應(yīng)高度重視肝移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染的危害

陳虹（北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心，北京 102218）

隨著外科技術(shù)的日趨成熟和術(shù)后管理理念以及方法的更新，肝移植的遠(yuǎn)期療效也逐步提高，越來越多的肝移植患者獲得了長期生存?？傮w而言，肝移植術(shù)后患者1 年和5 年的存活率分別為83%和75%［1］?；颊咭?yàn)槊庖吡Φ囊种坪推渌颍我浦残g(shù)后的感染問題是影響患者長期存活的主要原因之一，發(fā)生率達(dá)到 53%～80%［2］，其中巨細(xì)胞病毒 （cytomegalovirus，CMV）是肝移植術(shù)后較為常見的條件致病病毒，而CMV 感染如未能及時(shí)診治會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致移植肝臟失功能、或患者死亡，因此，認(rèn)識、監(jiān)控、預(yù)防、診斷和治療CMV 感染，是肝移植術(shù)后管理的主要內(nèi)容之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視［3］。

1 CMV 是條件致病病毒，可在機(jī)體內(nèi)長期潛伏、等待時(shí)機(jī)

CMV 是普遍存在的β-人皰疹病毒，也稱為人皰疹病毒5 型。它是人類皰疹病毒中最大的成員，具有約230 000bp 的線性雙鏈DNA 基因組，編碼200 ～ 250 個(gè)開放閱讀框（open reading frame，ORF）［4］。CMV 可以經(jīng)唾液、眼淚、尿液、生殖道分泌物、母乳、血液和胎盤等媒介和途徑傳播，人群中血清陽性率為60%～100%［5］。幼時(shí)感染的CMV 可隱居在人體內(nèi)，且可終生潛伏。一旦機(jī)體因各種原因免疫力下降時(shí)，外源性CMV 可經(jīng)多種途徑進(jìn)入體內(nèi)、或體內(nèi)潛伏的CMV 被重新激活，均可導(dǎo)致各個(gè)臟器感染，稱之為CMV 病，因此，CMV 是條件致病病毒［3-4］。

獲得性CMV 感染在絕大多數(shù)免疫活性宿主中無癥狀。但在免疫功能正常的人群中仍有10%的受感染的個(gè)體出現(xiàn)相關(guān)癥狀 ；免疫受損的個(gè)體通常具有高發(fā)病率和病死率［6］；胎兒因免疫系統(tǒng)功能尚未完善、而老人及各類疾病患者的免疫力降低，易激活CMV，導(dǎo)致感染臟器的CMV 病，帶來嚴(yán)重的后果，甚至死亡［7］。人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感 染 者，機(jī)體正常的免疫體系遭到破壞，極易形成全身播散性CMV 感染，也是導(dǎo)致艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者死亡的原因之一。

CMV 的致病機(jī)制主要有兩個(gè)方面：其一，CMV感染可直接導(dǎo)致宿主細(xì)胞損傷，CMV 主要侵犯上皮細(xì)胞；其二，還可能通過免疫病理機(jī)制產(chǎn)生致病效應(yīng)。受CMV 感染細(xì)胞變性，體積增大，隨后崩解，導(dǎo)致局部壞死和炎癥。CMV 可侵及全身主要臟器（如肺、胃腸道、肝、腦、心、腎、脾和眼等）、腺體（涎腺和性腺）以及神經(jīng)系統(tǒng)等，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)器官、組織的炎性病變及癥狀。

2 CMV 是肝移植術(shù)后常見的條件致病病毒

肝移植術(shù)后患者因應(yīng)用免疫抑制劑而導(dǎo)致免疫力低下，對CMV 而言，這正是它長期潛伏所等待的機(jī)會(huì)。肝移植術(shù)后患者的CMV 感染主要有兩種路徑：其一，外源性輸入CMV，供體器官（供肝）、或移植手術(shù)中輸血中潛伏有CMV，隨之進(jìn)入患者體內(nèi)；其二，患者體內(nèi)原有CMV 隱伏感染被激活，體內(nèi)原有CMV 被激活的患者病情相對于外源性新近感染者為輕。

在沒有使用預(yù)防性抗病毒治療的情況下，肝移植后患者CMV 的感染率為25%～85%，而其中18%～29%的患者會(huì)發(fā)展為CMV 病，其發(fā)病時(shí)間主要在移植術(shù)后的 1 ～3 個(gè)月內(nèi)。我們曾對肝移植術(shù)后MCV 感染情況總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對于已經(jīng)行預(yù)防性抗CMV 治療的肝移植患者，肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期（術(shù)后時(shí)間≥2 個(gè)月）病毒感染的發(fā)生率為8.7%，CMV 感染的發(fā)生率為 1.9%，其中，CMV 感染占整個(gè)病毒感染的 21.9%［3］。

肝移植術(shù)后的CMV 感染按其臨床表現(xiàn)可以分為兩種情況，CMV 病毒血癥和CMV 病。CMV 病毒血癥無臨床癥狀，而CMV 病有臨床癥狀，包括CMV 綜合征（如發(fā)熱、骨髓抑制、皮疹）和CMV 侵襲肺臟、肝臟、胃腸道等引起的相應(yīng)組織病變。CMV 感染對肝移植患者除了有CMV 綜合征及器官侵襲病變直接影響外，還存在間接影響，引起急性或慢性排斥反應(yīng)、加速丙型肝炎的復(fù)發(fā)和其他機(jī)會(huì)感染如卡氏肺孢子蟲、曲霉菌和白色念珠菌感染等風(fēng)險(xiǎn)增加。CMV 感染必然會(huì)延長住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加。在肝移植后的患者中，發(fā)生CMV 感染的移植物存活率低于未受感染的患者，具有CMV 感染臨床表現(xiàn)的患者死亡或移植物失活的風(fēng)險(xiǎn)約高出1.5 倍；CMV 血癥持續(xù)時(shí)間超30 d 時(shí)，發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［4］。

肝移植術(shù)后CMV 感染容易被忽視或誤診。CMV感染是肝移植術(shù)后感染性并發(fā)癥的主要病因之一，可導(dǎo)致CMV 相關(guān)性肺炎、胃腸道炎癥、肝炎等。嚴(yán)重者有的可導(dǎo)致術(shù)后移植肝臟失功而被迫摘除移植肝臟；有的患者甚至?xí)驀?yán)重的CMV 感染死亡［3］。

3 對CMV 感染的監(jiān)控是肝移植術(shù)后管理的重要內(nèi)容，需在術(shù)后立即啟動(dòng)

因肝移植術(shù)后CMV 感染較為普遍，如不及早干預(yù)，也可導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，所以在肝移植術(shù)后管理中及早啟動(dòng)監(jiān)控和全程監(jiān)控CMV 感染情況，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，十分必要。

3.1 針對CMV 感染的病原學(xué)監(jiān)測：監(jiān)測CMV 需要快速且特異的診斷方法，目前應(yīng)用較多的方法有：血清學(xué)檢測CMV 免疫球蛋白M （CMV-IgM）、免疫球蛋白G （CMV-IgG）、抗原檢測CMV 抗原（CMV-pp65）、熒光定量PCR 技術(shù)檢測CMV 脫氧核糖核酸（CMVDNA）。

一般來說， CMV-IgM 抗體陽性或CMV-IgG 抗體滴度上升4 倍以上時(shí)表示有急性感染，雖然在CMV 感染的診斷上有一定的作用，但對于免疫功能不全的患者其敏感性不高。CMV 持續(xù)存在于白細(xì)胞中，細(xì)胞免疫染色發(fā)現(xiàn)pp65（病毒復(fù)制活躍的標(biāo)志）的陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)與CMV 疾病的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)［8］。

CMV 致組織侵襲性疾病的診斷依賴于組織標(biāo)本中 CMV 的檢測、通過免疫組織化學(xué)鑒定CMV 細(xì)胞病變或 CMV 抗原［9］。PCR 由于其在探測 CMV-DNA方面有較高的特異性和敏感性，可提供CMV 在患者體內(nèi)存在的直接證據(jù)，被作為一項(xiàng)快速診斷CMV 感染的技術(shù)， 是臨床診斷CMV 感染或帶毒狀態(tài)的重要手段［8］。有研究發(fā)現(xiàn)與PCR 相比，外周血單核細(xì)胞中的PCR 反轉(zhuǎn)錄酶對CMV 病診斷的敏感性較低，但特異性更高。

此外，還采集患者尿液、唾液、血液或活檢組織標(biāo)本接種人二倍體成纖維細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)、分離CMV，但CMV 生長緩慢，接種后4 ～6 周始能觀察到培養(yǎng)細(xì)胞病變，故臨床上難以普遍推廣應(yīng)用。細(xì)胞涂片病理學(xué)檢查或活組織病理學(xué)檢查均可望查見特征性的巨細(xì)胞樣變細(xì)胞及胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，有助于該病的診斷，不能僅以此作為確診的依據(jù)。

3.2 對于CMV 感染相關(guān)性疾病的診斷：因CMV 病感染的部位不同，可以出現(xiàn)與之相應(yīng)的非特異性癥狀，診斷主要根據(jù)臨床癥狀、化驗(yàn)指標(biāo)、病理資料以及病原學(xué)指標(biāo)綜合分析得出，即使沒有病原學(xué)直接證據(jù)，在排除其他相關(guān)疾病后，也可考慮CMV 感染可能，可行試驗(yàn)性抗CMV 治療。

肝移植術(shù)后CMV 感染累及肝臟導(dǎo)致CMV 肝炎的患者可出現(xiàn)肝功能異常，CMV 肺炎常常和病毒性感冒相似的癥狀和肺炎癥狀，胃腸道CMV 感染可出現(xiàn)消化道癥狀。較重患者可有白細(xì)胞數(shù)增高，血中還可出現(xiàn)變異淋巴細(xì)胞；也可以因抑制骨髓而導(dǎo)致白細(xì)胞降低。肺部CT 是CMV 肺炎首選影像學(xué)檢查，病變以間質(zhì)性改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為雙肺典型的磨玻璃樣、云霧狀炎癥滲出；這與細(xì)菌、真菌、結(jié)核等其他感染的肺部CT 表現(xiàn)有顯著的差別；CMV 肺炎與PCP 無論在臨床表現(xiàn)還是影像學(xué)方面均有相同之處，早期鑒別較為困難，當(dāng)肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，胸部CT 提示間質(zhì)性肺炎時(shí)，應(yīng)首先考慮到CMV 肺炎和卡氏肺囊蟲性肺 炎（pneumocystiscarinii pneumonia，PCP） 的可能［3］。

3.3 對肝移植術(shù)后CMV 監(jiān)控應(yīng)在術(shù)后立即啟動(dòng)：來自德國的一份文獻(xiàn)顯示，德國所有移植中心均將血液中CMV-DNA 的PCR 作為標(biāo)準(zhǔn)檢測技術(shù)，有些還結(jié)合pp65 抗原檢測。在移植術(shù)后的頭3 個(gè)月內(nèi)，每周定期監(jiān)測1 ～2 次，逐漸減少為2 ～4 周1 次，之后每3 個(gè)月1 次；觀察維持時(shí)間從 3 個(gè)月到超過 1 年不等［8］。在 CMV 檢測的情況下，治療開始于不同的病毒載量閾值，從陽性或100 copies/ml 到 10 000 copies/ml，中位閾 值 為1 000 copies/ml。

4 肝移植術(shù)后CMV 感染的應(yīng)對策略

應(yīng)對肝移植術(shù)后CMV 感染是肝移植術(shù)后管理的重點(diǎn)之一，是一個(gè)綜合性的長期的系統(tǒng)性工程，需要有大局性的戰(zhàn)略思維和處置，如預(yù)防性的搶先治療、在不引起排異反應(yīng)前提下的免疫抑制劑動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)；也需要有戰(zhàn)術(shù)上的針對CMV 的精確治療，如抗病毒藥物的選擇和應(yīng)用。

4.1 關(guān)于搶先預(yù)防性治療：肝移植術(shù)后CMV 感染最重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素是供受體血清CMV 狀態(tài)，血清D+/R-肝移植后其CMV 感染的發(fā)生率和發(fā)病率相對較高；也有報(bào)道無論供受體血清狀態(tài)如何，肝移植術(shù)后約有25%的患者感染CMV，且這個(gè)比例不足以通過預(yù)防性抗病毒治療減少［3］。預(yù)防性治療有利于減少肝移植術(shù)后受者CMV 感染的發(fā)生率、或延后感染時(shí)間、或減輕病情。

普遍預(yù)防和搶先治療是預(yù)防實(shí)體器官移植患者CMV 感染的主要方法，并結(jié)合“預(yù)防后的監(jiān)測”來指導(dǎo)和調(diào)整用藥［10］。移植前淋巴細(xì)胞減少是肝移植患者中CMV 疾病的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子，復(fù)發(fā)性CMV 感染患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也往往較低，可作為搶先治療的簡單可操作的依據(jù)；CMV 特異性T 細(xì)胞反應(yīng)的免疫監(jiān)測可預(yù)測移植后CMV 疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體，可能有助于指導(dǎo)預(yù)防和搶先治療［11］。趨化因子CCL8 和CXCL10 的表達(dá)也與CMV-DNA 血癥患者的CMV 控制相關(guān)，而趨化因子受體CCR6 的表達(dá)預(yù)示 CMV 再激活［12］。

對器官移植（包括骨髓移植）供者的CMV 篩選措施，包括對用于器官移植手術(shù)過程中所需血源的CMV 篩選，均有助于預(yù)防CMV 病或潛伏性感染的發(fā)作，提高器官移植術(shù)的成功率；預(yù)防CMV 的疫苗也已研制成功進(jìn)入臨床試驗(yàn)，值得期待［3，13］。 纈更昔洛韋（VGCV）是目前主要的預(yù)防藥物，新的有效口服藥物包括萊特莫韋、Maribavir、Brincidofovir正處于后期開發(fā)階段［10］。

關(guān)于搶先治療時(shí)間，德國的建議是［8］：對高?；颊哌M(jìn)行短暫預(yù)防治療，如果腎功能正常，通常VGCV 900 mg/d，應(yīng)至少給予3 個(gè)月，如果沒有觀察到毒性反應(yīng)，可延長至6 個(gè)月；對中度風(fēng)險(xiǎn)患者可實(shí)施3 個(gè)月。

4.2 關(guān)于免疫調(diào)節(jié)：肝移植術(shù)后CMV 感染的治療主要包括免疫調(diào)節(jié)和抗病毒兩方面，免疫調(diào)節(jié)與抗病毒相比同等重要。在CMV 感染的早期階段，主要是增強(qiáng)患者的免疫功能，特別是CMV 肺炎，在不引起急性排斥反應(yīng)（acute rejection，AR）的前提下甚至冒著發(fā)生AR 的風(fēng)險(xiǎn)盡可能減少抗排異藥物的用量，甚至全部停用，必要時(shí)還可加用增強(qiáng)免疫的藥物（如丙種球蛋白、胸腺肽α1）。胸腺肽α1治療CMV 肺炎是有效和安全的，不會(huì)增加移植肝發(fā)生AR 的風(fēng)險(xiǎn)；而在恢復(fù)階段，則需逐步增加免疫抑制劑的用量，整個(gè)治療過程需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能指標(biāo)；需強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體化治療方案的必要性［3，14］。

免疫調(diào)節(jié)精髓是要在抗排異藥物種類和劑量上與抗排異效果之間尋找到最佳平衡點(diǎn)，這需要醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識、膽量和對患者健康狀況的整體掌控，還需要與抗CMV 配合使用，達(dá)到個(gè)體化精準(zhǔn)用藥。

4.3 關(guān)于抗CMV 治療：多年以來，治療CMV 的藥物有了不斷更新，從阿昔洛韋、CMV 免疫球蛋白、膦甲酸鈉再到靜脈或口服的更昔洛韋，再到近年的纈更昔洛韋。

更昔洛韋于1984 年應(yīng)用于臨床后，目前已成為治療CMV 感染的基本藥物，但應(yīng)關(guān)注其耐藥性。臨床試用于CMV 患者的劑量為：緩慢靜脈滴注，2.5 mg/kg 體重，1 次/8 h，或5 mg/kg 體重，1 次/12 h，共2 ～3 周。由于此藥有一定毒性，如白細(xì)胞、血小板數(shù)減少等，故而往往難以堅(jiān)持長期使用。對阿昔洛韋過敏者也禁用此藥。此外，臨床上已發(fā)現(xiàn)一些CMV 毒株對更昔洛韋表現(xiàn)出不同程度的耐藥性［2］。

對于無癥狀病毒血癥， VGCV 為2×900 mg/d，直到連續(xù)2 次PCR 陰性，時(shí)間間隔為1 周。對于有癥狀的疾病，如CMV 肺炎、CMV 結(jié)腸炎、CMV肝炎或CMV 綜合征，建議用GCV 治療2 周或更長時(shí)間，達(dá)到?jīng)]有無法檢測到低CMV 水平時(shí)，推薦改為口服VGCV。如果CMV 病毒血癥持續(xù)超過2 周對GCV（或VGCV）治療無反應(yīng)，應(yīng)立即給予作為二線藥物鱗甲酸鈉治療，并行耐藥試驗(yàn)相關(guān)檢查［15］。

需要特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，對于CMV 肺炎，CT 上與PCP 早期鑒別較為困難，尋找病原學(xué)證據(jù)又需要較長時(shí)間，在治療上可以靈活地采取“雙管齊下”的兼容性策略，也可收到很好的效果，有資料顯示，在10 例CMV 肺炎中有4 例在抗病毒的同時(shí)給予抗卡PCP 的治療，效果比較滿意；當(dāng)肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，胸部CT 提示間質(zhì)性肺炎時(shí)應(yīng)考慮到 CMV 肺炎和 PCP［3］。

5 結(jié) 語

肝移植后CMV 感染是一個(gè)應(yīng)高度重視的問題，常常導(dǎo)致CMV 相關(guān)性肺炎、胃腸道炎癥以及肝炎等，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致移植肝失功，甚至患者死亡，是肝移植術(shù)后管理的重要內(nèi)容之一。肝移植術(shù)后CMV 感染途徑可能來自供肝感染或術(shù)中輸血感染，也可以是受者體內(nèi)隱匿的CMV 被激活。確診需要病原學(xué)證據(jù)，包括CMV-DNA、CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-pp65等。在治療上，需要結(jié)合預(yù)防性的搶先治療、免疫抑制劑動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)和抗病毒藥物聯(lián)合處置，有時(shí)為了不延誤治療時(shí)機(jī)，在還沒有取得病原學(xué)的證據(jù)之前，可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和其他癥狀指向，提前用藥或聯(lián)合用藥，對不同狀況的患者需要個(gè)體化的治療方案。