口腔診療醫(yī)院感染管理存在的問題與對策

甘和平

口腔中存在大量微生物，在口腔診療工作過程中，被病人的唾液、血液、牙體切割組織污染的口腔診療器械、環(huán)境，如果消毒不合格，極易造成不同患者之間、醫(yī)患之間的交叉感染，甚至可能導(dǎo)致乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等傳染病的醫(yī)源性感染?？谇辉\療過程導(dǎo)致的醫(yī)源性感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染管理的一個薄弱環(huán)節(jié)，越來越受到衛(wèi)生行政部門、醫(yī)務(wù)人員及社會的關(guān)注。本文就口腔診療服務(wù)中醫(yī)院感染管理存在問題、控制措施等進(jìn)行綜合分析。お

1 存在問題

1.1 口腔器械消毒滅菌存在的問題

口腔器械的有效消毒與滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)源性感染十分重要的環(huán)節(jié)，對控制乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病毒（HIV）血液傳播尤為重要，且口腔科器械種類繁多，使用頻繁，污染嚴(yán)重，一些器械價格昂貴，大多不能做到一次性使用。正是由于這些特點，目前，我國口腔器械消毒現(xiàn)狀不理想，口腔器械消毒滅菌中存在諸多問題。

1.1.1 器械清洗不規(guī)范 診療器械清洗是消毒流程的第一步,是控制感染的一個重要方面,但常常被忽略。清洗不僅能減少器械上的污穢和部分微生物,還可防止黏液、凝塊堵塞管腔,為進(jìn)一步滅菌處理作好準(zhǔn)備。牙科手機、潔齒器等器械內(nèi)部有復(fù)雜的腔隙和難以探入的管道，只用手工清洗效果有限,只能洗凈表面,無法徹底清洗手機內(nèi)部，需要加酶洗液清洗。對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，還應(yīng)采用超聲清洗。有研究表明，清洗后待消毒的口腔器械殘留血陽性檢出率達(dá)到4.23％。 1.1.2 消毒滅菌方法選擇錯誤 目前國內(nèi)用于口腔器械消毒滅菌的方法主要有化學(xué)消毒劑浸泡、干熱滅菌、壓力蒸汽滅菌、微波消毒、甲醛熏蒸、紫外線照射、臭氧消毒等。一些口腔門診選擇2%戊二醛消毒劑對牙科手機進(jìn)行表面擦拭消毒。戴青等2005年調(diào)查北京293家醫(yī)院口腔器械的消毒方式,發(fā)現(xiàn)分別有38.22%、42.32%、48.85%的醫(yī)院采用化學(xué)消毒劑擦拭或者浸泡的方法對牙科高速手機、低速手機、潔牙機頭進(jìn)行消毒。溫憲芹等調(diào)查山東省口腔手機、車針的消毒滅菌方式和消毒效果，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院口腔科用戊二醛浸泡的手機和用75%的乙醇浸泡車針均檢出需氧菌、厭氧菌和霉菌。蔣艷華等檢測用2%戊二醛浸泡滅菌的手機有45.45%細(xì)菌檢測陽性。其他用新潔爾滅、乙醇和洗必泰、碘酒、碘伏擦拭或甲醛熏蒸法等對牙鉆手機消毒的方法也被證明是錯誤的。武迎宏等報道化學(xué)滅菌劑處理后的器械TT型肝炎病毒仍保持陽性、乙肝表面抗原陽性的占11.25%,2.65%無菌檢查不合格。內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜的牙科器械無論選用那種消毒劑都只能處理機械表面,無法清除器械內(nèi)部的黏液、血液及螺旋凹槽內(nèi)的附著物，這些污染物可通過再次使用過程中產(chǎn)生的震動、氣體和水流被釋放出來造成感染。另有報道，一些口腔門診用紫外線消毒器對手機進(jìn)行消毒。實際上，紫外線根本不能穿透到手機內(nèi)部,無法起到滅菌作用。

1.1.3 化學(xué)消毒劑使用不規(guī)范 盛放消毒劑的容器密封性能差,溶液容易揮發(fā),放置時間長或反復(fù)使用,濃度下降,影響消毒效果。一些醫(yī)院用化學(xué)消毒劑進(jìn)行車針浸泡滅菌時，未控制滅菌時間，未對開始消毒滅菌的時間進(jìn)行標(biāo)記，有些還中途加入待消毒的物品，需要時隨時取用。消毒液配置不使用量杯，隨意性大，配置后的消毒藥不貼配置標(biāo)簽，不按規(guī)定時間更換消毒液。

1.1.4 設(shè)備配備不足 院方對口腔器械消毒認(rèn)識不足，口腔器械消毒滅菌專用設(shè)備配置沒有普及。牙科手機、潔齒器、壓力滅菌器等醫(yī)療器械配備不足。趙進(jìn)奎在對58家口腔門診醫(yī)療用品消毒滅菌現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有31.03%的單位擁有壓力蒸汽滅菌器，10.34%的單位配有超聲清洗機，有89.19%的醫(yī)師手機數(shù)量不能滿足接診要求，最多時一把手機一天用于20個以上的病人,達(dá)不到一人一用一滅菌的要求。

1.1.5 器械物品管理混亂 作者在日常檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn),一些口腔門診沒有專門存放消毒滅菌器械物品的場所，消毒滅菌后的器械物品擺放在診療區(qū)內(nèi)，容易造成二次污染，有不少醫(yī)師喜歡把滅菌后的器械物品放在牙椅旁的抽屜內(nèi)，而且與一些未消毒物品混放。

1.1.6 不重視消毒滅菌效果監(jiān)測 影響消毒滅菌效果的因素有很多，比如消毒滅菌方法、消毒滅菌時間、溫度、壓力、消毒劑的濃度和使用時間等，只有通過消毒滅菌效果監(jiān)測才能確定。但目前，我國很多醫(yī)院的消毒滅菌效果監(jiān)測工作開展不理想。黃甲清等在桂林市口腔診療機構(gòu)消毒工作質(zhì)量的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有64%的口腔診療機構(gòu)未開展消毒滅菌效果監(jiān)測工作。許多醫(yī)院在該項監(jiān)測工作中存在監(jiān)測周期長、監(jiān)測內(nèi)容不全面、沒有監(jiān)測報告或者監(jiān)測記錄，離規(guī)范要求有一定距離。據(jù)報道一些醫(yī)院的醫(yī)院感染監(jiān)測工作流于形式，有為了應(yīng)付檢查而突擊補課等現(xiàn)象存在。

1.2 醫(yī)護(hù)人員感染控制意識不強,對消毒工作不重視

我國仍然存在重治輕防的問題，很少把治療口腔疾病與預(yù)防其他傳染病聯(lián)系起來，合理有效的消毒容易被忽視。一些醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌技術(shù)知識欠缺，不能合理選擇和使用現(xiàn)有消毒技術(shù)。很多口腔門診未建立消毒隔離制度,工作人員未經(jīng)過消毒知識培訓(xùn),消毒知識缺乏,只重視醫(yī)療操作而忽視消毒工作的重要性。在口腔治療中，醫(yī)護(hù)人員手是傳播口腔感染的重要載體。有些醫(yī)師看病之前不洗手，看完病之后直接用污染的手書寫病歷和處方；有的洗手不規(guī)范，洗手后不擦干即診治下一個病人；有的醫(yī)師雖然戴手套，只注意對自身保護(hù)，脫下手套后不洗手；有的醫(yī)師借口病人太多不愿意洗手。醫(yī)護(hù)人員操作時不戴口罩、帽子、手套，使用牙科手機時也不戴護(hù)目鏡，忽視自身防護(hù)。

1.3 布局流程不合理，設(shè)備設(shè)施不完備

一些口腔門診的生活區(qū)與工作區(qū)不分，器械清洗消毒區(qū)設(shè)在診療區(qū)域內(nèi)，未建立集中消毒點。黃甲清等調(diào)查桂林市只有40%的口腔門診設(shè)置了口腔器械清洗消毒室，有很多診所消毒設(shè)備配備不全，清洗消毒室“三區(qū)”劃分模糊，器械的清洗、消毒、無菌物品的存放不能有效分隔，容易導(dǎo)致二次污染。診療場所洗手設(shè)施不夠或采用的手觸式水龍頭。一些口腔門診候診區(qū)就設(shè)在診室內(nèi)，很容易受到污染，增加交叉感染的機會。

1.4 診療環(huán)境污染

口腔門診是病人集中就醫(yī)的場所，使用汽槍、水槍、高速渦輪手機時,均可引起血液、唾液、牙體切割組織的飛濺，有時霧點可噴出60 cm，高速手機造成的氣霧可在1 min內(nèi)散發(fā)細(xì)菌1000 cfu,其中95%的微粒直徑＜5 μm，診療室環(huán)境空氣、物品均可被污染，口腔診室空氣微生物超標(biāo)占Ⅲ類科室之首。有人調(diào)查桂林市72家口腔診療機構(gòu)環(huán)境空氣、物體表面微生物污染情況，合格率分別只有13.92%、72.22%?？谇恢委熞嗡到y(tǒng)的微生物污染嚴(yán)重，由于渦輪手機在停止轉(zhuǎn)動瞬間，機頭部位呈負(fù)壓狀態(tài)，可導(dǎo)致口腔中的血液、唾液、微生物等回吸入手機與管道內(nèi)，再次使用時回吸物可以隨轉(zhuǎn)頭噴出的水霧進(jìn)入另一個病人的口腔內(nèi)造成回吸感染，據(jù)報道管道水細(xì)菌可達(dá)3×105 cfu/mL,并形成生物膜。抽查沈陽市口腔治療椅的水系統(tǒng)樣品微生物污染狀況，有77.27%的水樣品超標(biāo)。

1.5 人員配備不合理

很多醫(yī)院護(hù)士配備達(dá)不到《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)口腔門診醫(yī)、護(hù)人員配備的比例要求，配備較少,醫(yī)生操作時，往往無護(hù)士在旁配合，導(dǎo)致醫(yī)生頻繁接觸的方盤、燈開關(guān)、鉆頭等物體表面的嚴(yán)重污染。お

2 對策與措施

2.1 完善口腔消毒隔離管理制度，落實管理責(zé)任制

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該在國家法律法規(guī)和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)口腔診療服務(wù)的特點，制定各項具體的口腔診療的消毒隔離管理制度并監(jiān)督實施。成立科室消毒隔離管理小組，設(shè)專人負(fù)責(zé)消毒管理工作，所有消毒滅菌人員必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)考核合格后方可上崗，落實崗位責(zé)任制。

2.2 加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識水平

加強對口腔科醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌知識、醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，使他們掌握消毒滅菌的方法，了解影響消毒滅菌質(zhì)量的因素及使用消毒滅菌時的注意事項等?；靖拍钆嘤?xùn)要全面、系統(tǒng)，專業(yè)水平培訓(xùn)要針對性，對工人主要培訓(xùn)打掃衛(wèi)生、洗手、垃圾分裝等基本知識；對護(hù)士重點培訓(xùn)無菌操作、消毒滅菌常識及監(jiān)測；對醫(yī)師關(guān)鍵是培訓(xùn)無菌操作知識。

2.3 強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識、責(zé)任意識

針對一些醫(yī)護(hù)人員法律、責(zé)任意識不強的問題，首先必須加強對醫(yī)護(hù)人員的傳染病防治、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、生物安全等方面的法律法規(guī)知識的教育，提高醫(yī)護(hù)人員有關(guān)法律、法規(guī)知識水平；同時，注重培養(yǎng)醫(yī)院各類工作人員的良好的職業(yè)素質(zhì)，把醫(yī)護(hù)人員的法律意識、責(zé)任意識與人才培養(yǎng)、優(yōu)秀評級、獎懲制度等掛鉤。

2.4 加強口腔門診硬件設(shè)施改造，合理布局診療流程

按照口腔診療和器械清洗消毒工作的需要，加大對不合理的硬件設(shè)施、布局流程改造的投入，按規(guī)范要求建立布局流程合理的器械清洗消毒區(qū)域，強化集中消毒，增加洗手設(shè)施。

2.5 規(guī)范診療器械的消毒滅菌管理

為提高消毒滅菌效率，器械使用后首先必須及時清洗。采取有效清洗方式如流動水手工刷洗、機械清洗、加酶洗液清洗、超聲清洗等，清洗后應(yīng)把器械擦干或烘干。器械消毒應(yīng)根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，遵循消毒滅菌的基本原則，選擇安全可靠的消毒或者滅菌方法，對內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜的牙鉆手機應(yīng)采取壓力滅菌的方式進(jìn)行滅菌。

2.6 強化消毒滅菌效果自身監(jiān)測，增強醫(yī)院感染預(yù)警能力

消毒滅菌物品是否合格，必須通過消毒滅菌效果監(jiān)測才能確定。應(yīng)定期對口腔診療器械消毒滅菌效果、滅菌設(shè)備和使用中消毒劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測，確保消毒、滅菌合格。消毒滅菌效果監(jiān)測應(yīng)經(jīng)?；?、制度化，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施，增強醫(yī)院感染預(yù)警能力。2.7 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范操作流程

口腔科醫(yī)務(wù)人員的手是直接接觸傳播口腔醫(yī)院感染的主渠道，應(yīng)養(yǎng)成戴手套和洗手的習(xí)慣;嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，治療過程中避免戴著污染手套去拿無菌物品，盡量使用腳控開關(guān)調(diào)節(jié)治療椅，對于照明燈開關(guān)使用一次性覆蓋物。每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30 s

，減少回吸污染。全面推行一名護(hù)士配合一名醫(yī)生進(jìn)行診療過程的“四手操作”，以保障醫(yī)生無菌操作的有效執(zhí)行。

2.8 遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，加強個人防護(hù)

由于從病人的病史及檢查中不能可靠地判斷是否感染了HBV、HIV或其他血源傳播性疾病，因此醫(yī)務(wù)人員必須遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，樹立把任何病人的血液及污染有血液的物品都認(rèn)為具有潛在感染危險的觀念，加強自我防護(hù)的意識。在口腔治療過程中穿工作服，戴口罩、帽子、一次性手套及配戴防護(hù)鏡，診治每一位病人后認(rèn)真洗手。器械清洗消毒人員、醫(yī)療廢物處置人員在操作過程中尤其要做好個人防護(hù)工作。

口腔診療服務(wù)過程導(dǎo)致醫(yī)源性感染已經(jīng)成為社會關(guān)注的熱點問題。完善消毒隔離制度，規(guī)范消毒管理無菌操作，提高醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識水平，強化醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任意識，探索有效的監(jiān)督管理機制已成為各級衛(wèi)生部門的緊迫問題。お

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(收稿日期：2009-05-31)