前后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂型骨折３８例分析

李柱文

【關(guān)鍵詞】前后入路；胸腰椎；爆裂型骨折

文章編號：1003-1383(2009)01-0074-02

中圖分類號：R 683.2

文獻標識碼：Bお

胸腰椎爆裂型骨折是臨床常見的脊柱創(chuàng)傷，多由高能量暴力所致，如高處墜落傷、車禍傷等。椎體爆裂型骨折是脊柱穩(wěn)定性破壞較多，骨塊侵占椎管，壓迫脊髓并繼發(fā)椎管狹窄，治療目標主要是脊髓及神經(jīng)根的減壓和脊椎穩(wěn)定性，生理曲度的恢復(fù)。我院自1999~2007年2月以來，采用前或后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂型骨折38例，總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料本組胸腰段骨折患者38例，男性26例，女性12例；年齡18~56歲，平均36.2歲；損傷節(jié)段：T₁₁8例，T₁₂12例，L₁₁1例，L₂7例。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷11例，重物砸傷7例，其他傷1例。按Denis分類全部為爆裂型骨折。術(shù)前脊髓損傷的神經(jīng)功能評定按Frankel分級［1］：A級(損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失) 9例，B級(損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺)7例，C級(損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在)9例，D級(損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走)4例，E級(深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射)9例。

2.手術(shù)途徑及方法①后路手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，墊高胸部和兩側(cè)髂骨，使腹部懸空。術(shù)前定位后，以傷椎位中心作后正中切口，切開皮膚皮下及腰背筋膜，向兩側(cè)推開骶棘肌至橫突外緣，充分顯露傷椎及上下鄰椎椎板及小關(guān)節(jié)突。Weinstein法定位取孔后，先在上下鄰椎各植入2枚椎弓根釘，采用配套撐開器械縱行撐開復(fù)位后擰緊螺母。于椎管受累明顯一側(cè)行后入路椎板切除。減壓完成后，常規(guī)切取髂骨骨條行橫突間及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨融合術(shù)，放置負壓引流后關(guān)閉切口。術(shù)中出血約500~1500 ml, 術(shù)中輸血500~1200 ml，平均700 ml。②前路手術(shù)亦采用全麻，患者取側(cè)臥位，經(jīng)胸膜后及腹膜后暴露，離斷膈肌腳，結(jié)扎腰動脈，暴露病椎及上下各一椎體，切除上下椎間盤，切除病椎大部分，行椎管減壓至可見對側(cè)椎弓根，用撐開復(fù)位器復(fù)位并用自體髂骨行病椎間植骨，椎體前路鋼板或板棒系統(tǒng)固定，術(shù)畢放置負壓引流管，術(shù)中出血約60~1800 ml，術(shù)中輸血600~1600 ml，平均1000 ml。

3.術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)負壓引流24~48小時，常規(guī)應(yīng)用抗生素7~9天，脫水劑4~6天，地塞米松5~7天。術(shù)后臥床4周，6~8周帶支具下地活動。術(shù)后常規(guī)X線片及CT檢查。

結(jié)果

1.一般癥狀隨訪13~26個月，平均19.6個月，局部傷口無滲出，無紅腫，無壓痛，無后凸畸形，手術(shù)切口均為甲級愈合。

2.影像學(xué)表現(xiàn)X線片示椎體高度恢復(fù)，后凸畸形完全得到糾正。術(shù)前椎體高度平均為58％，術(shù)后椎體高度平均為96％。脊柱后凸畸形角度（cobb角）術(shù)前平均19°恢復(fù)到術(shù)后2°。

3.神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級評定，術(shù)前A級9例恢復(fù)到B級4例，無明顯恢復(fù)5例；術(shù)前B級7例恢復(fù)到C級5例，D級2例；術(shù)前C級9例恢復(fù)到D級8例，E級1例；術(shù)前D級4例恢復(fù)到E級4例。

討論

1.脊柱骨折的特點不穩(wěn)定爆裂型骨折多為高能量損傷，脊柱不能在短時間內(nèi)吸收所承受的能量。根據(jù)Denis的三柱理論，壓縮造成前柱和中柱破壞伴有后柱斷裂，后柱可以因為壓縮，側(cè)方屈曲或旋轉(zhuǎn)力量而造成破壞。因為不穩(wěn)定，所以創(chuàng)傷后脊柱后凸和引起進行性神經(jīng)損傷的傾向。 脊柱胸腰段是指T₁₁~L₂，胸腰段骨折多見于青壯年，男性居多。大多數(shù)損傷是由高處墜落或壓傷所致。胸腰段爆裂性骨折患者的脊髓損傷主要來源于傷椎后突入椎管內(nèi)的骨折塊及破裂后突的椎間盤組織。手術(shù)主要的目的是恢復(fù)脊柱生理狀態(tài)，解除脊髓神經(jīng)的壓迫，并給予堅強的固定，使其有恢復(fù)功能的空間。

2.手術(shù)入路的選擇胸腰段脊髓損傷的手術(shù)是采用前路或后路手術(shù)治療尚存在一定的爭議［2］，脊柱手術(shù)的關(guān)鍵是徹底解除脊髓壓迫，最大程度恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及恢復(fù)脊柱生理曲度，最小程度犧牲脊柱關(guān)節(jié)的屈伸功能，同時應(yīng)注意手術(shù)過程應(yīng)對脊髓的影響最小，故前、后路手術(shù)必須嚴格掌握適應(yīng)證，椎管受壓程度及部位是決定手術(shù)入路的重要因素，應(yīng)根據(jù)患者神經(jīng)損傷的程度，X線、CT、MRI等的檢查，了解受傷椎管的矢狀徑、橫徑、骨片侵占椎管的程度及壓迫主要來源的方向［3］。大量文獻顯示其前方的致壓物可能為：爆裂性骨折塊突入椎管，壓縮骨折的椎體后上角突入椎管，脫位的椎體后緣突入椎管，椎間盤組織等，此類手術(shù)患者可選用前路手術(shù)，經(jīng)前路手術(shù)可以徹底解除脊柱前方的致壓物，其減壓范圍應(yīng)達到對側(cè)椎弓根，同時不會使患處脊髓損傷加重。后方的致壓物可能為：椎板陷入椎管，同時由棘突和椎板破壞的爆裂性骨折。在后路手術(shù)過程中，前、后、縱韌帶張力高，其軸向力可使骨折矯正，使椎管前方的碎骨塊，突出的椎間盤得到一定程度的復(fù)位，同時可再使用特殊器械將前方致壓物間接去除，由此可達到最大程度的解除脊髓壓迫。

3.前、后路手術(shù)的優(yōu)缺點①前路手術(shù)的優(yōu)點：直接達到椎管前方，使減壓更徹底，避免了對處于水腫，充血狀態(tài)下神經(jīng)組織的不必要的操作；椎體前中柱直接植骨融合，提高了植骨融合率，減少了脊柱骨折術(shù)后容易出現(xiàn)的繼發(fā)性后凸畸形。前路器械的撐開，加壓裝置，減少了植骨塊脫落和椎體的矯枉過正。前、中柱是脊柱主要的承重結(jié)構(gòu)，因此前路手術(shù)更符合生物力學(xué)。其缺點主要是手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)操作在前中柱，對脊柱的側(cè)彎和后凸畸形難以矯正；對脊髓后方壓迫或小關(guān)節(jié)的跳躍脫位不能解決，且固定節(jié)段少，對于多發(fā)骨折難以處理；可選擇固定器材少，價格昂貴。②后路手術(shù)的優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥少；椎弓根螺釘內(nèi)固定能控制脊柱三柱符合結(jié)構(gòu)而提供堅強的固定，可矯正后凸畸形，恢復(fù)椎體的高度，提供椎管重建的空間，獲得多平面的穩(wěn)定。對于脊柱后柱損傷的脊髓后方受壓及小關(guān)節(jié)跳躍脫位有絕對的優(yōu)勢。缺點是對解除來自椎管前方的直接壓迫相對困難；椎管壓迫超過50％或椎管前方有游離骨塊者，間接復(fù)位不滿意。后路減壓切除了后柱的骨性部分，而這些骨性部分具有穩(wěn)定脊柱的作用，這對于前中柱損傷的脊柱無疑雪上加霜。由于為臨時固定，撐開復(fù)位后前柱存在空隙，前中柱的穩(wěn)定性和強度較差，可能會出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形，疼痛或神經(jīng)癥狀，長期隨訪發(fā)現(xiàn)螺釘有松動退出，內(nèi)固定失敗。后路手術(shù)器材的二次取出也是一弊端。

4.手術(shù)時機脊髓損傷的手術(shù)時機問題也有很多爭議，對于神經(jīng)功能正常的不穩(wěn)定性脊柱損傷患者或有神經(jīng)損傷進行性加重的患者，應(yīng)盡早開放復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)［4］。手術(shù)過早會因脊髓水腫未消退，手術(shù)可能加重挫傷，出血多，外傷應(yīng)激狀態(tài)加上手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥增多；手術(shù)過遲則骨折復(fù)位困難，尤其是骨片復(fù)位困難，對手術(shù)后恢復(fù)不利；以傷后48小時~1周時間為最佳時機。本組病人受傷到手術(shù)時間2~12天，平均5天。

總之，胸腰段脊髓損傷手術(shù)采用前路手術(shù)或后路手術(shù)治療都會是患者達到最好的治療，我們應(yīng)注意前路或后路手術(shù)各有其手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)在嚴格把握其適應(yīng)證的前提下，術(shù)前應(yīng)充分評估患者情況，并行充分的準備，圍繞脊椎手術(shù)的關(guān)鍵進行，其療效都是非常好的，并發(fā)癥發(fā)生率亦可以減少到最低。

參考文獻

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(收稿日期：2008-11-10編輯：潘明志)