北京市醫(yī)藥分開改革對試點醫(yī)院醫(yī)保住院費用的影響

盧 銘 郭 巖

（北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191）

醫(yī)院收入來源于政府投入、醫(yī)療和藥品收入三個渠道，目前藥品收入是醫(yī)院收入的重要組成部分[1]。自2009年起，中共中央國務院連續(xù)幾年發(fā)布政策意見和工作安排，都把推進醫(yī)藥分開、改革以藥補醫(yī)機制、逐步取消藥品加成、建立合理補償機制列為重要工作內容[2-4]。

2012年7月，本市開始在部分公立醫(yī)院試點醫(yī)藥分開，先后有三批公立醫(yī)院參加試點工作。具體內容有三項：取消藥品加成15%，所有藥品按進價出售；取消掛號費和診療費；收取醫(yī)事服務費，通過醫(yī)事服務費收益補償藥品加成的損失，實現(xiàn)醫(yī)院收入來源和結構的調整。

醫(yī)藥分開改革的兩年間，文獻報道中大多只是提到了門診藥費和門診總費用的下降[5-6]，鮮有關于住院費用的分析。本文試從試點醫(yī)院住院服務費用方面分析改革工作帶來的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從前三批改革試點醫(yī)院中各選取一家為研究對象。三家醫(yī)院的外部政策環(huán)境相對一致，以改革時間節(jié)點為界，分別提取向前、后一年的醫(yī)保住院服務信息數(shù)據，組成一個兩年期的、包含改革試點先后的研究數(shù)據集。

1.2 研究方法

用各類費用占比描述住院費用結構，比較改革前后各類費用占比的變化情況。采用一般線性模型，比較改革前后各類費用占比變化趨勢。按月計算各類費用占比，每類占比改革前后各12個數(shù)據共24個樣本數(shù)據。

采用stata12.0進行分析?；灸Ｐ蜑椋?/p>

Y=α+β×T（時間）+γ×P（試點）+δ×T×P+ε

試點前：P=0；試點后：P=1。

因變量Y為各類費用占比（按月計算），T為時間（按月），P為試點與否，T×P為時間和試點的交互項。α為常數(shù)項，β為隨時間變化的自然趨勢效應，γ為試點前后的差異效應，δ為改革帶來的各類費用占比變化的凈效應，ε為不可觀測的影響因素。

表1 試點醫(yī)院醫(yī)藥分開前后醫(yī)保住院病例基本情況

表2 試點醫(yī)院醫(yī)藥分開前后醫(yī)保住院病例的費用分類占比情況（單位：%）

圖 試點醫(yī)院改革前后藥占比變化趨勢

2 結果

2.1 試點醫(yī)院基本情況

試點醫(yī)院住院病人數(shù)比試點前增加14.62%，19-40歲年齡段的病人所占比例增加1.95%，61-80歲年齡段減少1.68%，80歲以上減少0.36%。住院例均費用降低5.7%，平均住院日減少了一天（見表1）。

2.2 改革前后一年各類費用占比變化情況

按住院收費項目分類將住院發(fā)生的費用分為藥品、醫(yī)療、耗材、醫(yī)技、管理、護理六大類，每一類費用與總費用相除所得百分比為各類費用占比。根據圖可看出試點前后藥品占比明顯下降，按照取消藥品加成15%計算，藥品費用將降低13.04%，按試點前藥品占比35.46%計算，試點后藥品占比可降低4.62%，由于試點前后例均費用降低了5.7%，所以藥占比應該降低4.9%，與實際藥占比降低幅度有2.36%的差距。

隨著藥品占比的減少，其他各類費用占比均有變化，醫(yī)療費用占比、耗材費用占比、醫(yī)技費用占比、管理費用占比各增加3.91%，2.63%，0.61%，0.12%，-0.02%（見表2）。

2.3 改革對各費用占比變化的影響

改革前試點醫(yī)院的藥占比本身就一直處于下降趨勢（見圖），每月下降0.26%（P<0.01），改革對于藥占比下降的貢獻率為6.06%（P<0.01），但改革本身并未改變藥占比變化速度（P>0.1）；改革前后醫(yī)療占比趨勢上沒有變化，而由于改革增加的醫(yī)事服務費，使得醫(yī)療費用占比明顯增加達4.3%（P<0.01）；改革前耗材占比一直處于上升趨勢，每月增加0.3%（P<0.01），改革后由于總費用和藥品費用的減少，耗材占比相對增加了1.88%（P<0.1），但改革后減緩了耗材占比增加的速度（P<0.1）；改革前醫(yī)技占比無明顯變化，改革本身對醫(yī)技占比也沒有明顯影響，但是改革后醫(yī)技占比出現(xiàn)了增加（P<0.05）；改革使管理費用占比提高0.6%（P<0.1），但由于R2較小，回歸擬合度較差；護理費用占比由于數(shù)值太小，可以忽略不計（見表3）。

表3 醫(yī)藥分開改革對于試點醫(yī)院醫(yī)保住院病例的費用分類占比影響的回歸分析結果（單位：%）

3 討論

3.1 取消藥品加成的直接效果得以顯現(xiàn)

研究結果表明，改革前、后這兩年藥品費用占比下降明顯，下降幅度除達到理論應有的效果，甚至還有2.36%的降幅。同時由于醫(yī)事服務費的加入，醫(yī)療費用占比有相應提高，但未能完全彌補藥品加成取消后醫(yī)院收入的損失，使得耗材占比也隨之增加；醫(yī)技占比、管理占比、護理占比的變化相對較小，說明此三類費用在總費用中的比例相對比較固定。由于藥品費用降幅明顯，使得改革后例均總費用也明顯下降。

3.2 改革對藥品占比變化的影響還未顯現(xiàn)

取消藥品加成除發(fā)生的直接效果外，更為深層次的目的是規(guī)范醫(yī)生用藥行為、提高合理用藥水平。通過分析發(fā)現(xiàn)，試點醫(yī)院在改革前藥占比就已經處于穩(wěn)步下降趨勢中，這可能與醫(yī)院縮短平均住院日、改善內部管理、提高服務效率有關。但在改革政策直接效果發(fā)生后，并未對下降速度有任何影響，反而耗材占比和醫(yī)技占比在改革后有所增加。這說明，單純取消藥品加成且補償機制不到位對于合理調整費用結構的作用甚微，醫(yī)院很容易找到轉移成本的辦法來彌補損失。

3.3 醫(yī)藥分開的改革成果需要后續(xù)配套措施鞏固

醫(yī)藥分開的核心是從醫(yī)院、醫(yī)生兩個層面切斷與藥品的利益聯(lián)系[7]，單純取消藥品加成只能切斷醫(yī)院層面與藥品的聯(lián)系，醫(yī)生層面的利益聯(lián)系還需輔以其他措施才能有效切割，比如：藥房托管、藥房剝離、藥師審核等等。對于之前藥品加成帶來的虛高藥品價格，需建立完善的價格形成機制，擠出藥品價格中的水分，減少醫(yī)院購藥支出的經濟壓力。同時，醫(yī)院還應建立有效補償機制，如沒有合理到位的補償，可能會通過其他途徑來補償藥品加成帶來的損失，將達不到改革的目的。除了增加醫(yī)事服務費、藥師服務費及提高醫(yī)務人員的技術服務項目價格之外，也可積極探索不同的醫(yī)保支付方式：總額預付、按病種支付、按床日付費等等，有效利用醫(yī)保購買服務的導向性，提高醫(yī)生服務行為的合理性、有效性。取消藥品加成只是公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)的第一步，后續(xù)應有一系列的措施來共同打破公立醫(yī)院改革的僵局。

[1] 張健, 張平原, 蘭茜. 論取消藥品加成對公立醫(yī)院的影響[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2009,25(8):521-524.

[2]中共中央 國務院. 關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z].2009.

[3]國務院. “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.

[4]國務院辦公廳. 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排(國辦發(fā)[2012]20號)[Z].2012.

[5]宋杰, 陳航, 吳家鋒,等. 北京試行醫(yī)藥分開改革對醫(yī)患雙方的影響觀察[J]. 中國醫(yī)院管理,2013, 33(9):3-5.

[6]趙冠宏, 魏俊麗, 張健. 在醫(yī)保付費和醫(yī)藥分開改革中實現(xiàn)共贏[J]. 中國醫(yī)療保險, 2013,58(7):54-55.

[7]王賢吉, 付晨, 金春林, 等. 醫(yī)藥分開的內涵與實現(xiàn)途徑探討[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2013,6(1):36-39.