新時期公立醫(yī)院內部審計內容及方法探討

張俊平

摘要：醫(yī)療市場競爭加劇，醫(yī)療市場格局在發(fā)生著變化。在新的環(huán)境下，如何在保證醫(yī)院在財務收支的真實性、合法性、效益性的前提下，實現(xiàn)優(yōu)質、高效、低耗、便捷的辦院目標。是醫(yī)院內部審計人員面臨的挑戰(zhàn)，醫(yī)院內部審計技術和方法也成為新課題。

關鍵詞：醫(yī)院內審內容方法

中圖分類號：F239文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914(2009)05-188-02

一、內部控制審計

內部控制制度審計是現(xiàn)代審計的一個重要內容。也是醫(yī)院內部審計工作的基礎，醫(yī)院內部審計首先要從內部控制審計開始。公立醫(yī)院作為一個經(jīng)濟組織，有經(jīng)濟收支業(yè)務，有經(jīng)營管理的需要，也有一定的經(jīng)濟目標，要保證一切經(jīng)濟活動嚴格按照計劃規(guī)定的預期目標進行。使經(jīng)營活動具有相應的經(jīng)濟性、效率性和效果性并遵守有關法規(guī)，就需要相應的內部控制。一般來說內部控制是滲透在單位管理環(huán)節(jié)的各個方面，不同的控制目標又有多種多樣不同的組合方式，每項內部控制是否達到其控制目的，需要審計人員加以監(jiān)督和評價。所以審計人員要對內部控制的建立和執(zhí)行情況進行檢查和評價。

1內控制度設計及健全性審計。審計人員對醫(yī)院內部控制檢查時，首先要熟悉醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務內容和流程，對醫(yī)院人力資源、治理結構、內部環(huán)境、機構設置和文化背景等情況有所了解，從而判斷單位對內部控制的需求程度，內部控制應達到的目標、需要設置的層次和復雜程度，對所需的控制系統(tǒng)做到心中有數(shù)。審計人員對每一控制系統(tǒng)的建立情況均應通過一定的方式進行調查和判斷。特別是在主要經(jīng)營管理活動、相關的業(yè)務領域和高風險領域要作重點檢查，看控制制度是否健全，關鍵控制點是否存在，內部控制系統(tǒng)有無薄弱環(huán)節(jié)。如財產(chǎn)保護控制就要有物資采購申請、計劃、購進、驗收、入庫、保管、發(fā)出、使用、維修、計量、盤點、報廢等職責和權限、手續(xù)及程序，且各控制環(huán)節(jié)應具有銜接性等。如果一個人身兼采購、保管、發(fā)放和物資報廢處理等幾個不相容職務，其后果就可想而知。而評價其設計合理性時，審計人員要根據(jù)單位實際業(yè)務需要。檢查內控措施的設計是否合理，控制職能是否進行劃分，人員分工和職責分離是否恰當，是否因分工過細影響了工作效率，設計的措施和方法能否真正起到事先控制的作用。同時考慮成本效益原則。一般來說公立醫(yī)院人力資源比較豐富，只要院領導具有相應的內控意識就比較容易實施。

2內部控制制度的有效性審計。對內部控制制度的有效性審計就是符合性測試。建立內控制度的關鍵在落實。如果只是停留在資料齊全、制度完整的基礎上，而在日常工作中沒有得到運用，或者有章不循，內控制度也就形同虛設。起不到有效的控制作用。內控制度的有效性檢查，就是通過符合性測試，實實在在的查看其控制效果，驗證其效用，評價其內部控制的貫徹執(zhí)行情況。

測試時首先選取一種抽樣方法，抽取相應比例的經(jīng)濟業(yè)務憑證或記錄，從中分析其內控制度的執(zhí)行情況。如檢查授權審批控制執(zhí)行情況，可抽查會計憑證，根據(jù)所抽單據(jù)上記載的業(yè)務事項，按照業(yè)務發(fā)生和處理的順序，對照內控制度規(guī)定，檢查經(jīng)濟業(yè)務及各控制環(huán)節(jié)是否由相應的人員執(zhí)行，相關控制手續(xù)的執(zhí)行是否及時和有效，控制目標是否滿足，控制系統(tǒng)是否有效，業(yè)務活動的記錄是否完整，業(yè)務處理程序是否獨立等。具體如下：一要看報銷單據(jù)業(yè)務內容是否合規(guī)，二是查是否按照規(guī)定的程序辦理，經(jīng)辦人、審核人、審批人簽字是否齊全，第三對所附單據(jù)記錄是否合格、完整、有效，付款后有無加蓋“付乞”標記等進行檢查。審計人員認為無法判斷其先后執(zhí)行順序的，可以果取重作方式進行檢查。

對二級經(jīng)濟部門和具體單項業(yè)務的內控測試，則要更加具體。以防任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失?？傊闲詼y試即要看內控制度的執(zhí)行情況。查關鍵控制點是否存在，驗證內控措施在醫(yī)院經(jīng)濟活動中的作用。如果沒有較好的控制，就要預測出隱患以及失職和舞弊的風險。防止國有資產(chǎn)和醫(yī)院資產(chǎn)流失，并將成為下步審計重點范圍。

3內部控制制度總評。適宜的內部控制不但可以幫助管理層實現(xiàn)經(jīng)營目標，同時是進行其它審計工作的基礎。內部審計人員進行內部控制制度評價的目的，在于確定被審計單位內部控制制度的可靠性，對其缺陷以及造成的危害和彌補缺陷的措施提出相應審計意見和建議，從制度上杜絕損失和浪費現(xiàn)象發(fā)生。同時通過總評決定對它的依賴程度，確定實質性測試的性質、數(shù)量、范圍、重點及時間安排。

二、財務收支審計(醫(yī)院財務收支真實性、效益性、合法性的審計)

財務收支審計是醫(yī)院內部審計工作的主要內容，它是在對內部控制審計的基礎上進行的，一般通過對財務賬目、各種記錄和資料的檢查，核實收支、貨幣資金和對財產(chǎn)物資、債權債務的審計，判斷醫(yī)院經(jīng)營成果、財務狀況是否真實、可靠，從而對被審計單位的財務活動的真實性、合法性、效益性作出恰當?shù)脑u價。指出經(jīng)濟過程中存在的問題，關鍵是提出建設性的意見，為醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展，為領導科學決策，提供參考依據(jù)。

1對收入的審計。

(1)對財政補助撥款和專項撥款的審計。為滿足社會公眾基本醫(yī)療需求，國家對公立醫(yī)院的某些服務項目會給予經(jīng)費補助，如何充分發(fā)揮財政專項撥款的作用，是審計人員必查內容之一。

對專項撥款的審計，首先要分清款項來源，看其是否嚴格按照國家規(guī)定的事業(yè)經(jīng)費科目、內容、程序進行申報、領撥、使用、核銷，是否按預算級次和預算科目進行明細反映。第二是劃清基建投資下事業(yè)經(jīng)費的界限。第三看是否按統(tǒng)一財務制度進行核算，收支結余是否按規(guī)定處理等。一旦挪作它用，則財政撥款項目得不到保障，會有國有資產(chǎn)流失或其它違法事項發(fā)生。

(2)業(yè)務收入審計。對業(yè)務收入的審計，首先要對有關收入的內部控制進行符合性測試，據(jù)以確定收入審計程序。要檢查門診、住院各收費點人員職責分工情況，收費報表上報制度，收入款是否及時上繳；不相同崗位是否做到職責分離，各崗位之間是否具有相互牽制制度；財務科出納各崗位分工是否符合內部控制原則；從收入到記賬和報表各階段程序是否完善。是否有收入不記賬、損私舞弊、挪用公款等事項發(fā)生。第二要確定業(yè)務收入額的可靠程度。包括對業(yè)務收入額的確認與計價是否合理，收入的有關憑證與賬表數(shù)據(jù)是否一致，退費程序和讓利處理方式是否合理，是否有合理的收入核算制度，對于病人欠費是否有相關的控制措施，是否及時摧收等。最后通過賬單、賬賬、賬表相核對，與同期對比、與計劃對比等方式，確認業(yè)務收入的真實性、合法性和完整性。另外對其它收入審計也應審計范圍之內。

2對支出的審計。醫(yī)院支出分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費用、其它支出、財政專項支出和預提待攤費用等，不同支出項目審計方式會有所差別。但在對支出審計時首先要對支出的內部控制情況進行檢查。如支出的管理辦法，經(jīng)濟合同管理辦法，經(jīng)費支出報銷制度，消耗定額管理制度、物資采購程序、業(yè)務支出核算制度等，從而確定支出審計的重點和

范圍。第二是進行實質性測試，重點是查明各項費用的用途、性質和數(shù)額是否合理、正確；業(yè)務內容是否真實，報銷憑證是否合法，開支范圍及標準是否合規(guī)，是否按預算規(guī)定的用途及范圍使用經(jīng)費。成本費用的賬務處理是否正確，費用的分類、歸屬是否適當，分配及成本的計算是否正確、合理等。對于藥品支出還要檢查藥品購進程序，是否參于政府招標，加價標準、藥品儲存及運轉方式，差價分攤方法，盤盈、盤虧金額是否真實，賬務處理是否正確。各種手續(xù)是否完備，是否有據(jù)可查等。其它支出的審計重點是對那些與醫(yī)院的各項業(yè)務無直接的關系的支出項目，如罰款、賠償、捐增、盤虧等支出的性質、支出的合理性、合法性進行審計。

特別強調的是對財政專項支出的審計，財政專項支出是指主管部門撥入的財政專項補助，包括購建專項、修繕專項、科研課題、防疫經(jīng)費和其它醫(yī)用專項經(jīng)費等指定用途的支出。要根據(jù)用途和金額核對是否專款專用，有無擠占挪用改變用途或是將列支應專項資金的而列入其它支出科目中。用專款購建的固定資產(chǎn)、大型修繕項目應具備的各種手續(xù)是否齊全，如論證報告、經(jīng)濟合同、審批手續(xù)等。另外對待攤預提費用、對壞賬準備的計提和使用情況的審計也是審計內容之一。

3資產(chǎn)負債審計。

(1)資產(chǎn)審計。要保證資金的有效運轉、保證財產(chǎn)物資的安全，就要對醫(yī)院資產(chǎn)使用及管理情況進行審計。醫(yī)院資產(chǎn)包括流動資產(chǎn)、對外投資、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)等，對資產(chǎn)的審計同樣要把內部控制放在首位。如對貨幣資金的審計，要看備用金的管理是否符合規(guī)定，當日收入是否存入銀行，付款方面的報銷制度執(zhí)行情況，現(xiàn)金賬銀行賬的記錄，銀行賬與銀行對賬單的核對情況的檢查(對于長期未調整的未達賬項查找原因)。在現(xiàn)金管理方面如現(xiàn)金支出范圍審計、現(xiàn)金的盤點、庫存現(xiàn)金的管理、大額現(xiàn)金收支內容等等。在固定資產(chǎn)審計方面要在授權控制、是否在預算項目之內、投資論證、采購過程、使用管理、會計記錄、修購基金的提取、固定資產(chǎn)報廢等方面進行檢查。一旦發(fā)現(xiàn)線索及時進行延伸審計。除上述正常業(yè)務外，特別要強調的是對外投資的審計不能忽視。

(2)負債審計。目前市場經(jīng)濟復雜多變，醫(yī)療市場競爭加劇，醫(yī)院為擴大市場份額，就會采取增加投資，增加基礎設施和設備等方式擴大規(guī)模，吸引病人。這樣資金缺口會加大。這部分資金國家不撥付，醫(yī)院就會自行籌措資金，目前醫(yī)院籌資的方式會多種多樣，如職工集資、銀行貸款以及其它一些籌資方式。所以對負債的審計任務就自然加大。對籌資款項取得途徑、使用狀況、是否有抵押、債務償還情況等項，都應進行審計檢查。

三、經(jīng)濟效益審計

1綜合效益審計。目前醫(yī)療改革新方案尚未出臺，國家對醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟績效的評價體系沒有統(tǒng)一標準，內部審計人員在醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展中發(fā)揮著獨特的作用。內部審計具有收集經(jīng)濟信息資料的便利條件和了解內部經(jīng)濟業(yè)務狀況的獨特優(yōu)勢，再加上效益審計本身就是內部審計人員的職能所在，所以內審人員理所當然成為醫(yī)院經(jīng)濟效益審計和評價的主要擔當者。為了系統(tǒng)地評價醫(yī)院經(jīng)營管理的全面業(yè)績，就必須采用一定的方法進行分析。如系統(tǒng)分析方法、數(shù)量分析方法等。具體可根據(jù)衛(wèi)生部質量管理年的要求、參照企業(yè)或相關行業(yè)標準，自定一套或數(shù)套適合本單位經(jīng)濟情況的考核評價指標體系。通過橫向縱向并與行業(yè)先進水平對比，對醫(yī)院各項指標完成情況進行綜合評價，并指出其制約發(fā)展的因素。如新的計算機系統(tǒng)出現(xiàn)故障，合同中又沒有售后服務，就會使支出超預算，使實際成本超出計劃成本。這就應在成本控制方面提前下功夫。在對下屬各經(jīng)濟業(yè)務部門審計時。除考核經(jīng)濟責任目標完成情況，還要結合經(jīng)濟效益審計一同進行。如抽查藥品或衛(wèi)生材料等庫存物資時，先做賬實核對，確保財產(chǎn)安全；二查庫存管理、物品擺放、存貨期限等以保證存貨質量；三算資產(chǎn)周轉率、進貨批次、進貨數(shù)量、存貨結構、周轉天數(shù)、周轉次數(shù)等，對存貨周轉率進行計算對比，以考核資金使用效益。

2專項效益審計。由于內部審計相對于外審更加熟悉業(yè)務內容、了解醫(yī)院發(fā)展中心工作，具有更加靈活性的特點，所以審計內容更加廣泛，形式更加多樣。內審人員可在不同時期根據(jù)領導需要，開展固定資產(chǎn)投資效益、流動資金利用效益、專項設備利用效益、專項投資利用效益分析等專項審計工作，對新增經(jīng)濟事項審計。充分發(fā)揮內審人員的優(yōu)勢，為醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展提出更多更好可行性意見。

3物資采購審計。物資采購比價審計是事前效益審計的一種審計方式，目前也是許多內審部門都能開展的工作。但由于審計人員的責任意識、參與程度不同，所發(fā)揮的作用大小也不盡相同。審計作為監(jiān)督部門可參于物資采購的比價、議價和監(jiān)督招標工作。還可以通過網(wǎng)絡、電話等方式進行詢價，使所購物資達到優(yōu)質價廉的目標。但最基本的要求是審計人員要有廉潔自律、堅持原則的精神。如果經(jīng)不起金錢誘惑，或有老好人思想，則很難勝任此項工作。

四、對內部審計人員素質和審計方式的要求

內部審計工作質量水平的高低，直接取決于內部審計人員的素質和審計方式。內部審計是一項政策性、業(yè)務性都較強的工作，它要求內部審計人員不僅要有豐富的審計、會計管理知識，而且還要有較強的政策觀念，不僅要懂得本行業(yè)的管理知識，還要具備一定的專業(yè)技能。堅持原則，廉潔從審。在審計方式上做到文明審計，做好與被審單位或部門的溝通與協(xié)調，不說外行話，不辦外行事。“用審計別人的標準來要求自己，用理解自己的理念來理解別人?！北O(jiān)督與服務并重，與被審單位或部門做到彼此目標一致、利益與共，使內部審計工作的開展得到各方面的支持。用審計工作成果提升內審人員的地位和醫(yī)院工作的參與程度。尤其在面臨醫(yī)療市場總量增加，醫(yī)療市場格局發(fā)生新變化，國家新醫(yī)改政策將要出臺的今天。內審人員更應具有敏銳的洞察能力和解決問題的能力。圍繞醫(yī)院發(fā)展中心多做工作，才能不斷探索市場經(jīng)濟體制下我國醫(yī)院內部審計發(fā)展的新路子。

參考文獻：

1孟杰主編.新編醫(yī)院財務管理第二軍醫(yī)大學出版，2002。

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3李金華主編審計理論研究，中國時代經(jīng)濟出版社，2005。

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5董大勝主編，審計技術與方法，中國時代經(jīng)濟出版社，2005。

(作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院審計科河南衛(wèi)輝453100)

(責編：賈偉)