骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折

梁邦山　秦贊秋　李　坤　秦玉芝

【關(guān)鍵詞】高齡股骨頸骨折；骨水泥；雙極人工股骨頭置換

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0068-02中圖分類號(hào)：R 681.8062文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸骨折是老年人的常見(jiàn)病及多發(fā)病，特別是80歲以上的高齡老人，常伴有各種各樣的內(nèi)科疾病，如果處理不當(dāng)，輕者給患者增加痛苦，重者可危及患者的生命。骨水泥型雙極人工股骨頭置換，是解決高齡老人股骨頸骨折的有效方法之一，它能夠迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生，并且費(fèi)用低廉。本院從2003年6月～2008年6月采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老人股骨頸骨折23例，經(jīng)5個(gè)月～3年的隨訪，療效滿意。

資料與方法

1.一般資料男13例，女10例；年齡80～92歲，平均82.7歲。右側(cè)12例，左側(cè)11例。按骨折部位分型：頭下型18例，頭頸型5例。新鮮骨折20例，陳舊性骨折（骨折時(shí)間＞3周）3例。假體材料：全部采用骨水泥型雙極人工股骨頭假體。手術(shù)時(shí)間1～2h，術(shù)中出血約50～400 ml。手術(shù)入路：外側(cè)入路。

2.治療方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前全面檢查，明確高齡老年患者所患有的內(nèi)科疾病，請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的治療，將患者心、肝、腎、血糖等調(diào)整到所能耐受手術(shù)的最佳水平。②術(shù)前做好老年患者的心理護(hù)理工作，使患者減少手術(shù)恐懼心理，同時(shí)對(duì)體質(zhì)較差的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。③術(shù)前拍雙髖的骨盆平片，測(cè)量股骨頭大小，然后準(zhǔn)備與之相匹配的假體備用。

（2）手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，外側(cè)入路，側(cè)臥位，皮膚絡(luò)合碘消毒。以股骨大粗隆為中心外側(cè)切口，切口長(zhǎng)約10 cm，將臀中肌止點(diǎn)(臀中肌中前1／3)部分切開(kāi)，沿股骨頸方向分離并牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊“T”型切開(kāi)。切開(kāi)并切除部分關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頸及股骨頭，取出股骨頭，測(cè)量股骨頭的直徑大小，選擇與之相匹配的假體，一般假體與股骨頭相當(dāng)或小于2 mm左右。于股骨頸上緣與大粗隆交界處到股骨小粗隆上方1.5 cm左右，垂直切斷股骨頸。用組合式的髓腔銼沿大粗隆邊緣輕輕插入，保持髓腔銼在外翻位（保持前側(cè)角10°～15°）。擴(kuò)髓完畢后，用平臺(tái)銼套入髓腔銼將股骨頸斷面磨平，以保證股骨頸斷面與股骨假體的頸領(lǐng)托密貼；試裝假體，大小、長(zhǎng)短合適后，取出假體，生理鹽水反復(fù)沖洗傷口及股骨髓腔，吸出血液及殘?jiān)?；用干紗布填入髓腔及髖臼內(nèi)，壓迫止血；調(diào)和骨水泥，一部分涂抹在股骨柄假體上，一部分注入髓腔內(nèi)，將人工假體柄緊貼大粗隆插入股骨髓腔內(nèi)，保持人工股骨頭處于外翻10°～15°位，輕輕打牢，待骨水泥硬化；生理鹽水沖洗傷口，安裝雙極頭，復(fù)位、檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，放置引流管，逐層縫合。

（3）術(shù)后處理①仰臥位，保持患肢外展中立位（使用沙袋固定或穿“丁”字鞋）。術(shù)后進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，2周開(kāi)始在床上進(jìn)行外展、屈膝等功能鍛煉；3周后扶拐下地活動(dòng)；6周后逐步棄拐行走。②保持引流管通暢，術(shù)后24～48 h拔引流管（每日引流量少于50 ml），一般不超過(guò)72小時(shí)。③術(shù)后使用低分子肝素鈉5000 IU，每天兩次皮下注射抗凝治療，應(yīng)用抗生素2周左右。

結(jié)果

1.療效標(biāo)準(zhǔn)采用我國(guó)《髖關(guān)節(jié)置換評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)試行方案》的標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度三方面進(jìn)行評(píng)定：每項(xiàng)6級(jí)。Ⅰ級(jí)最差，記1分；6級(jí)最好，記6分；其余類推。結(jié)果最好為6.6.6，總分是18分，最差為1.1.1，總分?jǐn)?shù)是3分。療效總評(píng)定分為6級(jí)。優(yōu)良：6級(jí)（16～18分）；很好：5級(jí)（13～15分）；好：4級(jí)（10～12分）；一般：3級(jí)（7～9分）；差：2級(jí)（4～6分）；很差：1級(jí)（3分）。

2.結(jié)果本組23例，隨訪5～36個(gè)月，無(wú)一例脫位、翻修，生活質(zhì)量良好。根據(jù)我國(guó)《髖關(guān)節(jié)置換評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》得分10～18分，平均13.5分。4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以上，效果良好。

討論

1.高齡老人多骨質(zhì)疏松，是股骨頸骨折的主要因素之一，主要是由于高齡老人的骨脆性增高，而骨脆性取決于骨質(zhì)量。骨的質(zhì)與量決定了骨的剛度、彈性模量等物理性能，骨量減少和骨質(zhì)的衰退影響骨的強(qiáng)度。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NH）報(bào)告強(qiáng)調(diào)骨強(qiáng)度取決于骨質(zhì)量與骨密度［1］。骨量與骨強(qiáng)度之間存在著密切的相關(guān)性，骨密度值與彈性模量的相關(guān)系數(shù)為0.82，與骨強(qiáng)度的相關(guān)系數(shù)為0.79。骨密度（骨量）減低意味著骨強(qiáng)度的減弱，骨折風(fēng)險(xiǎn)的增高。因而增強(qiáng)高齡老人骨的質(zhì)量，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生尤為重要，可以食用一些含鈣質(zhì)多的食品，如魚(yú)蝦、奶類、蛋類，而股骨頸骨折的高齡老年患者同時(shí)可以口服一些傷科接骨片、依膦片，靜脈滴注骨肽針劑，以增加他們骨質(zhì)單位體積的骨量。

2.高齡老人股骨頸骨折因骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)量低下，加上應(yīng)力遮擋效應(yīng)，多為頭下型骨折，骨折斷端多有粉碎性小骨塊，使骨折復(fù)位的整復(fù)標(biāo)志不明顯，不能達(dá)到很好的解剖復(fù)位與固定困難，骨質(zhì)疏松同時(shí)使內(nèi)固定物難以牢固固定。即使固定牢固，因其獨(dú)特的血運(yùn)情況也易引起骨折不愈合或股骨頭壞死。因而股骨頸骨折的高齡老年患者不適合進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，而骨水泥型雙極人工股骨頭置換是解決高齡老人股骨頸骨折的有效方法之一。

3.雙極人工股骨頭是在單極人工股骨頭的基礎(chǔ)上增加了一個(gè)摩擦界面，在患髖活動(dòng)量較小時(shí)，主要是內(nèi)襯關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而在活動(dòng)量較大時(shí)主要是外關(guān)節(jié)的活動(dòng)（頭臼關(guān)節(jié)）。這種特殊的構(gòu)造有利于減少髖臼關(guān)節(jié)面磨損，使術(shù)后疼痛、假體松動(dòng)及下沉率減少。臨床雙極人工股骨頭有了許多改進(jìn)，如球、頭、柄和頸長(zhǎng)有一系列型號(hào)，手術(shù)操作的器械專門(mén)化，金屬-塑料-金屬的低磨損界面設(shè)計(jì)及假體彈性材料的彈性模量擬人化等。這些使人工關(guān)節(jié)使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥更少［2］。而骨水泥型雙極人工股骨頭可以使假體和股骨早期緊密牢固的粘合在一起，有利于高齡老年患者的早期負(fù)重，減少髖部疼痛和其他并發(fā)癥。本組患者隨訪最長(zhǎng)為36個(gè)月，無(wú)一例假體脫位或假體周圍再骨折，表明骨水泥型人工雙極股骨頭假體短期效果良好。

4.股骨頸骨折的高齡老年患者多伴有各種各樣的內(nèi)科疾病，術(shù)前進(jìn)行全面的檢查，明確診斷，請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科等協(xié)助處理是必要的。且目前隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的提高、手術(shù)技巧和器械的不斷完善，合并許多重要臟器疾病的高齡老年患者大多能夠順利渡過(guò)圍手術(shù)期。同時(shí)高齡老年人平時(shí)運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較小、預(yù)期壽命較短，因此可以采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換手術(shù)治療高齡老年患者的股骨頸骨折。

5.雙極人工股骨頭置換術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)效果好、脫位少、磨損少，關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，病人滿意度高，且費(fèi)用較低廉等優(yōu)點(diǎn)；但術(shù)中操作或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，仍可出現(xiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥。骨水泥型雙極人工股骨頭置換，同其他人工股骨頭或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，均面臨著感染的發(fā)生，感染是人工關(guān)節(jié)置換最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］。骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)后的感染因素，一般認(rèn)為主要由于術(shù)中污染或血源性因素引起的，術(shù)后感染分為急性感染和遲發(fā)性感染，臨床上急性感染的診斷多無(wú)困難，重要的是如何提高術(shù)后遲發(fā)性感染的早期診斷，并采取相應(yīng)的措施加以預(yù)防，特別是高齡老人，機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)敏感性較差，往往難以作出早期診斷。隨著無(wú)菌觀念的加強(qiáng)、手術(shù)條件的改善、圍手術(shù)期處理的規(guī)范、技術(shù)的成熟，骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老人股骨頸骨折的感染率會(huì)越來(lái)越低。

參考文獻(xiàn)

［1］NH Consensus.Development Panel on Osteoporosis Prevevtion，Diagnosis，and Therapy.Osteoporosis prevetion，diagosis，and therapy［J］.JAMA，2001，285:785-795.

［2］張普國(guó)，黃明光，曾秋濤，等.高齡股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2002，16(1):51-53.

［3］張志剛，李曙明，趙為公，等.人工股骨頭置換術(shù)后晚期慢性感染的一期翻修術(shù)［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（4）：261.

(收稿日期：2009-01-04修回日期：2009-02-16)

(編輯：崔群飛)