支付方式改革需向預(yù)付費(fèi)制轉(zhuǎn)型

趙 云

（右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 百色 533000）

在醫(yī)療費(fèi)用過度上漲態(tài)勢下，強(qiáng)化分擔(dān)機(jī)制不足以減輕老百姓的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。必須在強(qiáng)化分擔(dān)機(jī)制的同時(shí)啟動(dòng)控制機(jī)制，才能切實(shí)解決群眾“看病貴”問題[1-2]。

1 治理“看病貴”策略：始端控費(fèi)和終端分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制要比政府對醫(yī)療價(jià)格的行政管制優(yōu)越，因?yàn)獒t(yī)保分擔(dān)機(jī)制可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效率和醫(yī)療公平的均衡。然而，由于本質(zhì)上是一種按項(xiàng)目后付費(fèi)方式，因此存在明顯的功能缺陷：一是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“以收入為中心”的經(jīng)營管理模式，二是使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成以“供給誘導(dǎo)需求”為核心的醫(yī)療服務(wù)模式?！耙允杖霝橹行摹笔侵敢詳U(kuò)大醫(yī)療收入維持醫(yī)院生存和發(fā)展的經(jīng)營管理模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“創(chuàng)收分成”的分配制度激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)，包括健康所需要的和不需要的。供給誘導(dǎo)需求（supply induced demand），從經(jīng)濟(jì)學(xué)上講是指具有“經(jīng)濟(jì)人”本性的醫(yī)方利用供求雙方信息不對稱（asymmetric information）而采取“欺騙”方式（例如小病說成大?。颊咛峁┎槐匾尼t(yī)療服務(wù)，包括過度和過貴兩類?？梢姡杖雽?dǎo)向的經(jīng)營模式和誘導(dǎo)需求的服務(wù)模式均會(huì)導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲。因此，市場主導(dǎo)派以醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制解決“看病貴”的策略存在“重分母輕分子”的缺陷，只管分擔(dān)不管控制，難免形成醫(yī)保分擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”，結(jié)果是難以根治廣大群眾“看病貴”的頑疾。

表1 2005-2013年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平均實(shí)際報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用比例（單位：%）

表2 2006-2013年我國醫(yī)院人均住院費(fèi)用情況（單位：元）

圖1 2006-2013年我國人均住院費(fèi)用與醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的增幅比較

圖2 減輕群眾醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)保路徑及其原理

近年來，各地醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷水平逐年提高（見表1），但廣大群眾仍感覺“看病貴”，直接原因是醫(yī)療費(fèi)用上漲所產(chǎn)生的“負(fù)效應(yīng)”抵消了醫(yī)保報(bào)銷水平提高所產(chǎn)生的“正效應(yīng)”（見表2和圖1），根本原因是我國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)重視終端分擔(dān)而輕視源頭控制。因此，解決“看病貴”須采取“兩手”策略，一是強(qiáng)化對合理性費(fèi)用的分擔(dān)功能，例如降低起付線、提高封頂線、擴(kuò)大補(bǔ)償比例等，此策略簡稱“做大分母”；二是強(qiáng)化對不合理費(fèi)用的控制功能，例如對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)、按病種預(yù)付和按總額付費(fèi)等，此策略簡稱“做小分子”。從保險(xiǎn)學(xué)角度看，這一策略實(shí)際上是“需方付費(fèi)方式”和“供方付費(fèi)方式”雙管齊下，既源頭控制又終端分擔(dān)，必然有利于降低群眾的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（見圖2）。

圖3 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的激勵(lì)機(jī)制及其控費(fèi)效果

2 預(yù)付費(fèi)方式是控制醫(yī)療費(fèi)用的主要機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式可有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，其本質(zhì)是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以收入為中心”的經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙猿杀緸橹行摹钡慕?jīng)營模式。從經(jīng)濟(jì)學(xué)講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為追求利潤最大化的“理性人”（hypothesis of rational man），追求利潤的兩條途徑：一是“擴(kuò)大收入”，即采取“以收入為中心”的經(jīng)營模式，提供“不必要”醫(yī)療服務(wù)；二是“降低成本”，即采取“以成本為中心”的經(jīng)營模式，減少“不必要”醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取何種經(jīng)營模式，關(guān)鍵是看醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式。由于具備“后付制”和“項(xiàng)目制”兩大制度，后付費(fèi)方式下一般采用以收入為中心的經(jīng)營模式。由于具備“預(yù)付制”和“打包制”兩大制度，預(yù)付費(fèi)方式下一般采用以成本為中心的經(jīng)營模式。

欲使醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“以成本為中心”的經(jīng)營模式，必須具備一個(gè)關(guān)鍵條件：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“結(jié)余歸己、超支自負(fù)”的激勵(lì)約束機(jī)制。激勵(lì)機(jī)制以“動(dòng)力”形式拉動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)，約束機(jī)制以“壓力”形式推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)（見圖3）。

目前，我國主要采取四種激勵(lì)約束機(jī)制，第一種是“超支自負(fù)、結(jié)余歸己”，第二種是“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”，第三種是“超支自負(fù)、結(jié)余歸人”，第四種是“超支分擔(dān)、結(jié)余歸己”。其中，第一種屬于固定結(jié)算機(jī)制，第二種屬于彈性結(jié)算機(jī)制，第三、四種屬于半固定半彈性結(jié)算機(jī)制。由于固定結(jié)算機(jī)制兼具控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢和誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷，所以部分地區(qū)推出彈性或半固定半彈性結(jié)算機(jī)制，目的是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)既能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，又能有效保障醫(yī)療質(zhì)量[3]。然而，這種結(jié)算機(jī)制本質(zhì)是一種“限額”付費(fèi)方式，而非“定額”付費(fèi)方式，難以達(dá)到預(yù)期目的。因此，醫(yī)保要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)付費(fèi)方式，需要推行“超支自負(fù)、結(jié)余歸己”的固定結(jié)算機(jī)制。對于其可能誘發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可以構(gòu)建配套制度予以防范和治理：一是優(yōu)化預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)方式改革不僅要采取先進(jìn)的預(yù)付費(fèi)方式，而且要采取科學(xué)的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)化的關(guān)鍵是培養(yǎng)專業(yè)化精算隊(duì)伍和構(gòu)建常態(tài)化談判機(jī)制。二是構(gòu)建彈性管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支和結(jié)余部分要具體問題具體對待，對“不合理”的超支和結(jié)余須采取“超支自負(fù)”和“結(jié)余懲罰”的措施，對于“合理”的超支和結(jié)余可采取“超支分擔(dān)”和“結(jié)余歸己（獎(jiǎng)勵(lì)）”的措施。三是打造綜合治理機(jī)制。在預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分為“被迫”和“故意”兩類。對被迫造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可采取科學(xué)的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和彈性的管理制度予以防范，對故意造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)必須采取供給競爭機(jī)制、需方選擇機(jī)制和多元監(jiān)管機(jī)制予以治理。

[1]顧昕.走向公共契約模式——中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2012（4）：21-31.

[2]陳文.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的關(guān)注點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生資源，2013，16（1）:7-8.

[3]周良榮，肖策群，王湘生，等.醫(yī)保支付之限額付費(fèi)方式——基于湖南藍(lán)山、桑植兩縣的調(diào)查[J].社會(huì)保障研究，2013（3）:66-72.