中晚期腎癌術(shù)前介入性腎動脈化療性栓塞療效分析

呂朝陽　李福亮　秦春堂　焦心愛　梁愛梅

[摘要] 目的:對23例中晚期腎癌患者術(shù)前行腎動脈化療性栓塞的療效進行分析評價。方法:采用經(jīng)皮股動脈穿刺,引入導(dǎo)管選擇腎動脈造影,明確病變,行化療性栓塞,栓塞術(shù)后3～7 d行手術(shù)切除。結(jié)果:23例均成功實施腎動脈化療性栓塞。栓塞后術(shù)中可見腎動脈搏動消失或明顯減弱,腫瘤表面的靜脈萎陷,出血少,腫瘤血供中斷,腎周圍水腫易剝離,手術(shù)時間縮短,出血減少。病理可見腫瘤壞死明顯且與周圍組織界限清楚。結(jié)論:中晚期腎癌術(shù)前腎動脈化療性栓塞可減少手術(shù)風險并可改善預(yù)后,提高患者的生存質(zhì)量,是一種安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腎動脈化療性栓塞;中晚期腎癌;介入治療

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-230-02

我院2003年12月～2007年12月對23例確診為中晚期腎癌的患者根治術(shù)前行腎動脈化療性栓塞術(shù),效果較好,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組23例,男19例,女4例;年齡42～75歲,平均58歲。臨床表現(xiàn)為無痛性血尿18例,5例系體檢時發(fā)現(xiàn)。腫瘤直徑最大者13.5 cm,平均8.2 cm。全部病例術(shù)前均行常規(guī)檢查,包括IVP(靜脈腎盂造影)、CT或MRI。術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為透明細胞癌19例,顆粒細胞癌2例及乳頭狀癌2例。23例患者均行腎癌根治性切除術(shù),術(shù)前行介入化療性栓塞。

1.2 方法

全部病例均采用經(jīng)皮股動脈穿刺,成功后首先引入豬尾巴導(dǎo)管于雙腎動脈水平行腹主動脈造影以明確雙腎動脈位置及腫瘤供血動脈。然后更換Cobra導(dǎo)管,選擇健側(cè)腎動脈造影,觀察腎顯影及功能正常后,再選擇患側(cè)腎動脈造影,明確腫瘤部位及血供情況,進行超選擇性化療性栓塞。

常用化療藥物為5-氟尿嘧啶(5-FU)750～1 000 mg,阿霉素40～60 mg,絲裂霉素(MMC)10～20 mg。將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血動脈后,灌注化療藥物為5-氟尿嘧啶750～1 000 mg,阿霉素10～20 mg,絲裂霉素8～16 mg,將多柔比星(ADM) 10～20 mg、MMC 2～4 mg與超液態(tài)碘化油10～20 ml混合,同時加入2%利多卡因3 ml以減輕栓塞疼痛。在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視監(jiān)視下緩慢注入,直至腫瘤血管內(nèi)大部分存積碘化油,血流緩慢、停滯。再將1～2 mm大小的消毒明膠海綿顆粒與造影劑混合后透視下緩慢注入,直至腎動脈主干水平以下分支全部栓塞為止。栓塞后3～7 d內(nèi)行外科手術(shù)治療。手術(shù)時觀察腫瘤外觀及周圍組織改變,術(shù)中出血量的多少,記錄腫瘤在病理上的改變及分型。

2 結(jié)果

23例中晚期腎癌患者術(shù)前栓塞均獲成功,大部分患者術(shù)后血尿癥狀減輕。術(shù)中可見腎動脈博動消失或明顯減弱,腫瘤表面的血管明顯萎陷,腎周組織水腫明顯,易于分離,腎蒂處理容易,出血明顯減少,平均出血量約200 ml。手術(shù)時間平均1.5 h。

病理:可見腫瘤細胞廣泛壞死,小血管有多量栓子形成,周圍組織有散在的液化灶。

栓塞后的不良反應(yīng):化療栓塞后23例患者均有不同程度的患側(cè)腰部脹痛不適,出現(xiàn)發(fā)熱者16例,5例出現(xiàn)惡心、嘔吐,給予抗生素、對癥及激素等藥物治療后,癥狀均緩解。所有患者均未出現(xiàn)血管損傷、血栓形成、異位栓塞、感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1腎癌

腎癌占全身惡性腫瘤的2%～3%,在泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中居第2位,僅次于膀胱腫瘤。目前臨床主要治療手段仍是腎癌根治性切除術(shù)[1]。影響腎癌預(yù)后的因素主要有病理分期、腫瘤大小、瘤細胞分化。嚴重影響腎癌預(yù)后的因素是:腎靜脈內(nèi)癌栓,局部淋巴結(jié)浸潤,腫瘤侵犯腎周筋膜外、鄰近臟器、遠處轉(zhuǎn)移[2],腎癌早期臨床癥狀不典型,往往難以發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)癥狀時多屬于中晚期,此期腎癌病灶體積較大,血供豐富,浸潤范圍廣,手術(shù)操作有一定困難,術(shù)中出血多。因此,有人主張先行腎動脈栓塞術(shù)用于中晚期腎癌的術(shù)前輔助治療[3-4],并可作部分晚期腎癌的姑息治療,以提高晚期腎癌患者的生活質(zhì)量[5],腎動脈栓塞術(shù)用于較大腎癌的術(shù)前輔助治療,有效而安全,經(jīng)導(dǎo)管栓塞腎臟腫瘤不僅可以使腫瘤廣泛壞死、縮小,患腎周圍水腫明顯,形成明顯的界面,分離起來比較容易,且腎周的側(cè)支血管和腎腫瘤表面血管萎陷,分離時出血明顯減少,降低了手術(shù)的危險性,提高了患腎的切除率。此外,還能防止癌栓進入體循環(huán)。經(jīng)栓塞后的壞死腫瘤細胞還可產(chǎn)生抗原,刺激免疫反應(yīng)以對抗腫瘤生長的作用[6]。

3.2 栓塞水平的程度和控制

腎血管栓塞分為腎動脈主干和毛細血管水平兩級栓塞,為達到最大程度的腎血供中斷和腫瘤壞死。最好進行動脈主干和毛細血管水平的廣泛栓塞。在腎動脈完全栓塞的情況下,相當于術(shù)中先結(jié)扎了腎靜脈,減少了術(shù)中腫瘤細胞隨血液循環(huán)播散的機會。此外,還能減少癌栓脫落[7],減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會。

3.3 栓塞劑的選擇

常用的栓塞劑有:PVA微粒、碘化油乳劑、鋼圈、無水乙醇和魚肝油酸鈉。PVA微粒價格較貴,患者難以承受,無水乙醇和魚肝油酸鈉不易控制劑量。以明膠海綿作栓塞物,具有價格適宜、易得、操作簡便、無刺激性等優(yōu)點,明膠海綿在血管內(nèi)以網(wǎng)架形式混合血細胞而形成栓子,產(chǎn)生毛細血管周圍壞死。但是明膠海綿網(wǎng)架栓柱與血管壁仍存在較大間隙,腫瘤栓塞不廣泛持久,其所形成的栓塞灶是散在的,而與碘化油乳劑協(xié)同栓塞可達到較好效果?？捎妹髂z海綿栓塞腎動脈干及分支,碘化油栓塞分支及腫瘤內(nèi)微血管[8]。筆者認為,有明顯動靜脈瘺時不易直接采用乳劑栓塞,應(yīng)先用明膠海綿碎粒將瘺口栓塞后再用乳劑栓塞,這樣可避免肺栓塞的發(fā)生。23例患者中,20例用碘化油乳劑加明膠海綿碎粒栓塞,3例有動靜脈瘺患者先用明膠海綿碎粒栓塞,再用碘化油乳劑栓塞。

總之,筆者認為對中晚期腎癌術(shù)前行腎動脈化療性栓塞,可減少手術(shù)風險并可改善預(yù)后,提高患者的生存質(zhì)量,是一種安全、有效的治療方法。

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(收稿日期:2008-11-13)