一起一氧化碳中毒死亡事故調(diào)查

王　崢　何玉芳　孫木興

2007年3月6日下午，杭州市下城區(qū)疾病預(yù)防控制中心接到區(qū)衛(wèi)生局指示，要求協(xié)同查明某住宅區(qū)配電房?jī)?nèi)2人一氧化碳中毒死亡的泄漏源。お

1 事故經(jīng)過

2月26日，某住宅區(qū)5樓配電房?jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)床上2具尸體，公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘查，死亡時(shí)間約2月18日，并排除他殺。2月27日由杭州市環(huán)境檢測(cè)站對(duì)配電房2個(gè)點(diǎn)進(jìn)行一氧化碳檢測(cè)，結(jié)果濃度分別為252.5 mg/m²、263.8 mg/m²。2月31日由杭州市環(huán)境檢測(cè)站再次對(duì)配電房2個(gè)點(diǎn)進(jìn)行一氧化碳檢測(cè)，結(jié)果分別為320.0mg/m²、302.5mg/m²,配電房?jī)?nèi)一氧化碳濃度遠(yuǎn)高于正常值。配電房為一密閉空間，約8 m²，內(nèi)有配電設(shè)備及1張雙人床，東面墻有10 cm寬縫隙與5樓吊頂相通，該吊頂5樓整層相通，約1 000余m²，內(nèi)布滿各種管道。お

2 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

該住宅為一幢26層大樓，1～3樓及部分4樓為娛樂城的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，4樓余下部分為棋牌房經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地，5樓為業(yè)主辦公室及公司辦公室。6樓以上為居民住戶?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)娛樂城1樓有鍋爐房（經(jīng)過區(qū)環(huán)保局審批同意）；棋牌房有廚房，使用煤氣管道。為保障居民及經(jīng)營(yíng)戶的人身安全，我們對(duì)娛樂城、棋牌房的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地、業(yè)主辦公室及公司辦公室的38個(gè)可疑點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，結(jié)果一氧化碳濃度在1.5～26.3 mg/m²，未發(fā)現(xiàn)異常。お

3 模擬實(shí)驗(yàn)

為查找一氧化碳的泄漏源，我們進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)。3月7日，配電房現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)一氧化碳濃度為161.3 mg/m²，配電房外門口走道一氧化碳濃度為1.3 mg/m²，對(duì)外拔風(fēng)45 min后一氧化碳濃度為20.1 mg/m²，繼續(xù)對(duì)外拔風(fēng)0.5 h，一氧化碳濃度為43.2 mg/m²，再對(duì)外拔風(fēng)0.5 h，一氧化碳濃度為113.0 mg/m²。停止拔風(fēng)，向內(nèi)吹風(fēng)。20min后一氧化碳濃度為9.8 mg/m²，繼續(xù)向內(nèi)吹風(fēng)20 min后一氧化碳濃度＞199.0 mg/m²?？紤]到5 樓吊頂整層相通，我們打開與配電房相鄰的業(yè)主委員會(huì)辦公室的一處吊頂，測(cè)得一氧化碳濃度＞199.0 mg/m²。模擬實(shí)驗(yàn)顯示，① 存在一氧化碳釋放源。② 5層吊頂內(nèi)有大量一氧化碳滯留。お

4 排查

為進(jìn)一步查找一氧化碳的來源，進(jìn)行排查法調(diào)查。排查5樓吊頂內(nèi)煤氣管道及排煙管道。3月8日市煤氣公司管道排查，結(jié)論無泄漏。排查煙管道：1～3樓娛樂城的鍋爐排煙管道從5樓露天陽臺(tái)直達(dá)樓頂，不經(jīng)過5樓吊頂；4樓棋牌房的廚房排煙管道直通4樓室外；5樓為公司及業(yè)主的辦公室；居民住戶為6樓以上，排煙管道不經(jīng)過5樓。經(jīng)排查排煙管道未發(fā)現(xiàn)可疑之處。3月8日發(fā)現(xiàn)5樓吊頂內(nèi)有2處通風(fēng)口，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)一氧化碳濃度為126.0 mg/m²，從5樓開始沿通風(fēng)井逐層監(jiān)測(cè)一氧化碳濃度（表1）。お

我們檢測(cè)場(chǎng)地為消防樓梯，通風(fēng)井位于側(cè)墻，通風(fēng)井風(fēng)葉打開,從5樓到2樓一氧化碳濃度均較高，部分通風(fēng)井風(fēng)葉無法打開一氧化碳濃度較低，主要原因是部分通風(fēng)井風(fēng)葉無法打開，儀器探頭測(cè)不到井內(nèi)。根據(jù)通風(fēng)管的走向，在娛樂城1樓洗衣房的吊頂內(nèi)發(fā)現(xiàn)2處通風(fēng)管的進(jìn)口，在吊頂內(nèi)2處通風(fēng)管的進(jìn)口旁一氧化碳濃度為＞199.0 mg/m²，同時(shí)發(fā)現(xiàn)洗衣房旁為鍋爐房，鍋爐房的排氣管道通過洗衣房的吊頂轉(zhuǎn)至5樓平臺(tái)直達(dá)頂樓，為查出一氧化碳的來源，我們要求停開某某娛樂城的鍋爐，同時(shí)請(qǐng)鍋爐檢驗(yàn)所測(cè)定排煙出口的一氧化碳，結(jié)果＞10 000 mg/m²，表明娛樂城鍋爐存在不完全燃燒。由于停開鍋爐將引起某某娛樂城的停業(yè)，帶來較大的經(jīng)濟(jì)損失，經(jīng)過多日交涉未果，3月20日我們?cè)俅维F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)了某某娛樂城的洗衣房吊頂內(nèi)通風(fēng)井口，結(jié)果一氧化碳濃度為0.4 mg/m²，5樓吊頂內(nèi)通風(fēng)井口的一氧化碳濃度0.4 mg/m²，5樓配電房一氧化碳檢測(cè)結(jié)果為0.2 mg/m²，又檢測(cè)了通風(fēng)井等9個(gè)點(diǎn)，結(jié)果為0.3～1.8 mg/m²，一氧化碳濃度已正常。お

5 討論

經(jīng)過專家論證，引起某花園配電房2人一氧化碳中毒死亡,其一氧化碳來源為1樓娛樂城鍋爐的不完全燃燒，導(dǎo)致娛樂城洗衣房吊頂一氧化碳濃度升高，通過同一吊頂內(nèi)的2個(gè)通風(fēng)井口，在煙囪效應(yīng)的作用下，導(dǎo)致2個(gè)通風(fēng)井出口所在的5樓吊頂一氧化碳濃度升高，由5樓吊頂通過墻狹小縫隙導(dǎo)致配電房一氧化碳濃度升高。

一氧化碳是一種無色無臭的氣體，密度比空氣略小，難溶于水。一氧化碳中毒的主要原因是在密閉或通氣不良的室內(nèi)，因不完全燃燒產(chǎn)生無色無臭的有毒氣體，經(jīng)肺吸入造成中毒甚至死亡。而本次中毒事件實(shí)屬罕見，查明源頭的過程曲折，尤其是使用的調(diào)查方法可為同類事件提供參考。由于查找源頭時(shí)間長(zhǎng)，過程慢。及時(shí)搜集保存證據(jù)極為重要。尤其是現(xiàn)場(chǎng)照片、各部門檢測(cè)的報(bào)告、專業(yè)公司如煤氣公司的排查報(bào)告、2個(gè)部門人員以上簽名的調(diào)查記錄、與娛樂城負(fù)責(zé)人交涉的錄音等，為最后查明源頭提供了有效的法律證據(jù)。由于無相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)可要求娛樂城停鍋爐查驗(yàn)排煙管道，未明確管道的泄漏點(diǎn)，是此次事件的不足之處。

(收稿日期：2009-02-02)