短程心理治療

成淑云

〔關鍵詞〕短程心理治療;心理治療方法

短程心理治療(short-term psychotherapy )是美國現(xiàn)今較為流行的心理療法,由前美國心理學會臨床心理學分會主席、心理治療研究學會主席加菲爾德(Sol L.Garfield)博士始創(chuàng)。其主要觀點為:咨詢要面向大眾,應適應每個人的需要。咨詢的主要目的是幫助來訪者解決問題、能夠以更為建設性的態(tài)度處理未來的困難。作為咨詢師,我們要尊重來訪者的目標,不要試圖用我們自己的目標來代替它們。幫助來訪者排除煩惱以及在相當充分的水平上行使功能以達到令人滿意的結(jié)果,而不追求來訪者的人格出現(xiàn)某種神話般的轉(zhuǎn)化。短程心理治療還強調(diào),咨詢師要使治療方法適應特定來訪者的需要,只要能夠獲得積極療效,咨詢師可以使用任何學派的方法和技術。

一、短程心理治療的基本特征

(一)采取折衷主義的態(tài)度

在短程心理治療的觀念里,沒有一個治療系統(tǒng)適合所有尋求心理治療的來訪者,(對問題)單純的理解或領悟不一定能夠起到治療作用,來訪者需要改變他對環(huán)境刺激的認識,使之更加具有適應性。來訪者也要發(fā)展新的行為來使自己克服過去和未來的障礙,提高自己的心理健康水平。所以,治療應采取折衷的態(tài)度,治療的方法要適應具體來訪者的需要,而不是讓來訪者去適應特定的治療方法。即使在治療進行的過程中,咨詢師也應根據(jù)來訪者不同時期的需要調(diào)整、改變咨詢方法和策略。

(二)重視治療中共通的因素

短程心理治療認為,在咨詢中,一些具體的技術在起作用,且不同的治療方法中也存在著大量的共通因素,這些因素在每個具體的案例里都很重要,應予以特別重視。

1.咨詢關系

幾乎在所有的咨詢流派中,都強調(diào)咨詢關系的建立。這是因為積極的咨詢關系是心理治療取得成功的重要條件。良好的咨詢關系具有信任和保密的特征。在良好的咨詢關系里,來訪者會更愿意面對自我中負性的方面,更加開放地對待咨詢師的評論、建議和解釋。

2.解釋、頓悟和理解

加菲爾德博士認為在不同流派的治療中,來訪者都能對自己和自己的問題獲得越來越多的理解。對來訪者提供各種解釋或者治療原理,不管它們是弗洛伊德式的、阿德勒式的、還是羅杰斯式的,只要是合理的、可信的,就可以取得積極的治療效果。人們確實需要知道自己到底正在經(jīng)歷什么。

3.情緒的釋放

在許多心理治療形式中都會出現(xiàn)的共同特征是,它們使情緒釋放成為可能。在大多數(shù)心理治療方法中,都允許來訪者討論他們的問題、敘述過去和當前讓他們困擾的事情,并且允許他們表達對這些事情的感受。能夠有機會自我表達那些棘手的、帶來自我內(nèi)疚感的問題和相關感受,本身就具有相當大的治療性。

4.強化

在不同的心理治療中,另外一個共通的因素是咨詢師、咨詢活動所提供的強化。被咨詢師強化的行為、知覺和認知都應該與咨詢目標相聯(lián)系。咨詢師用正強化來鼓勵令人滿意的行為,用負強化或消退程序來對待不滿意的行為。除了在實際的治療中提供的強化外,咨詢師還會建議來訪者在治療之外實踐一些活動,如鼓勵來訪者嘗試或者實踐一些以前逃避的行為,這些也可以被積極地強化。

5.脫敏

還有一個起作用的變量或者過程是脫敏。這里所指的脫敏過程來源于一種觀察,即在治療情境中,來訪者對自己的問題經(jīng)過一段時間的討論,并和咨詢師分享他們的問題,從而使他們的問題逐漸得到緩解。根據(jù)學習理論取向的解釋,隨著在安全的治療情境中來訪者可以討論他的問題,并且沒有負性結(jié)果出現(xiàn),那么來訪者對自己問題的焦慮就會逐漸消失。

6.直面問題

我們一生中都在尋求各種各樣的方法或者防御機制,用以克服或者應對我們不時遇到的問題。應對引起焦慮情境或其他類型的有害刺激的一種方法就是竭盡全力地逃避。如果一個人在社交情境中非常害羞,并且感覺非常不舒服,那么他就會試圖逃避所有這種情境。這種行為確實會使他避免或者降低不舒服的感覺,但是,它會帶來其他不盡人意的后果。比如,個體錯失了社交互動的機會,感覺自己非常沒用和沮喪。然而,只要繼續(xù)這種社交焦慮的逃避,那么,他就沒有機會改善自己的行為。所以,鼓勵和幫助來訪者實際進入其所逃避的情境,他就有機會獲得某些積極的改變。

(三)關注治療互動中的行為

短程心理治療的時程短,每次治療都是整個治療非常重要的組成部分。因此咨詢師需要更積極、更活躍地參與,更有效地利用治療時間。當然,這并不是說咨詢師必須在言語上一直特別活躍,沒有限度地提供解釋和指導,而是指在需要的時候要說得多,要指導與來訪者的交談過程,要積極地探索自己有興趣的各個領域,積極地提供支持和指導,積極地為來訪者制定可以實行的計劃、家庭作業(yè),教會來訪者問題解決的辦法,鼓勵來訪者建立建設性的生活哲學。

由此可見,在短程心理治療中,咨詢師主要的活動和行為的類型與其他流派沒有什么區(qū)別,但它們出現(xiàn)的頻率卻有所不同。咨詢師也一反其他流派對咨詢中的活動關注很少的態(tài)勢,對其特別注重。

這些活動里面,首先要提到的是傾聽。在心理咨詢中,咨詢師從事最多的活動也許就是傾聽了。對于咨詢師(也包括來訪者)來說,傾聽是心理治療中最基本的因素,咨詢師越是一個好的聆聽者,他就越有可能理解來訪者。而他越是理解來訪者和來訪者的問題,他就越有可能更好地計劃和執(zhí)行他的治療。當然,傾聽的過程離不開觀察。咨詢師需要一邊傾聽,一邊分析評價來訪者所說的信息,觀察他的行為,判斷是否詢問來訪者或者推遲這種詢問,提供一些評論、解釋和建議。

其次要說的是提問。在咨詢會談中,無論是要了解來訪者的各種情況還是想控制會談內(nèi)容,都要使用提問的方法。不過,提問本身卻是一件比較復雜的事情。問題提得是否妥當,關系甚大。提得好,可以促進咨詢關系,增進交流,使來訪者感到被咨詢師所理解;提得不好,可能傷害咨詢關系,破壞信息交流,使來訪者感到處在被審問的地位。

咨詢師的另外一個活動是反應。準確、敏銳的反應取決于咨詢師對來訪者充分的理解,它對治療活動的進展非常重要。因為它能讓來訪者感受到咨詢師在傾聽他的話語,并且試圖理解他的困擾,感到咨詢師有興趣和能力幫助他。同時,反應也是一個強化的變量,鼓勵來訪者對咨詢師表達個人化的不舒服的想法和感受。

通常,來訪者對自己的行為、想法或感受不清楚,需要從咨詢師那里尋求說明。因此,提供解釋也是治療過程的一部分。咨詢師提供的解釋不僅幫助來訪者降低對自己問題的焦慮,也顯示出咨詢師對這些問題的理解。如果來訪者積極地接受了解釋,那么,這些解釋就對加強咨詢關系產(chǎn)生了積極作用,也加強了來訪者對咨詢師積極的看法。

咨詢中的另外一種行為是面質(zhì)。由于來訪者存在困擾,一般自尊較低,就他們的不足或問題行為進行面質(zhì),不是一件很容易做到的事情,所以使用時要謹慎和靈活,否則容易適得其反。使用時,要考慮到咨詢關系的質(zhì)量,如果良好的咨詢關系已經(jīng)建立起來,來訪者會相信咨詢師有能力幫助他。如果缺乏良好的咨詢關系,那么,來訪者會認為面質(zhì)是一種攻擊,會變得不安。咨詢師在對來訪者進行面質(zhì)的同時,還要注意表達出自己是有興趣幫助來訪者的,就像許多好的父母與他們的孩子互動一樣,雖然會指出錯誤,但仍然在傳遞著父愛和母愛。

在心理治療中,情感和思維的改變并不意味著完整的治療,還需要通過行動將其運用到實際生活中的各種情境里。家庭作業(yè)是達到這一目標的最好方式。這是因為它可以與咨詢室以外的現(xiàn)實生活中的活動相聯(lián)系。執(zhí)行作業(yè)是一個學習的過程,因此,布置的任務要使來訪者可以掌握,使來訪者有足夠動機來完成。合適、恰當?shù)淖鳂I(yè)可以幫助來訪者獲得成功的體驗。

總體而言,在咨詢過程中,為了獲得積極的療效,咨詢師不僅要關注到上述的活動,還需要結(jié)合其他的一些行為來進行,比如說自我暴露、模仿、角色扮演、放松技術和應對技巧等。技術的使用要根據(jù)具體情況靈活地進行,因人而異,因時而異。

二、短程心理治療的過程

(一)初始訪談

初始訪談是咨詢師和來訪者的首次接觸。就咨詢師而言,在初始訪談中要作一些診斷性評估,以此來判斷來訪者是否適合短期心理治療。為此,咨詢師一般會要來訪者描述自己的問題、問題持續(xù)的時間、問題出現(xiàn)之前可能的情況、先前治療的情況,以及任何引起討論的相關問題。而來訪者來咨詢,也會帶著對心理治療的各種看法和預期,討論并澄清這些看法和預期則是很重要的。這是一個必要的程序,可以通過解釋治療包括什么、參與者雙方各自不同的角色來進行。然后,再問問來訪者這些是否和他的預期相同。此外,還需要詢問來訪者,為什么此時前來尋求心理治療?有沒有什么特殊的事情發(fā)生?

在初始訪談中,咨詢師應該向來訪者描述咨詢的基本過程。告訴來訪者,討論(言語的交流)是治療的主要部分,但咨詢不只是交談。治療情境與其他大多數(shù)情境不同,對來訪者來說,自由地表達感受和困擾他的問題很重要。來訪者能夠討論這些內(nèi)容本身就是非常有幫助的。還要讓來訪者明白,在咨詢中要和咨詢師積極地合作。咨詢并不只是來向咨詢師傾訴自己的困擾,提供造成這些困擾的相關信息,然后等待咨詢師告訴他應該怎么辦。相反的,來訪者要愿意討論個人的重要事件、想法和感受,盡管他可能會非常焦慮。他不僅要對咨詢師的解釋、提問和作業(yè)給予認真地反應,還必須對自己的經(jīng)歷和感受保持開放的態(tài)度,包括那些對咨詢和咨詢師的感受。

在初始訪談中,還要和來訪者商定咨詢時間,告訴來訪者咨詢中的收費標準和基本規(guī)則,如咨訪雙方的權(quán)利和義務、保密原則、咨詢時間和取消某次咨詢的規(guī)定等。

(二)治療的早期階段

在初始訪談結(jié)束后,咨詢師需要開始嘗試為接下來的咨詢形成一個大致的方案,即一個今后工作的嘗試性方案或圖景。當然,這個方案也會隨著咨詢的深入,進行調(diào)整和修正。

相對于初始訪談,在早期治療中,治療師有機會對來訪者的行為作進一步的觀察。這就需要有效地評估來訪者與咨詢師的互動。通過來訪者和咨詢師的互動可以獲得他與其他人互動的典型模式。來訪者指向咨詢師的行為,和他指向生活中其他重要人物的行為是一樣的。咨詢師可以通過來訪者的行為向他指出,正是這種行為導致了來訪者與他人交往的困難。在這種情況下,咨詢不僅僅是話語交流——咨詢焦點應該集中在來訪者的現(xiàn)實行為上面,這樣做會產(chǎn)生現(xiàn)實的影響。必須承認,聚焦來訪者行為時,咨詢師一定要保持高度的敏感性。為了最終取得治療效果,咨詢師在評價來訪者的問題行為時,不能使用批評或防御的方式。咨詢師要傳達的信息是,他正在評論的行為是導致來訪者出現(xiàn)問題的行為,來訪者需要改變這個行為。咨詢師要以非批評的態(tài)度指出這些行為,讓來訪者可以不受任何負性影響地接受它。

大部分的來訪者會在咨詢中獲得某些積極的進步。然而,咨詢并不總是那么順利,問題會不斷出現(xiàn)。咨詢師必須對治療早期出現(xiàn)的問題特別敏感,因為它們對整個咨詢過程有很重要的影響。比方說前面提到的來訪者的行為模式,咨詢師在咨詢的早期就要能敏銳地覺察出來。還有其他很多問題會在最初的幾次治療中變得很明顯,比如有的來訪者會看起來比最初時更加困擾,那么咨詢師需要非常仔細地評估這種情況;有的來訪者不再增加新的信息,或者看起來只是坐著等待咨詢師的指導和評論,那么咨詢師需要和來訪者一起探討到底發(fā)生了什么。

(三)治療的中期階段

3～4次訪談之后,如果良好的咨詢關系已經(jīng)建立,并且看起來來訪者正在取得一些進步,那么,來訪者繼續(xù)治療和取得讓人滿意的療效的可能性會增大。咨詢會更加固定和熟悉下來,已經(jīng)可以開始治療的主要工作了。

隨著治療中期階段的到來,參與雙方對治療過程以及他們希望完成的目標都更加清晰。在大多數(shù)情況下,咨詢師已經(jīng)修正或者確定了治療方案的最初假設,開始監(jiān)控它的實施。在以后的整個治療過程中,咨詢師會基本保留和繼續(xù)其角色與活動的某些特征。咨詢師應該繼續(xù)表現(xiàn)出他對來訪者的關注,繼續(xù)集中注意力、充滿共情地傾聽,繼續(xù)反映來訪者的感受和他們的憂慮。與此同時,咨詢師還會增加一定的活動和方法,包括評論所觀察到的來訪者的行為。對于來訪者過去和現(xiàn)在的適應問題,咨詢師可能會提供更多的解釋和說明。另外,還可以使用其他的方法和技術,如角色扮演、認知重構(gòu)、放松技術、家庭作業(yè),以及任何其他有用的技術。

隨著治療的進行,來訪者和咨詢師在他們各自的角色中越來越感到安全。來訪者對心理治療和咨詢師可能懷有的最初的懷疑和擔心基本上開始減少,在大多數(shù)情況下,對治療積極的看法、對咨詢師的信任逐漸代替了這些懷疑和擔心。因此,大多數(shù)來訪者變得更加自如、更加相信咨詢師,在暴露自己個人的信息方面受限更少。他們可能會暴露一些由于其問題和經(jīng)歷造成的內(nèi)疚或擔心的感受。對一些來訪者來說,允許和鼓勵他們說出這些情緒、想法和令人困擾的感受,是治療中非常重要的方面,會產(chǎn)生很好的治療效果。

在治療的中期階段,最初在咨詢師心中琢磨的問題要在此時向來訪者提出。同理,在初始的幾次治療中提到的咨詢師的觀察,此時也可以呈現(xiàn)給來訪者,并要注意他的反應?，F(xiàn)在,咨詢師會評論來訪者有問題的想法、認知和行為,來訪者要直接面對這些問題的含意。與治療早期相比,在中期階段,咨詢師和來訪者要有更為活躍的互動。

(四)治療的結(jié)束

在短程心理治療中,結(jié)束被看作是心理治療中一個自然而然的過程。如果咨詢師以一種合理的、實事求是的態(tài)度來處理結(jié)束,那么,來訪者將以咨詢師的行為為榜樣,治療會在沒有太多戲劇性或者困難的情況下畫上句號。

不過,在結(jié)束治療之前,咨詢師要對結(jié)束作一些提及,并且要確保來訪者完全能夠意識到結(jié)束的到來。

在最后一次治療中,可以簡短地回顧來訪者的問題、在克服這些問題中所取得的進展,討論來訪者應該自己繼續(xù)努力處理的事情等。要通過結(jié)束治療,幫助來訪者在沒有咨詢師的幫助下以從治療中學到的方式繼續(xù)生活。

三、評價

由加菲爾德博士創(chuàng)立的短程心理治療采取了折衷主義和整合的方法,強調(diào)共通的治療性因素是治療過程的重要變量,以問題為中心,幫助來訪者克服當前的問題,能夠(盡可能多地)滿足其日常生活的需要。其療程較短,療效與長程心理治療一樣,沒有實質(zhì)區(qū)別,符合未來心理咨詢的發(fā)展趨勢。

注:有關短程心理治療的臨床文獻認為,治療次數(shù)在12～25次之間的咨詢?yōu)槎坛讨委?。在本文?咨詢和治療是通用的,沒有進行區(qū)分。

(作者單位:江蘇省南通市崇海中學,226010,電郵:cysyun@163.com)

編輯/何 妍 終校/于 洪