ＡＦ釘短節(jié)段固定治療無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定椎體骨折的探討

韋　瑋　唐毓金　陸敏安等

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折;無神經(jīng)損傷型;骨折內(nèi)固定術(shù)

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0443-02

中圖分類號(hào):R 681.5+7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.066

脊柱胸腰段是胸椎和腰椎的移行區(qū),是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部,其功能解剖的特點(diǎn)決定了該段椎體是外傷性骨折的多發(fā)部位,近年來隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展,胸腰椎不穩(wěn)定骨折呈逐漸增加趨勢(shì),由于其解剖部位特殊,創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜,治療方式爭(zhēng)議頗多[1]。自2005年1月至2007年12月,我們采用AF釘治療無神經(jīng)損傷型胸腰椎單椎體不穩(wěn)定骨折22例,總體效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組22例,男13例,女9例,年齡16～69歲。損傷原因:墜落傷10例、車禍傷4例、重物砸傷6例、其他傷2例。均為單個(gè)椎體:T112例、T12 4例、L1 10例、L2 3例,L3 3例;按Denis分型:壓縮型10例,爆裂型9例,骨折脫位型3例。所有病例主要癥狀為腰痛,均無神經(jīng)功能損害癥狀和體征。術(shù)前均行受傷節(jié)段椎體正側(cè)位X線及CT或MRI檢查。受傷后至手術(shù)時(shí)間為8 h～6 d(平均3.5 d)。

2.手術(shù)方法 俯臥位,在全麻或硬膜外阻滯下后正中切口,C形臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下以病椎為中心,在電凝止血下充分顯露病椎及上、下椎體的關(guān)節(jié)突和橫突,在傷椎上下椎體各置2枚椎弓根螺釘,安裝撐開棒,雙側(cè)同時(shí)撐開恢復(fù)椎體及椎間隙達(dá)到滿意高度,鎖定釘桿間的連接。不需常規(guī)切除椎板或開窗減壓,同時(shí)取自體髂骨作椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨。術(shù)后予抗生素治療3～5 d,適當(dāng)應(yīng)用脫水劑2～3 d。48 h內(nèi)拔除引流管,12 d拆線,絕對(duì)臥床2～3周,3天后行腰背部肌肉鍛煉,6周后帶特制聚乙烯腰圍站立鍛煉,3個(gè)月后解除腰圍進(jìn)行鍛煉。

結(jié)果

全組病例1周內(nèi)攝X線顯示,傷椎前緣高度由術(shù)前平均67.3%恢復(fù)到術(shù)后平均90.6%,脊柱生理弧度及椎間隙高度基本恢復(fù),傷椎關(guān)節(jié)脫位完全糾正,椎弓根螺釘位置均良好。隨訪6～36個(gè)月,平均19.5個(gè)月,術(shù)后無感染及并發(fā)癥,術(shù)后無繼發(fā)神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。 1例術(shù)后2個(gè)月發(fā)生一枚椎弓根螺釘退出,為不按醫(yī)囑佩戴聚乙烯腰圍過早下床活動(dòng)引起,1例術(shù)后4個(gè)月發(fā)生一枚椎弓根螺釘斷裂,CT檢查發(fā)現(xiàn)植骨不愈合,為未佩戴腰圍過早彎腰負(fù)重引起,這兩例病人經(jīng)絕對(duì)臥床2個(gè)月治愈。15例病例術(shù)后1.5～2.0年取出內(nèi)固定物,未發(fā)現(xiàn)取釘后椎體高度丟失超過20%者。

討論

1.AF釘短節(jié)段三維功能單位固定的特點(diǎn) 脊柱三柱中兩柱損傷的不穩(wěn)定性骨折常有再移位和變形加重的潛在危險(xiǎn)。除腰椎管外, 神經(jīng)損傷程度與椎管狹窄的百分比呈顯著相關(guān)性[2]。目前手術(shù)治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折主要有前后路兩種途徑,從理論上說,不穩(wěn)定性胸腰椎骨折時(shí)椎管內(nèi)的致壓物多來自前方,故前路手術(shù)具有椎管減壓更直接、徹底的優(yōu)點(diǎn),但其也有諸多問題:①前入路手術(shù)創(chuàng)傷較大,解剖比較復(fù)雜,出血較多,費(fèi)用相對(duì)較高而不易被病人接受,②對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求也較高,同時(shí)由于費(fèi)用過高等問題均不易在基層醫(yī)院開展;相對(duì)而言,經(jīng)后路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用更為廣泛,后者在提供后柱穩(wěn)定的同時(shí),也可通過椎板切除從側(cè)方進(jìn)入椎管前方,將椎體骨碎塊切除或復(fù)位,以較小的創(chuàng)傷達(dá)到椎管環(huán)形減壓的目的[3]。椎弓根是脊柱最堅(jiān)固的部位,是聯(lián)接前后柱的重要結(jié)構(gòu),通過椎弓根安置AF釘治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折屬于短節(jié)段三維功能單位固定,既能提供牢靠固定又允許胸腰段有較大范圍活動(dòng),有其生物力學(xué)優(yōu)越性,主要是利用其強(qiáng)大的軸向撐開力恢復(fù)傷椎椎體高度,并為后突骨塊的復(fù)位創(chuàng)造條件[4]。本組病例治療結(jié)果顯示對(duì)于單節(jié)段胸、腰椎不穩(wěn)定骨折,采用AF釘內(nèi)固定較以往使用的其它內(nèi)固定系統(tǒng)包括ALPS(前路自鎖鋼板系統(tǒng))、Kaneda裝置,具有操作難度小、損傷小、固定可靠、效果滿意等優(yōu)點(diǎn),也符合脊柱三柱原理。另外可為術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)提供了良好的條件。AF釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)的哈氏棒內(nèi)固定及Roy睠amille和Steffee為代表的后路鋼板系統(tǒng)也具有較后者更好的矯形效果、固定節(jié)段少、損傷小、容易顯露,操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。

2.椎管減壓?jiǎn)栴}和椎板間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨融合 按Denis三柱理論分析,胸腰段骨折以前、中柱破壞最為嚴(yán)重,后柱特別是椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)就成為胸腰段骨折后最為重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。自脊柱后路手術(shù)問世以來,長(zhǎng)期認(rèn)為椎管、脊髓神經(jīng)的減壓需常規(guī)通過切除椎板來完成,也因而使后柱的生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞,雖然AF釘系統(tǒng)通過對(duì)前、中柱的牽開作用使傷椎的前方高度恢復(fù)并使傷椎后柱取得機(jī)械穩(wěn)定,同時(shí)因牽開后傷椎椎體骨質(zhì)呈“蛋殼”樣缺損,前、中柱失穩(wěn)在骨折愈合前仍持續(xù)存在,故AF釘系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸、腰椎骨折尚有機(jī)械穩(wěn)定失效如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和矯正度丟失等并發(fā)癥[5]。我們認(rèn)為,無脊髓神經(jīng)功能損害癥狀和體征者,或CT、MRI顯示椎管狹窄小于30%者,可不常規(guī)減壓,應(yīng)盡可能保留后柱骨性結(jié)構(gòu),主張常規(guī)植骨,通過后路植骨獲得永久的生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),本組22例術(shù)中均未切除椎板減壓,并全部打磨椎板皮質(zhì)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨,取自體髂骨植骨,隨訪期內(nèi)未發(fā)生取釘后椎體塌陷超過20%。

3.應(yīng)該注意的幾個(gè)問題 ①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前胸腰段正、側(cè)位及CT或MRI檢查能充分了解椎體骨折情況及椎管受壓情況,椎弓根的形態(tài)、直徑以及與關(guān)節(jié)突及橫突之間的關(guān)系,椎橫切面上椎弓根長(zhǎng)軸與正中線的夾角,以便設(shè)計(jì)手術(shù)入路、進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向、進(jìn)釘長(zhǎng)度,提高準(zhǔn)確率及手術(shù)效果。定位力求準(zhǔn)確無誤,避免出現(xiàn)其它副損傷。②椎弓根釘植入胸椎固定椎的進(jìn)釘點(diǎn)一般為小關(guān)節(jié)的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)的外側(cè)3 mm,腰椎則為上關(guān)節(jié)外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)。椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針方向依傾斜角(椎弓根與矢狀面的夾角)而定,我們一般掌握為10°～15°,螺釘鉆入深度要適宜,一般進(jìn)深達(dá)椎體前后徑的80%即可,防止過穿至椎體前方骨皮質(zhì)傷及椎前血管,在螺釘植入過程中,不使用動(dòng)力鉆具,而憑手感使用椎弓根探子,引導(dǎo)釘植入后,透視證實(shí)位置良好后再植入椎弓根螺釘并重復(fù)透視;椎弓根螺釘置釘部位應(yīng)盡量?jī)蓚?cè)對(duì)稱,行軸向撐開時(shí)要注意雙側(cè)交替進(jìn)行,以保持撐開的平衡和一致并防過度撐開。③術(shù)后護(hù)理及康復(fù)。制定合理的康復(fù)計(jì)劃,盡早做功能鍛練,如腰背肌功能鍛煉、四肢肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉等,否則患者在損傷后短期內(nèi)可發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、骨質(zhì)疏松等情況,功能恢復(fù)可能不滿意。為保證內(nèi)固定的絕對(duì)穩(wěn)定,以便骨質(zhì)愈合,我們強(qiáng)調(diào)起床活動(dòng)應(yīng)堅(jiān)持佩戴較硬質(zhì)腰圍,最好是聚乙烯腰圍,佩戴時(shí)間3個(gè)月,以減少固定失敗和矯正角度的丟失。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2009-05-26 修回日期:2009-08-05)

(編輯:梁明佩)