慢性胰腺炎相關(guān)因素分析

耿平

慢性胰腺炎相關(guān)因素分析

耿平

慢性胰腺炎(CP)是指胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)腺泡和小管的反復(fù)或持續(xù)性損害，胰腺呈廣泛性纖維化 、局灶性壞死及胰管內(nèi)結(jié)石形成或彌漫性鈣化,可引起腺泡和胰島細(xì)胞萎縮或消失，常有假性囊腫形成。隨著人們生活水平的提高，CP發(fā)病有逐年增加的趨勢(shì)。本文回顧性分析東北地區(qū)12所綜合醫(yī)院收治的CP患者資料，探討CP的臨床特征。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、沈陽市第一人民醫(yī)院、大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、吉林大學(xué)醫(yī)院、吉林市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、黑龍江省醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院12所綜合醫(yī)院1996年7月至2005年7月確診為CP的住院患者共985例。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。132例通過外科手術(shù)行組織學(xué)檢查確診,101例經(jīng)胰腺外分泌 (BT-PABA)試驗(yàn)確診，其余患者均通過影像學(xué)檢查確診。以同期住院的呼吸系統(tǒng)患者979例作為對(duì)照組。

2．方法：記錄患者地域分布、性別 、年齡 、職業(yè)、體重指數(shù) (BMI)、膽道疾病史、飲酒史、病因、癥狀、體征、影像學(xué)檢查、血型、BT-PABA試驗(yàn)、治療方法、胰腺組織病理學(xué)檢查。

二、結(jié)果

1．一般情況：1998年至2005年間，每年收治CP患者分別為30例、69例、88例、103例、145例、138例、167例和218例，發(fā)病人數(shù)呈明顯的上升趨勢(shì)。患者多為漢族(83%)，其次為滿族(12%)、朝鮮族(4%)?；颊邅碜赃|寧、吉林、黑龍江、山東、內(nèi)蒙古等省市。CP患者中，男629例，女356例；對(duì)照組患者中，男498例，女481例，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。CP組年齡5～77歲，平均年齡(50±15)歲。CP組工人和干部較多，分別為 348例(35.3%)和261例(26.5%)例。CP組的BMI值最大為23.84，最小為15.50，平均 19.48±1.85；對(duì)照組BMI最大值24.65，最小15.57，平均20.36±1.97，兩組無顯著差異。

2．病因：985例CP患者中，膽源性占 34.3%,酒精性占30.9%，其他病因占22.2%，無明顯致病因素者占12.6%。27例患者發(fā)病前有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史,8例患系統(tǒng)性紅斑狼瘡。男性中以酒精性為主，占40.50%，女性以膽源性CP為主，占37.31%。

CP與是否飲酒、膽道疾病、自身免疫性疾病等因素有明顯相關(guān)性(表1)。在logistic模型中，性別、是否飲酒、膽道疾病、自身免疫性疾病、年齡等因素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 影響CP的單因素分析

注：a:飲酒者的定義為平均每天至少150 g，持續(xù)10年或以上者

表2 影響CP因素的logistic模型分析

3．臨床癥狀和并發(fā)癥：CP患者中，758例(77.0%)為首次入院，227例(23.0%)例為CP復(fù)發(fā)患者，其中2例患者病情反復(fù)發(fā)作達(dá)6次。80.4%的患者就診時(shí)伴腹痛 ，其中68.1%的患者為輕度疼痛，疼痛評(píng)分 (NSR)為0～4分，多位于左、中上腹，伴束腰帶狀腰背放射痛，取坐位、屈膝時(shí)疼痛有所緩解，躺下或進(jìn)食時(shí)疼痛加劇。無痛間期，上腹部常持續(xù)不適。36.1%的患者伴腹脹、納差；15.8%的患者伴皮膚、鞏膜黃染；8.7%的患者出現(xiàn)消瘦，3個(gè)月內(nèi)體重減輕3.5 kg以上；另有少數(shù)患者伴脂肪瀉，每日解稀便數(shù)次，可見脂滴。449例(45.6%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中283例(63.0%)患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；179例(39.9%)患者出現(xiàn)膽道梗阻征象， B超檢查顯示有膽道狹窄或梗阻；35例(7.8%)患者出現(xiàn)糖尿病癥狀；25例(5.6%)出現(xiàn)胸腹水；另外脾靜脈栓塞癥狀4例,上消化道出血3例。

4．治療方法：321例患者癥狀較輕，經(jīng)戒煙、戒酒及改變飲食習(xí)慣后癥狀自行緩解 。

857例(87.0%)行非手術(shù)治療，其中胰酶制劑口服407例、內(nèi)鏡下介入治療136例。內(nèi)鏡介入治療包括內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)(EPS)69例、內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù)45例，內(nèi)鏡下取石17例，內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)5例。治療后隨訪，86%的患者癥狀緩解。

128例外科手術(shù)治療，包括胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)35例、胰頭十二指腸切除術(shù)33例、胰管切開取石術(shù)17例、假性囊腫切除術(shù)23例、胰體尾切除術(shù)15例，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)+膽管支架置入(PTCD)外引流術(shù)7例。

討論據(jù)流行病學(xué)顯示[2]，CP在西方國(guó)家發(fā)病率為10～15/10萬，無規(guī)律地分布于世界各地區(qū)，在同地區(qū)患病率相差較大。我國(guó)有報(bào)道近10年CP患病率較上世紀(jì)50～70年代增加10倍，多見于中年男性，男女比3∶1左右。近年來隨著人民生活水平的提高，CP患病率明顯增高。本研究顯示，12所醫(yī)院8年間CP患者增加顯著。CP病因和發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜[3]。西方及亞太地區(qū)CP病因與嗜酒有關(guān)，約占35%左右，本組酒精性CP占30.9%，膽源性占34.3%。本組5～10歲兒童20例為反復(fù)發(fā)作的CP史，考慮與遺傳有關(guān)，但限于技術(shù)上原因未作遺傳學(xué)檢查。CP的病程常超過數(shù)年，臨床表現(xiàn)為無癥狀期與癥狀輕重不等的發(fā)作期的交替出現(xiàn)，也可無明顯癥狀而發(fā)展為胰腺功能不全的表現(xiàn)。腹痛是最突出的癥狀，90%的患者存在不同程度的腹痛[4]，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，多位于中上腹部，可偏左或偏右，可放射到后背、兩肋部，為隱痛、鈍痛，甚至劇痛，坐位、膝屈位時(shí)疼痛可緩解，半臥或進(jìn)食時(shí)疼痛加劇。本組80%以上病例有不同程度的中上腹隱痛伴腹脹惡心，時(shí)有腰背部放射痛，很少有劇痛，其中有10例患者反復(fù)發(fā)作，發(fā)作次數(shù)在幾次至十幾次，病程最長(zhǎng)達(dá)30年。少部分患者有腹脹、納差、輕度黃疸、消瘦，脂肪瀉癥狀相對(duì)較少。本組785例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為糖尿病、脂肪瀉等胰腺內(nèi)外分泌功能不足引起的癥狀。有些病例可出現(xiàn)黃疸、消化性潰瘍、胃腸道出血等。目前尚缺乏CP早期診斷的檢查手段。影像學(xué)檢查對(duì)CP診斷意義較大，方便、無創(chuàng)性，B超和CT敏感性為60%～70%，EUS敏感性可達(dá)90%。故對(duì)長(zhǎng)期慢性腹痛患者，可先行腹部B超篩選，對(duì)陽性患者可行ERCP及EUS檢查，若懷疑酒精性CP還可查BT-PABA試驗(yàn)。在我國(guó)，膽源性CP較多，主要為胰腺鈣化、囊腫、胰管擴(kuò)張、扭曲及膽道病變，影像學(xué)檢查尤其重要。治療上由于CP以慢性腹痛為主，故除病因治療外，再給予對(duì)癥治療，補(bǔ)充胰酶，解除胰管梗阻，降低胰管壓力，以緩解疼痛為治療CP的目的。目前治療CP疼痛包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，大部分患者經(jīng)病因及口服藥物及介入治療可緩解。介入治療主要是內(nèi)鏡下治療[5-6](胰管擴(kuò)約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下取石、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù))。外科手術(shù)治療的適應(yīng)證為：(1)內(nèi)科治療不能緩解疼痛，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良者；(2)合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；(3)不能排除胰腺癌者；(4)瘺管形成者；(5)胰腺腫大壓迫膽總管引起梗阻性黃疸者；(6)有脾靜脈血栓形成和門脈高壓癥引起出血者。手術(shù)方式可采用：(1)胰切除術(shù)；(2)胰管減壓及引流術(shù)；(3)迷走神經(jīng)、腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)；(4)針對(duì)膽道疾病和門脈高壓的手術(shù)。手術(shù)目的是減輕疼痛，促進(jìn)胰液流向腸道，預(yù)防門脈高壓的并發(fā)癥。由于內(nèi)鏡下治療以損傷小，緩解率高而日益受到廣泛應(yīng)用。因此，內(nèi)鏡下治療已成為我國(guó)CP的主要治療手段。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.慢性胰腺炎診治指南.胰腺病學(xué)，2005，5：104-106.

[2] Sarles H,Bernard JP,Gullo L.Pathogenesisofchronicpan-creatitis.Gut,1990,31:629-6327.

[3] 李波，葉田，張虎，等，慢性胰腺炎196例的病因相關(guān)因素分析.胰腺病學(xué),2006，3:145-147.

[4] 王洛偉，李兆申，李淑德，等.慢性胰腺炎全國(guó)多中心流行病學(xué)調(diào)查.胰腺病學(xué)，2007,7:1-5.

[5] 李兆申，許國(guó)銘.胰腺疾病內(nèi)鏡診斷與治療學(xué).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004.

[6] 王炳煌. 慢性胰腺炎治療方法選擇，內(nèi)分泌外科雜志，2008,22:4-6.

2009-08-10)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.017

116600 遼寧大連，大連開發(fā)區(qū)醫(yī)院