急性肺挫傷的治療體會(huì)

何兆忠 王 奇 陳衛(wèi)民 韋武利 向敏峰

關(guān)鍵詞:急性肺挫傷;治療;合并傷

中圖分類號(hào): R563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0893-02

肺挫傷是臨床上肺損傷比較常見的一種疾病,主要為胸部鈍性傷,表現(xiàn)為肺組織由于創(chuàng)傷而 出現(xiàn)水腫、出血,無裂傷改變。肺挫傷發(fā)生率占閉合性胸外傷的12%~55%,肺挫傷發(fā)生后, 病情復(fù)雜,死亡率可達(dá)10%~20%,常因合并肋骨骨折、血?dú)庑鼗蚱渌课粨p傷而早期容易被 忽視,如果并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),死亡率可達(dá)到14%~40%。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組180例,男130例,女50例;年齡 16~69歲,平均47歲。致傷原因:交通傷113例, 擠 壓傷37例, 墜落傷 30例。根據(jù)傷情分類:肋骨骨折95例,浮動(dòng)胸壁30例,血?dú)庑?55例。 其中合并腦外傷13例,腹內(nèi)臟器傷11例,肝破裂3例,脾破裂 5例,腎挫傷7例,腸系膜破 裂2例。

1.2 診斷

主要診斷依據(jù)為受傷的12 h內(nèi),出現(xiàn)咯血、呼吸困難、呼吸音弱、出現(xiàn)羅音。胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)廣泛性的斑點(diǎn)狀或片狀高密度影,PaO2 和FiO2均明顯降低。

1.3 治療

患者入院后立即進(jìn)行全面的檢查,進(jìn)行迅速診斷,采取緊急氣管插管或氣管切開、給氧、早 期使用激素、抗休克、糾正低氧血癥、并及時(shí)處理合并損傷等治療措施。122例行胸腔 閉式引流術(shù),其中雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)32例;經(jīng)胸手術(shù)的患者 27例,經(jīng)腹手術(shù) 14例,四 肢骨折手術(shù)17例。合并連枷胸患者,用克氏針、小鋼板等行肋骨內(nèi)固定的20例,低張彈力胸 帶及紗布?jí)|包扎胸壁38例。利用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療肺不張及 ARDS的患者 40例, 呼吸機(jī)應(yīng)用呼氣末正壓通氣 PEEP 32例。所有肺挫傷患者均應(yīng)用激素治療。

2 治療結(jié)果

全組患者進(jìn)行了治療前和治療后1周血?dú)夥治鰴z查,治療1周后患者低氧情況明顯改善。其中 治愈164例,死亡16例,其中6例死于急性呼吸窘迫綜合征ARDS,8例死于創(chuàng)傷性失血性休克,2例 死于重型顱腦損傷。

3 討論

3.1 致傷機(jī)制

肺挫傷的致傷機(jī)制目前還不完全清楚,普遍認(rèn)為是由直接暴力損傷和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性 損傷,主要是暴力作用胸壁直達(dá)肺臟; 胸廓失去支架作用; 爆炸沖擊波的間接作用。其主要 病理生理改變?yōu)樵缙诜伍g質(zhì)出血、水腫,繼之間質(zhì)液體聚積及肺泡膜彌散功能減退,通氣與 灌流比例失調(diào),導(dǎo)致低氧血癥,肺血管阻力增加,肺血流量減少及肺順應(yīng)性降低,最終導(dǎo)致 低氧血癥和二氧化碳潴留。同時(shí)肺小血管收縮和肺間質(zhì)水腫,肺挫傷后的炎性反應(yīng)損傷又可 進(jìn)一步引發(fā)全肺損傷,加重組織缺氧,嚴(yán)重時(shí)則導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征[1]。

3.2 早期診斷

爭取在傷后的12 h內(nèi)明確診斷,診斷主要依靠胸片及CT檢查,尤其是CT檢查。本組中 36例 無低氧血癥表現(xiàn),其他144例均有不同程度的低氧血癥,這部分患者比較容易診斷。傷后早 期胸片上一般無典型的改變,約有 70%的患者在傷后1 h后有 X線表現(xiàn)。本組自胸片上發(fā) 現(xiàn)最早時(shí)間為傷后的2 h,其 X線或 CT表現(xiàn)為大片浸潤影,或呈斑片狀、云絮狀、團(tuán)塊狀影 , 以及沿支氣管周圍分布呈線狀的不規(guī)則影。胸片及 CT的動(dòng)態(tài)檢查有助于幫助臨床病情、病 程的分析,以及預(yù)后的判斷[2]。

3.3 治療原則

保持呼吸道通暢,維持胸廓的完整性,止痛,供氧,必要時(shí)機(jī)械通氣,補(bǔ)液、利尿、廣譜高 效的抗生素預(yù)防控制感染,短期大劑量激素沖擊治療,使用藥物解除肺血管、支氣管痙攣及 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。

3.4 緩解疼痛

傷后的疼痛是引起肺部感染的重要原因。止疼的藥物可根據(jù)具體情況選用非甾體類抗炎藥、 阿片類鎮(zhèn)痛藥等;用藥方式包括口服、肌肉注射、皮下以及靜脈途徑。目前國內(nèi)外應(yīng)用持續(xù) 靜脈自動(dòng)鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛日益增多,該方法鎮(zhèn)痛療效確切,平均用量小,不良反應(yīng)少。

3.5 處理合并傷

肺挫傷常常伴其他部位的損傷,特別是胸部創(chuàng)傷常常有多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑丶?肺裂傷等,合并傷傷情嚴(yán)重,需要緊急處理。ARDS是全身嚴(yán)重創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一,肺 挫傷時(shí)更易發(fā)生,死亡率高達(dá)43%~50%。如胸腔內(nèi)積氣、積血,需要行胸腔閉式引流,必 要時(shí)胸腔鏡探查及處理;連枷胸形成反常呼吸運(yùn)動(dòng),需要行肋骨固定;腹腔內(nèi)臟器破裂或出 血行剖腹探查手術(shù);合并有頭顱開放性損傷或顱內(nèi)出血的患者,需緊急開顱手術(shù)。

3.6 保持呼吸道暢通

幫助患者進(jìn)行咳嗽排痰, 給予霧化吸入, 翻身叩背等治療。效果不佳時(shí)可予纖維支氣管鏡吸 痰、氣管插管或氣管切開術(shù)[3]。對(duì)于呼吸功能不全者的患者, 應(yīng)立即進(jìn)行呼吸機(jī) 輔助治療,既能改善呼吸狀態(tài),又對(duì)浮動(dòng)的胸壁有固定的作用。

3.7 監(jiān)測血?dú)?糾正代謝性酸中毒

因?yàn)閱渭冃缘姆未靷梢赞D(zhuǎn)化為肺挫傷伴有呼吸功能不全,因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血?dú)庾兓?。肺?傷后的低氧血癥會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的無氧代謝,從而導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物增加,易出現(xiàn)代謝性酸中 毒,因此監(jiān)測血?dú)獍l(fā)現(xiàn)酸中毒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正[4]。

3.8 早期積極使用激素治療

嚴(yán)重肺挫傷患者除了早期強(qiáng)有力的抗炎治療外,應(yīng)積極進(jìn)行早期、大劑量、短療程激 素治療。已有的研究表明,肺挫傷后繼發(fā)性肺損傷的發(fā)生機(jī)制與炎性細(xì)胞因子的作用有關(guān)[5]。肺挫傷嚴(yán)重的患者應(yīng)短時(shí)間、大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,以提高機(jī)體的應(yīng)激 性,減輕肺間質(zhì)水腫,同時(shí)還要使用胃黏膜保護(hù)劑,既有效的降低肺挫傷后異常升高的炎性 細(xì)胞因子、減輕了肺挫傷后繼發(fā)性肺損傷,又不會(huì)有副作用發(fā)生。

3.9 抗生素的應(yīng)用

肺挫傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的脾細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞的免疫功能障礙,對(duì)細(xì)菌的易感性增加, 一旦感染后患者生存率將降低。治療期間可根據(jù)痰培養(yǎng)或胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果,選用敏 感的抗生素進(jìn)行治療;長期使用需注意是否存在真菌感染。

參考文獻(xiàn):

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(收稿日期: 2009-07-06)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]