咽旁膿腫３例診治體會(huì)

畢凌志　閆紅英　張彩花　王清波

[摘要] 目的:探討咽旁膿腫急診急救經(jīng)驗(yàn),以更好地挽救患者生命。方法:分析3例患者咽旁膿腫經(jīng)緊急咽部CT確診并緊急行氣管切開(kāi)術(shù)等的治療過(guò)程。結(jié)果:2例治愈出院,1例死亡。結(jié)論:咽旁膿腫是耳鼻喉科急癥,若處理得當(dāng),患者恢復(fù)良好,否則,延誤診治會(huì)造成嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 咽旁膿腫;急診急救;氣管切開(kāi)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R766.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)08(a)-213-01

咽旁隙位置隱蔽、深在,且擁有頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)、頸外動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu),當(dāng)發(fā)生膿腫時(shí),若處理不當(dāng),可致窒息、大出血、腦神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及患者生命,現(xiàn)將我科收治的3例咽旁膿腫患者報(bào)道如下:

1 資料與方法

患者1,男,61歲,因“咽痛張口受限5 d”就診,查體:T 37.5℃,P 70次/min,R 23次/min,BP 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。痛苦表情,頸部僵硬,活動(dòng)受限,左側(cè)頜下區(qū)及下頜角區(qū)腫脹、觸痛,張口受限,左側(cè)扁桃體向中線移位,間接喉鏡下左側(cè)咽旁向中線移位,會(huì)厭及喉部看不清,B超、CT檢查示:左側(cè)咽旁液性暗區(qū)向中線移位,血常規(guī)檢查:WBC 16×109/L,中性粒細(xì)胞占87%,初步診斷為咽旁膿腫(左),馬上入手術(shù)室行咽旁膿腫穿刺加頸外側(cè)切開(kāi)引流術(shù),術(shù)前備氣管切開(kāi)包,請(qǐng)麻醉科醫(yī)師準(zhǔn)備隨時(shí)氣管插管。手術(shù)經(jīng)過(guò):局部浸潤(rùn)麻醉下行下頜角下后弧形切口,切開(kāi)皮膚及淺筋膜時(shí),患者突然劇烈咳嗽,大量膿液從口腔吐出,立即出現(xiàn)面部青紫、呼吸困難,麻醉科醫(yī)師立即行氣管插管吸出膿液,同時(shí)立即行氣管切開(kāi)術(shù),氣管內(nèi)大量膿液排出,立即插入氣管套管,全身麻醉后下開(kāi)口器檢查發(fā)現(xiàn)咽腭弓及扁桃體之間有破潰口溢膿,用止血鉗撐開(kāi)破潰口,排出大量膿液,術(shù)后給予抗生素及支持療法,患者痊愈出院。

患者2,男,53歲,因“咽痛發(fā)熱3 d”就診,T 38.3℃,P 100次/min,R 23次/min,BP 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性重癥面容,咽部急性充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度大,急性充血,表面有膿點(diǎn),右側(cè)咽腭弓急性充血水腫,血常規(guī)檢查:WBC 14×109/L,中性粒細(xì)胞占89%。初步診斷:急性扁桃體炎。行抗生素抗感染治療,3 d后患者突然出現(xiàn)右側(cè)咽痛加劇,張口困難,轉(zhuǎn)頭受限,考慮有并發(fā)癥的可能,行咽部CT檢查,發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽旁隙大片液性暗區(qū),入手術(shù)室先行氣管切開(kāi)術(shù),于全麻下行頸外側(cè)弧形切口,穿刺有膿后,沿穿刺方向分離至咽旁隙,引流出大量膿性物,放置煙卷引流管,術(shù)后經(jīng)換藥、抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持療法,患者痊愈出院。

患者3,男,68歲,因“咽痛4 d、張口受限3 d”就診,患者曾因細(xì)菌性心瓣膜炎行心臟換瓣術(shù),長(zhǎng)期服用抗凝藥,就診時(shí)極度呼吸困難,在急救通道上,患者突然吐出大量膿血,來(lái)不及搶救即窒息死亡。后經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn)咽旁隙及氣道大量膿血性物。

2 結(jié)果

2例治愈出院,1例死亡。

3 討論

咽旁隙是自咽后隙向兩外側(cè)延續(xù)的頸咽筋膜和椎前筋膜之間的潛在間隙,位置隱蔽,早期容易誤診,若患者有扁桃體炎、冠周炎等疾病,經(jīng)正?？垢腥局委熀蟛∏槿岳^續(xù)發(fā)展,應(yīng)及時(shí)就診,若情況允許應(yīng)立即行咽部CT檢查,一旦咽旁膿腫診斷成立,應(yīng)立即行膿腫穿刺加切開(kāi)引流術(shù),關(guān)于是否選擇先行氣管切開(kāi)術(shù)雖有爭(zhēng)議,但筆者認(rèn)為若患者張口受限、CT檢查咽腔較小,應(yīng)先行氣管切開(kāi)術(shù),全麻后再行切開(kāi)引流術(shù),能保證呼吸道通暢,防止因大出血及膿性物導(dǎo)致窒息的致命并發(fā)癥,同時(shí)又能防止膿液進(jìn)入肺部,引起肺部感染及全身膿毒敗血癥。同時(shí)膿腫切開(kāi)進(jìn)路選擇非常重要,應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)行膿腫切開(kāi)并選好切口進(jìn)路,如果膿腫向咽部突出明顯,可經(jīng)口腔切開(kāi),如果膿腫在頸部明顯或張口受限,應(yīng)在頸部切開(kāi)。術(shù)后要保持引流通暢,口內(nèi)切開(kāi)應(yīng)持續(xù)至無(wú)膿液流出為止,頸外切開(kāi)換藥時(shí)應(yīng)注意勿傷大血管及神經(jīng)是預(yù)防致命并發(fā)癥的關(guān)鍵。膿腫切開(kāi)前一定要做穿刺,有膿液后才能行膿腫切開(kāi),否則可能傷及變異的頸內(nèi)動(dòng)脈,切開(kāi)時(shí)可出現(xiàn)大出血,同時(shí)膿性物可腐蝕動(dòng)脈壁形成假性動(dòng)脈瘤,切開(kāi)可導(dǎo)致致命性出血。由于咽旁隙的解剖特點(diǎn),一旦膿腫發(fā)生,可沿間隙擴(kuò)散至頸部、縱隔及顱內(nèi)形成膿腫、膿毒敗血癥、窒息、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)早診斷、早治療,及早行B超和咽部CT檢查,一旦發(fā)現(xiàn)有膿腫形成,應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)后隨時(shí)觀察患者的病情變化,給予相應(yīng)的處理和治療。

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(收稿日期:2009-05-11)