經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療中老年股骨頸骨折８９例臨床探討

王漢清

[摘要] 目的 探討中老年股骨頸骨折的治療方法和效果。方法 通過對我院2003～2007年間,經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療的股骨頸骨折89例中老年患者資料總結(jié)。結(jié)果 本組89例患者,經(jīng)2~4年的隨訪,效果滿意,治療優(yōu)良率為89.8%。結(jié)論 經(jīng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是一種比較理想的骨折內(nèi)固定治療方法,本法治療創(chuàng)傷小,固定牢靠,操作簡單,費(fèi)用低廉,療效確切,適合基層醫(yī)院開展,值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折;空心釘;內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.42 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-240-02

股骨頸骨折為中老年人常見骨折,若處理不當(dāng)易并發(fā)骨折不愈合或股骨頭缺血壞死,發(fā)生率分別為15%和20%～30%[1]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的迅速發(fā)展,空心釘內(nèi)固定成為創(chuàng)傷小,固定牢靠、療效確切的治療中老年股骨頸骨折的一種方法。2003～2007年,筆者采用3枚空心釘內(nèi)固定治療中老年股骨頸骨折89例,取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組89例病人,男48例,女41例,年齡48~79歲,平均62歲。其中交通傷21例,摔傷48例,其他損傷20例。并發(fā)其他部位骨折9例,有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病36例,高血壓、心臟病36例,腦血管疾病7例,Ⅱ型糖尿病15例。就診時(shí)間2h～21d,其中1周內(nèi)手術(shù)治療67例,1周后手術(shù)22例。按照Garden[2]分類:Ⅰ類9例,Ⅱ類27例,Ⅲ類42例,Ⅳ類11例。

2治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

Garden分類Ⅰ、Ⅱ類病人入院行術(shù)前完善血常規(guī)、血糖、出凝血時(shí)間及心、肺、肝、腎功能檢查。皮膚牽引,限制肢體活動,防止術(shù)前骨折再移位。糖尿病人,控制血糖≤8mmol∕L,控制內(nèi)科疾病,無手術(shù)禁忌證后早日手術(shù)。GardenⅢ類、Ⅳ類病人均行股骨髁上骨牽引1～7d,同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前常規(guī)檢查,治療合并癥、并發(fā)癥,無手術(shù)禁忌證情況后,進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素。

2.2手術(shù)方法

患者置于骨科手術(shù)床(能夠透視)上,持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻,成功后仰臥,放置下肢牽引復(fù)位器,牽引、調(diào)整,正位、蛙式位分別透視,使骨折復(fù)位滿意。透視下依股骨頭中心、股骨頸縱軸線放置體表定位鋼針,用電鉆在粗隆下0.5～1cm處,經(jīng)皮同體表定位針平行打入第1枚導(dǎo)引針;再于股骨距上方平行體表定位鋼針經(jīng)皮打入第2枚導(dǎo)引針;然后在體表定位針下方,同體表定位針方向一致,經(jīng)皮稍低于前1、2枚鋼針平面位置,保持前傾角情況下打入第3枚導(dǎo)引針。正位、蛙式位透視,如有誤,調(diào)整直至滿意為止。取下體表定位針。電鉆調(diào)整使3枚導(dǎo)引針遠(yuǎn)端位置,距離關(guān)節(jié)面1.5～2cm處。在導(dǎo)引針接觸處皮膚分別切1.5～2cm小口,血管鉗分離組織至骨膜,分別測量選擇合適長度內(nèi)固定釘。電鉆經(jīng)導(dǎo)引針鉆孔,沿導(dǎo)引針分別擰入3枚空心釘,空心釘均加墊片,遠(yuǎn)端螺紋部必須完全通過骨折線。再次透視,滿意后拔出導(dǎo)引針,切口分別縫合1～2針,包扎。

2.3術(shù)后處理

術(shù)后穿平衡鞋,患肢外展20°～30°,中立或內(nèi)旋10°～15°。次日可以半臥,同時(shí)開始床上髖關(guān)節(jié)主動伸曲功能鍛煉,不盤腿,不側(cè)臥。預(yù)防應(yīng)用抗生素3～5d,1周后照片存檔,若無特殊,可以出院。交代術(shù)后3周可以扶雙拐不負(fù)重下床活動,3個(gè)月回醫(yī)院復(fù)查,決定負(fù)重行走與否。

3治療結(jié)果

3.1療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]

優(yōu);屈髖>90°、無短縮,無疼痛無跛行,骨折愈合好,無股骨頭壞死,無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。良;屈髖75°～90°短縮<1.5cm,輕度疼痛,無跛行,輕度畸形,無股骨頭壞死,無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。差;屈髖<45°,短縮>3.0cm,疼痛明顯,跛行明顯,骨折不愈合或者畸形愈合,有或無股骨頭壞死,有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2療效評定結(jié)果

術(shù)后X復(fù)查見骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定良好,切口Ⅰ期愈合。無褥瘡,墜積性肺炎及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。本組共89例,2例失去聯(lián)系,其余均獲得隨訪,隨訪時(shí)間2~4年。其中股骨頭壞死5例,無股骨頭塌陷,占5.6%,Garden分類,Ⅲ類3例,Ⅳ類2例。股骨頸骨折吸收,不愈合4例,占4.4%,Garden分類Ⅰ類1例,Ⅲ類2例,Ⅳ類1例;4例股骨頸骨折吸收、不愈合患者經(jīng)過取出空心釘改其人工關(guān)節(jié)置換。Garden分類Ⅱ類1例,骨折愈合,出現(xiàn)行走疼痛,跛行,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,取出螺釘后疼痛好轉(zhuǎn)。按照解剖位置分類;股骨頭壞死、骨不愈合統(tǒng)計(jì),頭下型7例,占77%,經(jīng)頸型2例,占23%。本組螺釘全部應(yīng)用全螺紋釘,沒有出現(xiàn)螺釘松動情況。按照上述療效評定標(biāo)準(zhǔn),89例患者其中優(yōu)65例,占73%;良15例,占16.8%。優(yōu)良率89.8%。

4討論

隨著社會老齡化的加劇,髖部骨折是老年人的常見損傷,其中以股骨頸骨折多見。股骨頸骨折的治療有兩個(gè)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥:一為骨折不愈合,一為股骨頭壞死。股骨頸骨折后有效的內(nèi)固定能明顯提高骨折愈合率。股骨頸的特殊結(jié)構(gòu)決定了在股骨頸斷面上會受到壓應(yīng)力、張應(yīng)力、剪切力的復(fù)合作用,因而內(nèi)固定要求抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力;同時(shí)要求內(nèi)固定對股骨頭、頸骨質(zhì)損傷最小;股骨頭壞死的主要原因?yàn)楣晒穷i骨折后,股骨頸周圍支持帶血管損傷或栓塞,致股骨頭缺血壞死,目前尚無較好的治療方法,與所有的關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折一樣,浸泡骨折的關(guān)節(jié)液可能影響骨折的愈合過程,滑液內(nèi)的血管抑制因子也可抑制骨折修復(fù),而股骨頸沒有外骨膜,所有愈合都來自內(nèi)骨膜,早期復(fù)位固定利于骨折血液循環(huán)早日重建,降低骨不愈合和壞死率。3枚空心釘?shù)募訅簝?nèi)固定可以有效地對抗非生物應(yīng)力,發(fā)揮牢固內(nèi)固定的作用[4],符合生物力學(xué)固定的原則。本組89例患者,3枚空心釘?shù)募訅簝?nèi)固定是將3枚螺釘呈倒三角形[5],擰入股骨頭頸內(nèi),成為立體內(nèi)固定,同時(shí)螺釘應(yīng)用全螺紋釘,這樣能夠有效地抗旋轉(zhuǎn),同時(shí)對骨折斷面有明顯加壓作用,為骨折的愈合營造更加有利條件。股骨頸骨折后有效的內(nèi)固定能夠明顯提高骨折愈合率[6],從而減少股骨頸骨折并發(fā)癥。本組89例患者,其中5例股骨頭壞死、4例骨不愈合,優(yōu)良率為89.8%,效果滿意。

股骨頸骨折治療方法較多,牽引保守治療、切開復(fù)位固定、人工關(guān)節(jié)置換等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、內(nèi)固定材料進(jìn)步和發(fā)展,傳統(tǒng)牽引保守治療和切開復(fù)位固定很少應(yīng)用,因?yàn)闋恳Ｊ刂委熁颊咦≡褐芷陂L,增加護(hù)理難度;切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大,普遍不為患者接受;人工關(guān)節(jié)置換要求技術(shù)條件和較高的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用受到限制。體會本法手術(shù)時(shí)放置下肢骨折復(fù)位器,雙下肢均處于外展30°內(nèi)旋15°位置,調(diào)節(jié)牽引臂,復(fù)位效果確切。放置體表定位針,為導(dǎo)引針正確打入提供方向,避免了導(dǎo)引針偏斜,使手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,對于患心血管疾病等高危病人亦可適用?？祻?fù)期功能鍛煉,耐心細(xì)致指導(dǎo),要求病人掌握并且執(zhí)行,促進(jìn)骨折早日愈合。操作簡單、費(fèi)用低廉,適合基層醫(yī)院開展。經(jīng)皮3枚空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折是一種比較理想的骨折內(nèi)固定治療方法,效果滿意,值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:658.

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(收稿日期:2009-03-31)