東西時(shí)商店已經(jīng)關(guān)門了”。

(2)選擇性概括:僅依據(jù)個(gè)別細(xì)節(jié)而不考慮其他情況便對(duì)整個(gè)事件做出結(jié)論,是一種瞎子摸象式的、以偏概全的認(rèn)知方式。

(3)過度引伸:或稱過度泛化,從一個(gè)瑣細(xì)事件出發(fā)引伸得出結(jié)論。如“因?yàn)槲也幻靼走@個(gè)問題,所以我是一個(gè)愚蠢的人?！被颉耙?yàn)榇蛩榱艘恢煌?所以我不是一個(gè)好母親?！?/p>

(4)夸大或縮小:對(duì)客觀事件的意義做出歪曲的評(píng)價(jià),如“因?yàn)榕既坏拈_玩笑,并無惡意地撒了一次謊,于是認(rèn)為完全喪失了誠意?！?/p>

(5)走極端的思維:即要么全對(duì),要么全錯(cuò),往往把生活看成非黑即白的單色世界,沒有中間色。如果求職失敗,從而就產(chǎn)生:“我感到非常沮喪,因?yàn)闆]有什么地方再會(huì)聘用我了,我成為一個(gè)無用的人了?！?/p>

根據(jù)人們種種的認(rèn)知歪曲的情況,認(rèn)知療法指出,常用的治療技術(shù)就是改變求治者的現(xiàn)實(shí)評(píng)價(jià)。

2.改變求治者的現(xiàn)實(shí)評(píng)價(jià),得到正確的認(rèn)知。要幫助患者解決這一問題,一般分為四個(gè)步驟:

(1)建立求助的動(dòng)機(jī);此過程中,要認(rèn)識(shí)適應(yīng)不良的認(rèn)知—情感—行為類型。病人和治療師對(duì)其問題達(dá)成認(rèn)知解釋上意見的統(tǒng)一;對(duì)不良表現(xiàn)給予解釋并且估計(jì)矯正所能達(dá)到的預(yù)期結(jié)果。比如,可讓求治者自我監(jiān)測思維、情感和行為,治療醫(yī)師給予指導(dǎo)、說明和認(rèn)知示范等。

(2)適應(yīng)不良性認(rèn)知的矯正;此過程中,幫助求治者去檢討他所持有的對(duì)已、對(duì)人以及對(duì)四周環(huán)境的看法,從中發(fā)覺跟主訴的問題有密切關(guān)系的一些“看法”或“態(tài)度”,并協(xié)助求治者去檢討這些看法或態(tài)度與一般現(xiàn)實(shí)的差距,指出其錯(cuò)誤認(rèn)知,使求治者發(fā)展新的認(rèn)知和行為來替代適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為。

(3)在處理日常生活問題的過程中培養(yǎng)用新的認(rèn)知對(duì)抗原有的認(rèn)知的能力;此過程中,要讓求治者練習(xí)將新的認(rèn)知模式用到社會(huì)情境之中,取代原有的認(rèn)知模式。比如,可使求治者先用想象方式來練習(xí)處理問題;模擬一定的情境或在一定條件下讓求治者以實(shí)際經(jīng)歷進(jìn)行訓(xùn)練。

(4)改變有關(guān)自我的認(rèn)知;在于此過程中,作為新認(rèn)知和訓(xùn)練的結(jié)果,要求求治者重新評(píng)價(jià)自我效能以及自我在處理認(rèn)識(shí)和情境中的作用。比如,在練習(xí)過程中,讓病人自我監(jiān)察行為和認(rèn)知。

四、評(píng)述與總結(jié)

認(rèn)知療法對(duì)事實(shí)的驗(yàn)證都采用高度的結(jié)構(gòu)性,使當(dāng)事人在經(jīng)驗(yàn)層次上能逐漸了解自己對(duì)真實(shí)的情境所做的錯(cuò)誤的解釋。主要是通過治療師的解釋、引導(dǎo),從而讓求治者明白,事件本身并無力量塑造我們,是我們對(duì)這些事件的解釋才是關(guān)鍵。解釋人們的困擾如何產(chǎn)生,及問題行為可以如何改善。認(rèn)知療法重視適應(yīng)不良性行為的矯正,更重視改變病人的認(rèn)知方式和認(rèn)知—情感—行為三者的和諧。同時(shí),它重視目前病人的認(rèn)知對(duì)其心身的影響。

但是通過對(duì)認(rèn)知療法的了解和思考,我認(rèn)為,認(rèn)知療法理論和實(shí)踐中的確還有很多方面值得思考。

第一,雖然有些實(shí)踐工作者強(qiáng)調(diào)建立默契,以及雙方的合作關(guān)系,但艾利斯并不傾聽當(dāng)事人的歷史,不鼓勵(lì)他們?cè)斒銮笾握叩慕?jīng)歷,不重視當(dāng)事人所喜歡的、當(dāng)事人表示興趣或關(guān)切等因素,認(rèn)為這些并不是有效治療的要件。而我認(rèn)為,建立良好的治療關(guān)系是導(dǎo)致當(dāng)事人產(chǎn)生改變的核心條件。我很難想象沒有同情心、了解、與關(guān)懷的情況下,有效的治療能夠出現(xiàn)。治療不只是挑戰(zhàn)與修正當(dāng)事人的錯(cuò)誤思考。

第二,認(rèn)知行為治療法認(rèn)為,探索過去對(duì)當(dāng)事人改變其錯(cuò)誤的思考與行為的并無明顯幫。該療法并不充分地鼓勵(lì)當(dāng)事人去表達(dá)與探索其感受。我個(gè)人感到懷疑。我相信一旦當(dāng)事人能表達(dá)出其感受的話,認(rèn)知行為治療法可以產(chǎn)生更好的療效,因?yàn)楫?dāng)事人常能因此而再度地體驗(yàn)到過去的情感問題,并能加以突破。

第三,它們并不顧及潛意識(shí)因素。而我認(rèn)為,意識(shí)狀態(tài)下的精神分析只是冰山一角,如果當(dāng)事人未能察覺他們?cè)诎l(fā)展過程中的那些影響因素,他們又如何能真正地做出抉擇或進(jìn)行改變。同樣的,過去的未盡事務(wù)與幼年的經(jīng)驗(yàn)若能跟目前的功能行為聯(lián)結(jié)起來,則能產(chǎn)生相當(dāng)大的治療力量。我認(rèn)為,一些痛苦的幼年經(jīng)驗(yàn)必須確認(rèn),以及加以突破之后,當(dāng)事人才能擺脫那些因素的影響。

當(dāng)然,以上是個(gè)人對(duì)這個(gè)問題的一些看法。畢竟認(rèn)知治療經(jīng)過一百多年的發(fā)展,實(shí)踐證明其還是一種非常有效、值得運(yùn)用的方法。一般說來,求治者的主要問題如果是與非功能性的認(rèn)知有關(guān),則是根據(jù)異常認(rèn)知而形成的,如對(duì)人的偏見、對(duì)自己的自卑、對(duì)事情抱有錯(cuò)誤或消極的態(tài)度等等,均適合運(yùn)用認(rèn)知療法來進(jìn)行治療。在臨床上,認(rèn)知療法適應(yīng)于各種神經(jīng)癥,但主要是用來治療抑郁癥,尤其是單相抑郁癥(內(nèi)因性抑郁癥)的成年病人。但是要明確一點(diǎn)的是,認(rèn)知治療不是萬能的,對(duì)于人類復(fù)雜的心理活動(dòng)來說,沒有一種十全十美的治療理論與方法。心理治療種類繁多,目前采用綜合的心理治療方法在心理治療過程中已經(jīng)占據(jù)越來越高的地位。這已成為當(dāng)前心理治療的一種趨勢。

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(責(zé)任編輯/石銀)