鄭州市醫(yī)保付費制度改革探索

陳德賢

（鄭州市社會保險局 鄭州 450052）

黨的十八屆三中全會指出，全面深化改革要堅持問題導(dǎo)向原則。以問題為導(dǎo)向推進工作，可以增強針對性和有效性，有利于更好更快地實現(xiàn)改革目標。鄭州市付費制度改革就是遵循問題導(dǎo)向原則，針對職工醫(yī)保存在的主要問題，設(shè)計付費制度改革辦法，建立約束激勵機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，取得初步成效。

1 主要問題

鄭州市職工醫(yī)保存在的突出問題可以概括為“三高一快”：一是次均費用高。2012年鄭州市參保職工的次均費用為9262元，一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)的次均費用分別為4929元、10797元、15026元。同期全國綜合醫(yī)院的次均費用為7403元，縣屬、地級市屬、省屬醫(yī)院的次均費用分別為3880元、9269元、14369元。二是重復(fù)住院率高。2009-2012年歷年出院人次人頭比分別為1.5562、1.6002、1.5767、1.5784。三是住院率高。2012年鄭州市職工住院率為21.77%，同期全國居民住院率為13.2%。從住院人次與門診人次之比來看，2012年鄭州市為12.45%，全國為5.03%；2012年鄭州市一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次與門診人次之比分別為14.19%、11.25% 、12.76%，同期全國同級別比例分別為3.86%、5.92%、4.35%。四是住院總費用增長過快。從2009年到2012年，住院總費用增長99.2%，同期參保人數(shù)增長48.7%，這說明住院總費用增長的主要原因不是參保人數(shù)的增長。以上原因造成統(tǒng)籌基金透支嚴重，2009-2012年，有三年統(tǒng)籌基金透支，透支總額3.4億元（統(tǒng)籌基金收入不包括利息收入和中央財政對關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的補助），醫(yī)?；痣y以承受快速增長的支出壓力，醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展受到嚴峻挑戰(zhàn)，必須進行付費制度改革。

表 鄭州市各級醫(yī)療機構(gòu)三個指標的離散系數(shù)比較

2 付費制度改革思路和做法

2.1 總體思路

結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理，加強統(tǒng)籌基金支出總額控制，實行以總額預(yù)付為主的復(fù)合付費制度，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、約束與激勵約束并重的醫(yī)療保險支付制度。

對于絕大多數(shù)醫(yī)院，實行總額預(yù)付的付費方式，同時以解決定點醫(yī)療機構(gòu)存在的突出問題為著力點，針對次均費用高、重復(fù)住院率高、住院率高三大問題，在設(shè)計方案時通過控制次均住院費用、出院人次人頭比、出院人次與門診人次之比，達到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的目的。

上述三個指標如何確定合適的標準，需要認真分析，慎重決策。一是要遵循寬嚴適度原則。如果標準定得過嚴，受到處罰的醫(yī)院多，且對超過標準的醫(yī)院處罰重，醫(yī)院意見大，改革阻力大。如果標準定得過寬，受到處罰的醫(yī)院少，且對超過標準的醫(yī)院處罰輕，醫(yī)院意見少，改革阻力小，但起不到引導(dǎo)作用。二是要分析平均值的代表性。如果平均值的代表性強，即離散系數(shù)較小，標準可接近平均值。如果平均值的代表性差，即離散系數(shù)大，標準應(yīng)在平均值的基礎(chǔ)上適度放大。鄭州市統(tǒng)計分析了不同類別的醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用、出院人次人頭比、出院人次與門診人次之比的平均值特征（見表）。

從表中可見，出院人次人頭比的離散系數(shù)較小，次均住院費用的離散系數(shù)次之，出院人次與門診人次之比的離散系數(shù)最大，由此將三個指標的標準分別確定為同級別醫(yī)院平均值的105%、100%和150%。

2.2 實施辦法

實行總額預(yù)付的付費方式，關(guān)鍵是如何在各定點醫(yī)療機構(gòu)分配預(yù)分總額度。鄭州市的辦法如下：

實行總額預(yù)付的定點醫(yī)療機構(gòu)年度計劃預(yù)分額度=（該醫(yī)院基準年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額÷實行總額預(yù)付的所有醫(yī)院基準年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額之和）×預(yù)分總額度

實行總額預(yù)付的定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際預(yù)分額度=該醫(yī)院年度計劃預(yù)分額度×（1-調(diào)整系數(shù)A-調(diào)整系數(shù)B-調(diào)整系數(shù)C）。

三個調(diào)整系數(shù)的具體計算辦法如下：

若該院次均住院費用等于或低于同類醫(yī)院次均住院費用105%，則調(diào)整系數(shù)A為零。若次均住院費用大于同類醫(yī)院次均住院費用105%，則調(diào)整系數(shù)A=（該醫(yī)院次均住院費用-同類醫(yī)院次均住院費用×105%）×該醫(yī)院出院人次÷該醫(yī)院住院總費用×K1。綜合醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心K1為50%；?？漆t(yī)療機構(gòu)K1為10%。

若該院出院人次人頭比等于或低于同類醫(yī)院平均出院人次人頭比，則調(diào)整系數(shù)B為零。若出院人次人頭比大于同類醫(yī)院平均出院人次人頭比，則調(diào)整系數(shù)B=（該醫(yī)院出院人次人頭比-同類醫(yī)院平均出院人次人頭比）×該醫(yī)院出院人頭數(shù)×該醫(yī)院次均住院費用÷該醫(yī)院住院總費用×K2 。綜合醫(yī)療機構(gòu)K2為25%;?？漆t(yī)療機構(gòu)：三類、二類、一類K2分別為2%、5%、10%；中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)：三類、二類、一類K2分別為5%、5%、20%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心K2為25%。

若該院住院門診人次比（出院人次÷門診人次）等于或低于同類醫(yī)院平均住院門診人次比150%，則調(diào)整系數(shù)C為零。若住院門診人次比大于同類醫(yī)院平均住院門診人次比150%，則調(diào)整系數(shù)C=（該醫(yī)院住院門診人次比-同類醫(yī)院平均住院門診人次比× 150%）×該醫(yī)院門診人次×該醫(yī)院次均住院費用÷該醫(yī)院住院總費用×K3。綜合醫(yī)療機構(gòu)：三類、二類、一類K3分別為2%、5%、10%；專科醫(yī)療機構(gòu)：三類、二類、一類K3分別為1%、2%、5%；中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)：三類、二類、一類K3分別為2%、5%、10%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心K3為10%。

3 總額預(yù)付辦法的調(diào)控效果分析

總額預(yù)付辦法的調(diào)控效果應(yīng)體現(xiàn)在兩個方面，一是體現(xiàn)在總額預(yù)分時，這是事前調(diào)控，即醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范（次均費用高、人次人頭比高、住院率高）的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該得到“懲處”，在結(jié)算年度按計劃分得的統(tǒng)籌基金應(yīng)該適度扣減。二是體現(xiàn)在年度運行后，這是事后調(diào)控，即總額預(yù)付辦法實施后，醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范行為得到控制、自我約束機制主動建立、醫(yī)療費用快速增長得到抑制。

3.1 事前調(diào)控效果。通過對2013年的預(yù)分結(jié)果進行統(tǒng)計，得出以下結(jié)論：一是因醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范被扣款金額為2638萬元，占計劃預(yù)分總額度的2.6%，這說明扣款所占比重不大，醫(yī)院能夠接受。二是因三個調(diào)整系數(shù)扣款使2013年實際預(yù)分額度低于2012年統(tǒng)籌基金發(fā)生額的醫(yī)院17家，占實行總額預(yù)付醫(yī)院數(shù)量的14%，這說明受懲罰較重的醫(yī)院很少，這些醫(yī)院也是社會普遍反映醫(yī)療服務(wù)不太規(guī)范的醫(yī)院。

3.2 事后調(diào)控效果。2013年是鄭州市實行付費制度改革實施的第一年，通過一年的運行，取得以下成效：一是次均費用增速減緩，次均費用增長率由2012年的7.66%下降為2013年的2.11%。二是平均床日費用增速減緩，平均床日費用增長率由2012年的16.89%下降為2013年的8.07%。三是實行總額預(yù)付122家醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增速減緩，住院總費用增長率由2012年的26.87%下降為2013年的20.14%，四是實行總額預(yù)付122家醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌費用發(fā)生額增速減緩，住院統(tǒng)籌費用發(fā)生額增長率由2012年的25.21%下降為2013年的19.64%。五是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支狀況是近五年（2009-2013）最好的一年，當(dāng)年結(jié)余率為4%（不含當(dāng)年利息收入），扭轉(zhuǎn)了連續(xù)幾年基金透支的局面。

[1]王東進,牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)[J].中國醫(yī)療保險,2012,47(2):6-8.

[2]人力資源和社會保障部,財政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)[2012]70號）[Z].2012.

[3]醫(yī)保支付制度改革專家論道[J].中國醫(yī)療保險，2011,43(10):37-40.