蛛網(wǎng)膜下腔出血２８例臨床分析

劉琰珠

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；再出血；診斷

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0080-02

中圖分類號(hào)：R 743．35

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bお

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦底動(dòng)脈瘤或者腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。該病是神經(jīng)科常見疾病之一，死亡率高。我院2005年1月～2008年10月共收治28例，現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1．一般資料本組28例，男16例，女12例，男女比例接近1.3∶1，年齡最小27歲，最大76歲 ，平均年齡56歲，以50～65歲多見，其中60歲以上21例，60歲以下7例。發(fā)病1天內(nèi)入院26例，4天內(nèi)入院2例，既往有高血壓病17例?；顒?dòng)情況下發(fā)病21例，安靜情況下發(fā)病7例。

2．癥狀及體征28例中頭痛者25例（89.3%），嘔吐者23例（82.1%），意識(shí)障礙12例（42.9%），抽搐5例（17.9%），偏癱3例（10.7%），腦膜刺激征陽性者14例（50.0%），精神癥狀3例（10.7%），動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例（10.7%），病理反射陽性者16例（57.1%），合并出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的7例（25.0%）。

3．頭顱CT及腰穿全部經(jīng)過CT確診，其中5例在住院期間反復(fù)出血，經(jīng)復(fù)查頭顱CT對(duì)照前片證實(shí)有再出血。對(duì)于頭顱CT已經(jīng)確診的SAH不需要再做腰穿，而對(duì)于CT不能確診臨床又不能排除的疑似病例，需做腰穿明確診斷，腰穿腦脊液外觀多為均勻粉紅色或者血性。

4．治療方法發(fā)病后應(yīng)絕對(duì)臥床休息3周～4周，防止躁動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，控制高血壓，脫水降顱內(nèi)壓，用20%甘露醇150 ml，每日3～4次，病情重時(shí)加用激素減輕腦水腫，用止血藥抗纖溶推遲血塊溶解和防止再出血，預(yù)防性應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平防止或者減少出血造成的腦血管痙攣。同時(shí)注意水電解質(zhì)的平衡，預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍，對(duì)癥止痛。

結(jié)果

住院4周以上，臨床癥狀消失，痊愈無后遺癥者20例（71.4%），反復(fù)出血轉(zhuǎn)院3例（10.7%），其中1例每隔18天出血一次，均在安靜情況下發(fā)生，住院期間發(fā)生兩次，最后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，另2例都是發(fā)生在住院第14～17天，可能因未嚴(yán)格臥床引起。死亡3例（10.7%），1例在活動(dòng)中發(fā)病以為感冒未引起重視，直到發(fā)病第4天才來就診，死于入院后16小時(shí)，另2例入院時(shí)即是昏迷狀態(tài)，入院后癥狀進(jìn)行性加重出現(xiàn)腦疝死亡。癥狀減輕住院不足20天好轉(zhuǎn)出院2例（7.1%）。入院后誤診為癔癥的2例，誤診為癲癇的1例，誤診為高血壓腦病的1例，誤診率為14.3%。

討論

SAH的典型癥狀是劇烈的頭痛伴嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，伴或不伴意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，多無局灶性神經(jīng)體征，腰穿呈均勻一致血性腦脊液或腦CT、MRI示腦蛛網(wǎng)膜間隙或腦池內(nèi)出血影像，這樣的病人診斷不難。但有部分病人缺乏典型的癥狀和體征，本組病人23例有典型的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，而其他病人癥狀不典型，尤其是老年人SAH多因動(dòng)脈硬化性微動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)病，出血速度較慢，出血量亦少，且多伴有腦萎縮，故頭痛，嘔吐和腦膜刺激征較輕或缺如，再者老年人的腦細(xì)胞減少10%～17%，對(duì)SAH的應(yīng)激耐受性降低，故老年人意識(shí)障礙和精神癥狀比較突出。近年發(fā)現(xiàn)60歲以上SAH的患者有所增多，本組28例中60歲以上的21例，占75%。CT是早期SAH檢查的首選［1］，但CT和MRI對(duì)SAH不是特異的診斷手段，陰性者仍不能除外SAH，對(duì)疑似SAH者最好給予腰穿檢查，以防漏診。

再出血是SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高，一般SAH患者經(jīng)治療病情比較穩(wěn)定的情況下突然出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐，煩躁不安，腦膜刺激征，意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，應(yīng)考慮再出血的可能。 再出血的病理生理基礎(chǔ)是在首次出血的2周內(nèi)，出血處雖然形成血凝塊，但此時(shí)纖維蛋白溶解系統(tǒng)處于活躍階段，易使破裂處的血凝塊發(fā)生溶解，而在此期間由于破裂處的動(dòng)脈壁修復(fù)尚未完成，加之以下因素極易再出血：①患者清醒后親人及家屬探望使其激動(dòng)而致血壓突然升高；②因頭痛躁動(dòng)不安使血壓波動(dòng)劇烈；③不習(xí)慣于床上排便及臥床后腸蠕動(dòng)減慢，無力大便而秘結(jié)，用力排便使血壓驟然升高；④過早下床活動(dòng)。再出血可能發(fā)生于發(fā)病后的任何時(shí)間，但多發(fā)生在第一次出血的2周內(nèi)［2］，2～4周是高峰。本組再出血的3例中，有2例3次出血都發(fā)生在第3周，表明第3周纖溶系統(tǒng)仍處于活躍階段，使破裂處的血凝塊發(fā)生溶解，所以防止再出血除避免病人情緒激動(dòng)、用力和過早活動(dòng)外，抗纖溶治療是預(yù)防再出血的重要措施。

SAH是神經(jīng)科急癥之一，常常因?yàn)楸憩F(xiàn)不典型而誤診，不利于病情的及時(shí)診治而造成嚴(yán)重后果，特別是老年人在臨床上極易誤診為其它疾病，故我們?cè)谂R診時(shí)應(yīng)加以注意，重視詳細(xì)的詢問病史、癥狀及反復(fù)全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。對(duì)于有意識(shí)障礙，無腦膜刺激癥狀和頭痛、嘔吐者，或有輕微頭痛有可疑腦膜刺激癥狀者，因頭痛治療無效者，或突發(fā)抽搐，突發(fā)眩暈，視力障礙者都要想到本病的可能，應(yīng)盡早做頭顱CT或者腰穿，明確診斷。

參考文獻(xiàn)

［1］王維治．神經(jīng)病學(xué)［M］．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，153．

［2］王新德．神經(jīng)系統(tǒng)腦血管?。跰］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，179．

(收稿日期：2008-11-28修回日期：2009-01-12)

(編輯：潘明志)