顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損３０例臨床分析

何生玲　潘　淳　譚德瑜

【關(guān)鍵詞】顱骨缺損；顱骨修補術(shù)；顱骨缺損綜合征

文章編號：1003-1383(2009)01-0082-02

中圖分類號：R 651.1

文獻標(biāo)識碼：Aお

顱骨缺損是顱腦手術(shù)時因各種原因不得不將顱骨暫時去除的權(quán)宜之計。但為了提高患者的生活質(zhì)量及減輕部分患者出現(xiàn)的顱骨缺損綜合征，又必須在適當(dāng)?shù)臅r間將其修補。我們總結(jié)了2001年～2008年30例行顱骨修補患者的情況，分析如下。

資料與方法

1.臨床資料本組30例中，男22例，女8例；年齡16~68歲，平均35.5歲。外傷性顱骨缺損29例，腦血管性疾病術(shù)后顱骨缺損1例。缺損部位：顳頂部23例，額部2例，額顳部2例，枕頂部2例，頂部1例。顱骨缺損面積：3 cm×3 cm~15 cm×14 cm，平均6 cm×7 cm。修補時間：缺損術(shù)后1個月內(nèi)修補5例，1~3個月修補12例，4~6個月修補11例，7個月~1年修補1例，＞1年修補1例。修補材料：應(yīng)用有機玻璃修補 7例，鈦網(wǎng)21 例，自體骨2例。

2.手術(shù)方法顱骨缺損修補手術(shù)方法分覆蓋法和鑲嵌法兩種。覆蓋法主要適用于鈦板修補顱骨缺損，術(shù)中要暴露骨窗四周骨緣，將鈦板剪裁大于原骨窗1 cm，塑形與原顱骨外形相近，用鈦螺釘將鈦板固定在骨窗邊緣即可；鑲嵌法適用于自體骨、硅橡膠滌綸絲網(wǎng)、有機玻璃等材料，術(shù)中需要分離骨窗四周硬膜與顱骨之間隙，將修補材料鑲嵌在骨窗內(nèi)，沿骨窗四周鉆小孔用粗絲線或細(xì)不銹鋼絲將修補材料固定。術(shù)畢應(yīng)分層縫合頭皮，適當(dāng)加壓包扎。

3.結(jié)果本組無手術(shù)死亡。以傷口一期愈合，無頭皮下積血積液，修補骨板穩(wěn)固無松動，外形美觀為出院標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪0.5～2 年，平均l年。痊愈30例，術(shù)后出現(xiàn)頭皮下積液骨板松動2例(有機玻璃)，2個月后消失。無硬膜外、下血腫，無頭皮壞死、顱骨外露、感染、骨板塌陷。

討論

1.顱骨修補的適應(yīng)證一般情況直徑＞3 cm 的顱骨缺損都應(yīng)考慮顱骨修補術(shù)，尤其重要功能區(qū)的顱骨缺損，易引起神經(jīng)功能障礙。額眶部顱骨缺損嚴(yán)重影響患者的外觀，進

而可能造成日常交往心理障礙。有的患者會有缺損處因環(huán)境改變加重頭痛、頭暈癥狀，這一系列癥狀被稱為腦外傷后綜合征，長期大面積顱骨缺損，可造成腦組織因體位改變重力作用致腦室擴大變形，腦組織失去顱骨支持而受損害。顱骨缺損有人認(rèn)為與癲癇有關(guān)，癲癇是否可作為顱骨修補的手術(shù)指征尚有爭論。有以下情況者不宜行顱骨修補術(shù)：局部頭皮有感染者，顱內(nèi)存在感染灶致顱內(nèi)壓增高者，缺損區(qū)頭皮菲薄者，全身狀況差者，神經(jīng)缺損嚴(yán)重、生活不能自理者。

2.手術(shù)時機和顱骨缺損的病理狀態(tài)顱骨缺損后，缺損區(qū)域平坦或凹陷，此時顱內(nèi)為低顱壓，缺損面積越大低顱壓越明顯。缺損區(qū)下方的腦組織失去了顱骨的保護，可隨體位變化向顱內(nèi)外反復(fù)移動，腦內(nèi)血管受腦組織移動而產(chǎn)生牽拉、扭曲和壓迫，從而影響局部腦組織供血，久而久之，勢必導(dǎo)致局部腦萎縮，引起繼發(fā)性腦損傷。顱骨缺損易受體位及大氣壓影響，患者常常出現(xiàn)顱骨缺損綜合征［1］，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、怕聲響、怕震動、注意力不集中、易疲勞、焦慮、憂郁、局部脹痛、缺損邊緣疼痛以及不能忍受的局部腦震動；而且在顱骨缺損的病理狀態(tài)下，肢體障礙及失語不易恢復(fù)，易誘發(fā)癲癇發(fā)作。另外，唐運濤［2］、羅新名［3］等對顱骨缺損病人健、患側(cè)的頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、基底動脈進行TCD檢測發(fā)現(xiàn)，患側(cè)的血管直徑大于健側(cè)，而血流速度明顯減慢。導(dǎo)致微循環(huán)缺血、缺氧，影響腦組織的代謝，不利于腦組織恢復(fù)，易出現(xiàn)顱骨缺損綜合征，誘發(fā)癲癇的發(fā)生。還可由于皮瓣及大氣壓力的直接壓迫缺損區(qū)腦組織，使得缺損區(qū)腦組織的腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，代謝產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致腦組織的繼發(fā)性損害。Fodstad［4］和Peter［5］分別對顱骨缺損病人進行了CSF動力學(xué)和腦血管儲備能力及腦葡萄糖代謝方面的研究，發(fā)現(xiàn)顱骨缺損區(qū)域皮瓣松弛的患者，CSF動力學(xué)都有不同程度的紊亂，腦血管儲備能力下降，腦葡萄糖代謝減少。唐運濤［2］通過比較顱骨修補前后大腦前、中動脈的血流速度發(fā)現(xiàn)：顱骨修補后，雙側(cè)的大腦前、中動脈血流速度基本相近。也有作者發(fā)現(xiàn)：顱骨修補后可使局部腦血流增加15%～30%。 Fodstad和Petev也觀察到，行顱骨修補術(shù)后，隨著CSF動力學(xué)紊亂的糾正，腦血管儲備能力的恢復(fù)，腦葡萄糖代謝的增加，病人的神經(jīng)癥狀可完全消失或部分改善。有觀察表明，傷后1～3個月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最快時期［6］。盡早恢復(fù)顱腔的完整性是促進神經(jīng)功能進一步恢復(fù)的先決條件。

本組病例中17例病人在3個月以內(nèi)行顱骨修補術(shù)，其中有5例病人是在第一次手術(shù)1個月內(nèi)行顱骨修補術(shù)，均取得滿意的效果。在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，早期行顱骨修補，雖然創(chuàng)面滲血較多，但硬腦膜和皮瓣粘連不緊密，容易分離，減少了分離皮瓣時對下方腦組織的牽拉，更容易充分暴露骨窗邊緣，加快了手術(shù)速度，也使得手術(shù)更容易操作。

我們認(rèn)為，傳統(tǒng)的6個月后行修補術(shù)的觀念已有爭議，臨床證實傷后3個月內(nèi)手術(shù)更為適宜［7］。我們分析本組資料后認(rèn)為：①顱骨缺損患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，減壓窗凹陷，傷情已趨穩(wěn)定后應(yīng)盡早行顱骨修補術(shù)，從而解除顱骨缺損帶來的精神負(fù)擔(dān)、改善癥狀，而且可以終止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損而造成的繼發(fā)性腦損害，從而改善神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。②除外傷術(shù)后有局部頭皮感染外，顱骨缺損修補術(shù)均應(yīng)在原缺損部或稍大切口進行。

3.顱骨修補手術(shù)技巧與并發(fā)癥防治顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后出血、感染、積液、顱骨固定材料松動、癲癇。如何預(yù)防其并發(fā)癥，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)中操作仔細(xì)、徹底止血、分離硬膜外與肌肉層的間隙，盡量避免造成硬膜破損，一旦硬膜破漏，立即嚴(yán)密縫合。②手術(shù)嚴(yán)格遵循無菌操作，修補材料嚴(yán)格消毒滅菌，圍手術(shù)期合理選擇抗生素預(yù)防感染。③術(shù)后切口用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎可減少皮下積液的發(fā)生，少量皮下積液可自行吸收，積液過多時可反復(fù)多次穿刺抽吸，切口加壓包扎即可痊愈。④顱骨材料的固定要牢靠，且必要時修補材料下面要懸掉硬腦膜，預(yù)防硬膜外積液等。本組并發(fā)癥有皮下積液2例，為有機玻璃修補的患者。并發(fā)癥的發(fā)生除了與手術(shù)技術(shù)和無菌操作有關(guān)外，與修補材料的選擇也有一定的關(guān)系，我們認(rèn)為目前選擇鈦板及自體骨并發(fā)癥少。隨著人們生活水平的提高，有望被廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院的顱骨修補手術(shù)，隨著科學(xué)的發(fā)展將有更好的高科技新材料應(yīng)用于臨床。

總之，對顱骨缺損患者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，合理選擇顱骨修補材料，若腦外傷或去骨瓣減壓手術(shù)后，切口愈合好，減壓窗平坦或凹陷，沒有腦積水存在，可于去除顱骨瓣后1～3個月左右進行顱骨修補。尤其大腦重要功能部位的顱骨缺損的早期修補，可以更有效終止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損后而造成的繼發(fā)性腦損害，從而改善神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

［1］劉明鐸.實用顱腦損傷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992，437.

［2］唐運濤，劉倫波，陳宏剛，等.提早修補巨大顱骨缺損的臨床效果評估［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3(2):135-136.

［3］羅新名，焦秋云，劉正義，等.顱骨缺損狀態(tài)下區(qū)域血流速度變化［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2002，12(3):12-13.

［4］Fodstad H，Ekstedt J，F(xiàn)riden H.CSF hydrodynamic studies before and an after cran ioplasty［J］.Acta Neurochir Suppl，1979，28:514-518.

［5］Peter A，Walter S，Rainer L，et al.Influence of cranioplasty on postural bloodflow regulation， cerebrovascular reserve capacity， and cerebral glucosem etabolism［J］.JN eurosurg，2000，93:61-73.

［6］卓大宏.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1988，67.

［7］Moreira-Gonzalez A，Jackson IT，Miyawaki T，et al.Clinical out comein cranioplasty:critical review in long-term follow-up［J］.J Craniofac Surg，2003，14(2):144-153.

(收稿日期：2008-12-03修回日期:2009-01-06）

(編輯：潘明志)