５６例腦膿腫臨床治療的回顧性分析

黃華東　黃海能　趙　邦　鄧元央　符黃德　羅起勝

【關(guān)鍵詞】腦膿腫；診斷；治療

文章編號：1003-1383(2009)01-0059-03中圖分類號：R 742.7文獻標識碼：B

腦膿腫系指化膿性細菌侵入腦內(nèi)，引起局限性炎癥，繼而形成膿腔者，是顱內(nèi)常見的感染性疾病。雖然目前我國的腦膿腫發(fā)病率逐年下降，但仍應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。我院自2001年1月至2008年5月共收治腦膿腫56例，現(xiàn)將病人的臨床資料及其治療作回顧性分析如下。

資料與方法

1.一般資料56例患者中男性40例，女性16例。年齡3～63歲，平均年齡31歲，其中兒童（3～13歲）12例，青壯年（15～58歲）38例，老年人（59～63歲）6例。病程4天～2年。單發(fā)膿腫42例（75.0％），多發(fā)膿腫8例（14.2％），多房膿腫6例（10.7％）。顳葉膿腫25例（44.6％），額葉膿腫16例（28.6％），頂葉膿腫5例（8.9％），小腦膿腫4例（7.1％）、基底節(jié)區(qū)及枕葉膿腫各3例（5.4％）。耳源性20例（35.7％），隱源性18例（32.1％）、血源性13例（23.2％），顱腦術(shù)后3例（5.4％），外傷引起2例（3.6％）。

2.臨床表現(xiàn)頭痛48例（85.7％），嘔吐23例（41.1％），不同程度肢體活動障礙18例（32.1％），癲癇發(fā)作15例（26.8％），發(fā)熱8例（14.3％），視力改變、聽力受損及意識障礙各5例（8.9％），眼瞼下垂2例（3.6％）。

3.影像學(xué)資料頭顱CT檢查48例，其中平掃＋增強檢查顯示類圓形低密度影，增強后環(huán)形強化41例，不規(guī)則混雜密度或強化不典型7例；28例膿腫平均直徑2 cm（0.8～2.10 cm），20例膿腫平均直徑3.20 cm（2.10～6.25 cm）。MRI檢查8例，表現(xiàn)為T1WI邊界不清的低信號區(qū)，T2WI為片狀高信號區(qū)與周圍腦水腫融為一體，增強后呈不規(guī)則強化的腦炎期3例，而增強后表現(xiàn)為完整、壁薄和厚度均一的環(huán)形強化的膿腫包膜期5例。

4.病原學(xué)檢查51例行膿液細菌培養(yǎng)，28例手術(shù)切除膿壁均行病理檢查。細菌培養(yǎng)陽性45例（88.2％），其中金黃色葡萄球菌12例（23.5％），鏈球菌15例（29.4％），變形桿菌8例（15.7％）、大腸桿菌6例（11.8％），肺炎球菌4例（7.8％）。膿壁病理檢查：27例膿壁符合化膿性炎癥改變，1例為轉(zhuǎn)移腺癌。

5.治療方法保守治療5例，微創(chuàng)穿刺引流膿腫23例，手術(shù)切除膿腫28例。

(1)保守治療：常用的抗菌藥物有青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類（美洛培南）、多肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）、磺胺類、氯霉素類和硝基咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）等，在病原菌檢查未出結(jié)果或檢查結(jié)果陰性時，可根據(jù)腦膿腫的發(fā)病原因、發(fā)病機制、病變部位、病原菌出現(xiàn)幾率推測可能的致病菌，并予以經(jīng)驗性用藥。當腦脊液、膿腫穿刺液、血液的病原菌明確后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

(2)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：使用YL1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針，選CT或MRI片中病灶面積最大的層面中心為靶點。根據(jù)CT片三維立體定向技術(shù)，確定顱骨鉆孔位置及穿刺針長度。用針鉆一體化鉆頭與充電電鉆連接固定，沿穿刺點鉆入。突破顱骨及硬腦膜后，去除限位器，拔出鉆頭，植入圓鈍頭塑料針芯，緩慢垂直進入膿腫中心，取出針芯，旋緊無孔帽蓋。側(cè)孔接引流管，用5 ml注射器緩慢抽吸，邊抽吸邊緩慢旋轉(zhuǎn)針體，將液態(tài)膿抽出，阻力大時停止抽吸。插入針形血腫粉碎器，注入生理鹽水，開放引流，嚴密觀察引流管流出的液體量，做到等量置換，以免造成顱內(nèi)壓增高。根據(jù)膿液性狀估計致病菌株，配置抗生素沖洗液，如慶大霉素＋生理鹽水500 ml（或滅滴靈100 ml）＋生理鹽水500 ml等，也可選用氯霉素、卡那霉素、青霉素及氨芐青霉素等配置沖洗液。用配好的抗生素生理鹽水經(jīng)粉碎針尾端引流管反復(fù)置換沖洗膿腔，直至流出的液體清亮為止，拔出粉碎針，蓋緊帽蓋，穿刺針側(cè)孔引流管接引流袋以繼續(xù)持續(xù)引流。爾后每隔6～8 h或視情況置換沖洗膿腔一次。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。拔除引流管指征：主要根據(jù)引流情況而定，只要引流量不多、引流液清晰、引流液細菌培養(yǎng)陰性且CT證實膿腔縮?。ㄖ睆剑? cm）或膿腔消失就可拔管。術(shù)后全身用藥。

(3)膿腫切除術(shù)：患者全麻插管，幕上膿腫采用顱骨成形瓣開顱，小腦膿腫采用正中或中線旁直切口，根據(jù)術(shù)前CT或MRI顯示的膿腫位置，可以在腦表面輕柔觸摸，有較硬的感覺，或腦皮質(zhì)較腫脹，腦溝變淺，腦回變平、增寬，淺部膿腫局部可見黃色病變的腦區(qū)；選擇啞區(qū)距膿腫最淺的皮質(zhì)處，電凝止血后切開皮質(zhì)，由淺入深用吸引器及電凝切開直達膿腫壁，膿腫壁一般呈暗紅色，質(zhì)韌，找到膿腫壁后，沿膿腫包膜墊好棉片，沿膿腫壁由淺入深逐漸暴露和游離出膿腫。對個別膿腔過大，分離困難或部分破者，可在嚴密的保護下吸盡膿液，再分離膿腫壁。膿腫切除后，腔內(nèi)應(yīng)用雙極電凝徹底止血，然后再用慶大霉素鹽水（500 ml生理鹽水＋慶大霉素16萬U）反復(fù)沖洗，嚴密縫合硬腦膜及頭皮。術(shù)后根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選用細菌敏感的抗生素2～3種。對膿液培養(yǎng)陰性患者選用厭氧菌敏感及易透過血腦屏障的抗生素2～3種聯(lián)合用藥，用藥時間一般4～8周。

6.療效標準依據(jù)標準［1］將出院時療效分為理想（完全康復(fù)和部分殘疾，但能獨立生活）和不良（嚴重殘疾、植物生存或死亡）兩種。

結(jié)果

保守治療5例，其中療效理想4例，不良1例；微創(chuàng)穿刺引流術(shù)23例，療效理想21例，不良2例；膿腫切除28例，療效理想27例，不良1例，其中3例先行穿刺抽膿術(shù)后因效果欠佳而行切除術(shù)。療效理想合計52例（92.8％），不良4例（7.2％），其中死亡1例。隨訪40例，隨訪時間3個月～2年，平均6個月。5例遺留有輕度的偏癱，3例遺留有癲癇發(fā)作，2例聽力下降，另30例恢復(fù)良好，無后遺癥及并發(fā)癥發(fā)生。

討論

腦膿腫可發(fā)生于腦內(nèi)任何部位（幕上或幕下），是一種嚴重的顱內(nèi)化膿感染性疾病，為臨床上常見的重要的神經(jīng)外科急癥之一。以皮質(zhì)與皮質(zhì)下交界區(qū)最多見，常為單發(fā)，也可單發(fā)多房或多發(fā)。腦膿腫可同時合并局限性蛛網(wǎng)膜炎、漿液性腦膜炎、化膿性腦膜炎、硬膜外或硬膜下膿腫。其傳統(tǒng)的病理演變過程分為3個時期：急性化膿性腦炎（或腦膜腦炎）期、化膿期和包膜形成期。國外學(xué)者分為四期，即早期腦炎期（1～3天），晚期腦炎期（4～9天），包膜形成早期（10～13天），包膜形成晚期（14天后）。腦膿腫包膜一般于感染后10～14 d初步形成，4～8周完全形成。腦膿腫的感染來源分為耳源性感染、血源性感染、外傷性感染和隱源性感染，不同的原發(fā)病灶引起腦膿腫的致病菌也大不相同。其中以耳源性多見，其致病菌以變形桿菌多見，其次為鏈球菌，而血源性、隱源性膿腫的主要致病菌為鏈球菌和葡萄球菌。近年來由于生活及醫(yī)療診治水平提高，腦膿腫的流行病學(xué)發(fā)生了很大變化，血源性及隱源性腦膿腫發(fā)病率明顯升高，耳源性腦膿腫已顯著下降。其病原學(xué)方面金黃色葡萄球菌所致的腦膿腫下降，而革蘭陰性菌和厭氧菌所致的腦膿腫的發(fā)病率增加，霉菌引起的腦膿腫所占比例也相對上升。

腦膿腫早期正確的診斷對于制定治療方案以及預(yù)后至關(guān)重要。CT、MRI檢查在腦膿腫的診斷中極為關(guān)鍵，病人發(fā)病后應(yīng)首選MRI檢查［2］，而CT掃描是最可靠的診斷方法［3］。腦膿腫的診斷可根據(jù)以下3個依據(jù)：①病人有化膿性感染灶,并有近期的急性或亞急性發(fā)作史； ②顱內(nèi)占位病變表現(xiàn)； ③病程中曾有全身感染的表現(xiàn)。對腦膿腫的診斷除臨床表現(xiàn)、癥狀體征、CT及MRI外，必要時應(yīng)行立體定向活檢術(shù)，如不典型的腦膿腫、壞死囊變的腦轉(zhuǎn)移瘤、腦內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤等，這樣能進一步明確診斷，利于治療。

腦膿腫的治療分保守治療、穿刺抽膿或置管引流術(shù)、膿腫切除術(shù)3種方法。一、二期存在急性化膿性腦炎或腦膜腦炎，不宜行外科手術(shù)治療；膿腫較?。ㄖ睆剑? cm），多發(fā)性，部位較深，位于腦干或運動區(qū)等重要功能區(qū)域的，顱內(nèi)壓增高征輕（或無），全身感染癥狀輕（或無），有明顯的手術(shù)禁忌證患者多選擇保守治療。許多抗菌藥物均能很好地透過膿腫壁進入膿腔，且濃度達到治療水平，但療效與膿腫的大小及病程的長短有關(guān)，病灶直徑＜2 cm并處于腦炎期者效果最佳。本組5例因膿腫較小，多發(fā)，位置深在且為功能區(qū)而選擇保守治療。對于三、四期病人，或膿腫較大（直徑＞2 cm），有顱內(nèi)高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，外科手術(shù)治療是較為有效的治療手段。手術(shù)方法的正確選擇可使腦膿腫的手術(shù)治愈率明顯提高，其病死率已由上世紀70年代的30％～60％降至目前的10％［4］。目前我院開展的手術(shù)方法以微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)及開顱膿腫切除術(shù)效果較好。對于膿腫位于功能區(qū)、膿腫較深，在手術(shù)全切難度大或兒童、老人及難以承受較大手術(shù)者，宜選擇合適的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺術(shù)，術(shù)前根據(jù)CT或MRI準確定位，局麻下避開頭皮、腦膜、腦裂的血管及大腦的主要功能區(qū)，選擇膿腫最大層面，沿確定好的穿刺點穿刺。術(shù)中避免二次進針，以免膿液溢出污染正常腦組織。如果配合局部抗菌藥物沖洗膿腔則療效更佳［5］。此手術(shù)簡單快捷、創(chuàng)傷小，但易復(fù)發(fā)。本組23例行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)而行切除術(shù)3例，死亡1例，原因是基底節(jié)近腦室壁部位膿腫破潰進入腦室，術(shù)后嚴重腦積水不能緩解致顱高壓、腦干功能衰竭。立體定向腦膿腫穿刺手術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項新的治療手段，由于其具有創(chuàng)傷小，治療效果好，病殘率和死亡率低，可同時對診斷不確定者進行病理學(xué)鑒別等優(yōu)點，已經(jīng)被部分學(xué)者認為是治療腦膿腫的首選治療［6～8］。雖然腦膿腫穿刺引流術(shù)有諸多好處，但仍不能完全替代手術(shù)切除術(shù)。開顱膿腫切除術(shù)適用于膿腫位于非功能區(qū)，包膜形成好，位置表淺、壁厚、多房、穿刺排膿效果不理想，或多次穿刺引流復(fù)發(fā)患者。還適用于外傷性膿腫含有異物或碎骨片者，以及膿腫顱內(nèi)高壓腦疝形成的病人。單側(cè)半球相鄰部位的多發(fā)膿腫，如果全身狀況好，可一次手術(shù)切除所有膿腔；雙側(cè)半球多發(fā)膿腫、直徑＞2.15 cm，有明顯占位效應(yīng)的膿腫亦可行手術(shù)切除。手術(shù)切除膿腫最大的優(yōu)勢是一次清除所有感染和壞死組織。術(shù)中顯露分離腦膿腫時，為避免分離中破壞膿腫壁引起感染擴散，應(yīng)使用腦棉片保護好腦組織。對多房膿腫或多個膿腫注意不要遺漏。此手術(shù)優(yōu)點是病灶切除徹底，不易復(fù)發(fā)，但對腦組織創(chuàng)傷較大，如在功能區(qū)則易產(chǎn)生相應(yīng)后遺癥。

本組56例腦膿腫治療中療效理想52例（92.8％），不良4例（7.2％，其中死亡1例），療效顯著?？股厥侵委熌X膿腫的重要藥物之一，除根據(jù)藥敏試驗選用敏感抗生素外，還應(yīng)遵循以下原則：易于透過血腦屏障；抗菌譜廣；殺菌藥物為主，兼用抗厭氧菌藥物；足量足療程，聯(lián)合用藥?？咕幬镏委煹寞煶讨辽俪掷m(xù)4～8周，單一抗菌藥物總療程為2～4個月，平均3個月。有癲癇發(fā)作的患者術(shù)后繼續(xù)抗癲癇治療。激素雖然具有減輕腦水腫的作用，但同時也有抑制機體免疫力、抑制炎癥反應(yīng)、降低血腦脊液屏障開放等作用，本組中均未使用激素治療。總之，腦膿腫治療應(yīng)根據(jù)膿腫的具體情況，并按照個體化的原則，及時地選擇合適的治療方式，既能減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，又能把可能發(fā)生的并發(fā)癥、后遺癥減少到最低限度，降低死亡率和提高治愈率。

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(收稿日期：2008-07-31修回日期：2009-02-16)

(編輯：潘明志)