議中藥在臨床應(yīng)用中的不良反應(yīng)

韓繼仁

[摘要] 本文主要概述了中藥不良反應(yīng)的現(xiàn)狀,了解引起中藥不良反應(yīng)的主要原因,分析了中藥不良反應(yīng)的主要類型,提出了預(yù)防中藥不良反應(yīng)的主要措施。

[關(guān)鍵詞] 中藥;不良反應(yīng);臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R288 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-084-02

中藥不良反應(yīng)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,用于預(yù)防﹑診斷、治療人體的疾病、改善人體的生理功能,給予正常劑量的中藥或制劑所出現(xiàn)的任何有害且非預(yù)期的反應(yīng)。

1 中藥不良反應(yīng)現(xiàn)狀

近年來,隨著中藥及其制劑的廣泛應(yīng)用以及人們對(duì)不良反應(yīng)的重視,中藥不良反應(yīng)報(bào)道逐年增多,這直接關(guān)系著中藥安全性的評(píng)價(jià)。據(jù)已經(jīng)披露的藥品不良反應(yīng)報(bào)告顯示:抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥已成為引發(fā)藥物不良反應(yīng)的“三大禍?zhǔn)住?。?jù)統(tǒng)計(jì)[1],1915～1990年國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊中報(bào)告引起中藥不良反應(yīng)品種460種,發(fā)生病例共2 788例,占整個(gè)同期藥物不良反應(yīng)的39.48%(460/1 165)。1990～1994年則增至518種,引發(fā)藥物不良反應(yīng)2 748例。按時(shí)間劃分,20世紀(jì)50年代及其以前僅26例;60年代147例;70年代398例;80年代2 217例。據(jù)報(bào)道1994年收集到中(草)藥不良反應(yīng)報(bào)告4 960例,1999年則增至8 986例[2]。由于傳統(tǒng)觀念的影響,中藥的不良反應(yīng)問題往往被忽視,因此必須改變中藥安全無毒的舊觀念。如何正確應(yīng)用中藥﹑正確看待不良反應(yīng)并有效控制其發(fā)生率,對(duì)中藥的國際化也有著非常重要的意義。因此,我們不能忽視中藥的不良反應(yīng),有必要切實(shí)加強(qiáng)并廣泛提倡合理地使用中藥。

近來西方國家學(xué)者提出的所謂“中草藥腎病”(Chinese herbs nephropathy,CHN)在國內(nèi)外引起了強(qiáng)烈的反應(yīng),已引起了國內(nèi)醫(yī)學(xué)界人士的廣泛關(guān)注,1996年波蘭報(bào)道47例老年婦女服用中草藥發(fā)生腎衰;1997年日本媒體也報(bào)道服用中草藥發(fā)生腎衰事件。而我國的不少醫(yī)藥專家對(duì)國外的這些“中草藥腎病”報(bào)道進(jìn)行了客觀分析,認(rèn)為這些不良事件的發(fā)生均是不恰當(dāng)?shù)拇罅炕蜷L時(shí)期使用中草藥導(dǎo)致的。如在真正的中醫(yī)藥人員指導(dǎo)下合理、恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用,應(yīng)當(dāng)不會(huì)出現(xiàn)這類藥物不良事件。

從上可見,中藥應(yīng)用的安全性必須引起我們的高度重視,而一些毒性比較大的中藥及中成藥(包括注射劑)將是我們今后研究和防治不良反應(yīng)的重點(diǎn)。

2 中藥不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因

2.1 中藥的品種與質(zhì)量

中藥品種復(fù)雜,存在同名異物,同物異名,造成中藥濫用、混用而中毒。如木通科木通無毒性,而馬兜鈴科關(guān)木通毒性較大,如混用,后者極易產(chǎn)生腎損害;又如廣防己誤以粉防己使用,過量易產(chǎn)生腎損害。中藥同西藥相比,具有化學(xué)成分復(fù)雜的特點(diǎn)。中藥飲片品種繁多,產(chǎn)地加工不同,且性味功能各有所異,成藥的每個(gè)品種也有不同的廠家生產(chǎn)的不同品牌產(chǎn)品,而不同的品牌產(chǎn)品在質(zhì)量療效方面也時(shí)常參差不齊,甚至相差甚遠(yuǎn)。在一個(gè)療程內(nèi)盡量選用同一廠家同一批號(hào)的藥品。

2.2 劑量和療程

這是產(chǎn)生中藥不良反應(yīng)的主要原因之一,劑量不同,功效各異,如番瀉葉小劑量可引起緩下作用,大劑量則峻下[3]。藥物的藥性在一定條件下可由量變導(dǎo)致質(zhì)變。此外,長期使用會(huì)使體內(nèi)藥物蓄積過多而中毒。又如牛黃解毒片是一種臨床常用的中成藥,長期服用,致成癮性[4]。

2.3 藥物相互作用

2.3.1 中西藥聯(lián)用近年來,中西藥配伍在一起制成的中成藥使用,中西藥聯(lián)用現(xiàn)象已較為普遍,而中西藥間不良相互作用也愈加嚴(yán)重。一些含有機(jī)酸的中藥如山楂、烏梅、生脈散、五味子丸、保和丸等藥物不宜與磺胺類西藥合用,因這些藥物可酸化尿液,使磺胺類藥的溶解度降低,致使尿中有結(jié)晶析出,臨床表現(xiàn)為引起泌尿道損傷或出血;含鉀的中藥如夏枯草、白茅根與安體舒通、氨苯喋啶合用時(shí),易產(chǎn)生高血鉀。據(jù)報(bào)道清開靈注射液與丁胺卡那霉素及維生素B6配伍產(chǎn)生沉淀,用后局部組織發(fā)炎引起過敏,嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者心、肝、腎造成損害[5]。

2.3.2 配伍不當(dāng)辨證論治是中藥的精髓,若醫(yī)者對(duì)患者的病因、病機(jī)等不清,對(duì)中藥性能不清,不能對(duì)證用藥或選藥譴方不合理,忽視用藥禁忌而出現(xiàn)中藥不良反應(yīng)。

2.4 個(gè)體差異

不同的人對(duì)藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異。有些超敏體質(zhì)的人容易發(fā)生藥物過敏;嬰幼兒的肝功能、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育尚未完善,因此對(duì)藥物的處理功能不如成年人,容易產(chǎn)生不良反應(yīng);老年人腎功能下降,腎血流量減少,影響體內(nèi)藥物的排泄,而肝藥酶活性降低,使血中藥物濃度增高或消除延緩,再者老年人有多發(fā)疾病和營養(yǎng)欠佳傾向,用藥品種較多導(dǎo)致不良反應(yīng)率增高;對(duì)于孕期婦女,慎用中藥,以防引起對(duì)胎兒的致畸或流產(chǎn)等不測(cè);另外,乳母用藥也要注意。 2.5 自我藥療

隨著OTC事業(yè)的蓬勃發(fā)展,自我醫(yī)療的人群增多,中藥一向被人們認(rèn)為是安全的藥物,OTC中成藥更可以放心使用,但OTC中成藥同樣存在不良反應(yīng),只是相對(duì)較輕。如對(duì)牛黃解毒片的不良反應(yīng)的臨床進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果有尿血、成癮、皰性藥疹并肝功損害、急性胃黏膜病變、過敏性休克等不良反應(yīng)發(fā)生。因此,消費(fèi)者在自我藥療購買OTC中成藥時(shí),要詳細(xì)閱讀說明書,對(duì)藥品進(jìn)行全面的了解,做到正確用藥,使不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低。

2.6 改變給藥途徑

隨著中藥劑型的改進(jìn),中藥注射劑日見增多,這對(duì)提高療效,縮短起效時(shí)間,加速中藥化無疑是一個(gè)很大的進(jìn)步。但因一部分中藥的有效物質(zhì)并未完全清楚,對(duì)藥物成分的各種性質(zhì),體內(nèi)代謝過程,量效關(guān)系,產(chǎn)品質(zhì)量,穩(wěn)定性等研究工作的滯后,臨床使用注射劑時(shí)難免有毒副作用或過敏反應(yīng)發(fā)生。有報(bào)道[6],對(duì)355例中藥注射劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析,不良反應(yīng)發(fā)生率較高的前5位是雙黃連粉針、清開靈注射液、穿琥寧注射液、參麥注射液、魚腥草注射液。主要原因是中藥注射劑中含有蛋白、淀粉、鞣質(zhì)、色素、黏液、樹脂、揮發(fā)油等成分,一旦入血,刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴組織,當(dāng)再次接觸抗體即發(fā)生過敏反應(yīng);中藥注射液中加入助溶劑、增溶劑等添加劑,這些都是產(chǎn)生熱源物質(zhì)和致敏物質(zhì)的重要因素。

3 中藥不良反應(yīng)的類型

3.1 過敏性反應(yīng)

這是中藥最常見的一種反應(yīng),最快出現(xiàn)在用藥后20 s,最慢3周,以過敏反應(yīng)出現(xiàn)最快。而過敏反應(yīng)的發(fā)生與個(gè)體差異有關(guān),不同個(gè)體由于遺傳基因、體內(nèi)代謝、免疫系統(tǒng)的差異對(duì)藥物的反應(yīng)也不同。

3.2 過敏性休克

過敏性休克是過敏反應(yīng)中對(duì)機(jī)體危害最大的,一般3～4 min內(nèi)出現(xiàn)。有報(bào)道[7]穿琥寧導(dǎo)致過敏性休克,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸停止,搶救無效死亡[8]。

3.3 肝損害

用藥后引起肝損害,轉(zhuǎn)氨酶升高。有文獻(xiàn)報(bào)道[8],中藥致肝損害76例的,引起肝損害的主要中成藥有壯骨關(guān)節(jié)丸、感冒通、雷公藤片、消銀片等。

3.4腎損害

主要表現(xiàn)在對(duì)腎臟的損害。這是近年來國內(nèi)外學(xué)者的熱點(diǎn)。1986～1996年,中藥致腎損害達(dá)252例,死亡80例,如感冒通、雷公藤片、斑蝥引起腎損害等均有文獻(xiàn)報(bào)道。1981～1999年國內(nèi)期刊收集以感冒通所致不良反應(yīng)752例,主要表現(xiàn)為血尿,且兒童占多數(shù)[9]。

3.5 其他

文獻(xiàn)還報(bào)道對(duì)心臟、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

4 中藥不良反應(yīng)的預(yù)防

4.1 重視藥材的質(zhì)量管理

《中華人民共和國藥典》對(duì)中藥材的采集、加工炮制、儲(chǔ)藏等方面均有明確規(guī)定與要求,對(duì)那些功能、主治尚不明確的中草藥,特別是代用品應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

4.2 堅(jiān)持辨證論治

中藥是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下,用于防病、治病的藥物。組方應(yīng)注意用量和配伍禁忌,特別是嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器功能不良的患者,更應(yīng)堅(jiān)持因人而異、個(gè)體化原則,才能達(dá)到有益無害的目的。

4.3 加強(qiáng)中成藥的藥學(xué)研究

運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù),提高中藥制劑水平,加強(qiáng)對(duì)中成藥化學(xué)成分的研究,特別是對(duì)中藥注射劑的研究,加速制定國家統(tǒng)一的生產(chǎn)規(guī)范,使中藥注射劑有標(biāo)可循,提高制劑的純度,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.4 加強(qiáng)中藥毒性的研究

我國對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)是有限的。尤其是有些現(xiàn)代中藥制劑制備不同于傳統(tǒng)制劑,毒性大小也必然不同。如青蒿素歷代文獻(xiàn)均無妊娠禁忌的記載,但研究中發(fā)現(xiàn),青蒿素對(duì)多種動(dòng)物均能引起嚴(yán)重的生殖毒性。因此,我們不能拘泥于文獻(xiàn)記載,而應(yīng)對(duì)常用中藥進(jìn)行系統(tǒng)的科學(xué)研究,加強(qiáng)中藥毒理學(xué)基礎(chǔ)的研究,為其安全使用提供科學(xué)依據(jù)。

4.5 建立健全中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度

中藥不良反應(yīng)的原因是復(fù)雜多樣的,只有建立完善的不良反應(yīng)檢測(cè)體系和逐級(jí)申報(bào)、管理的分析系統(tǒng),加強(qiáng)對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和監(jiān)護(hù),才能有效解決。利用各種預(yù)防、診斷和分析手段,充分調(diào)動(dòng)中醫(yī)藥人員和患者對(duì)中藥不良反應(yīng)的識(shí)別和防衛(wèi)能力。做到事前防衛(wèi)、事后分析,并在此基礎(chǔ)上做決策分析,使中藥的不良反應(yīng)降到最低限度。

在中國醫(yī)藥學(xué)幾千年的發(fā)展中,形成了一套完整的獨(dú)特的中醫(yī)藥理論體系,整體觀念、辨證論治是中醫(yī)治療疾病的精髓;辨證論治是臨床的精華。如果能夠科學(xué)地掌握這個(gè)精髓,合理地使用中藥,是完全可以避免、減少、降低中藥的毒副作用及不良反應(yīng)的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]杜東升.我國1915～1990年中藥不良反應(yīng)概括[J].中藥雜志,1992,17(7):435-438.

[2]郭世民.試論中藥不良反應(yīng)的現(xiàn)狀與預(yù)防[J].云南中醫(yī)中藥雜志,1996,17(5):58-60.

[3]李鐘.幾種常用補(bǔ)益中藥的不良反應(yīng)[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),1997,3(1):47-48.

[4]劉金祥.牛黃解毒片成癮一例[J].中國藥學(xué)雜志,1991,11(11):516.

[5]高志瑞,韓冬.中藥制劑注射劑的不良反應(yīng)[J].中國新醫(yī)藥,2003,2(7):62-64.

[6] 李麗,劉日升. 355例中藥注射劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].中國藥業(yè),2004,13(3):61-62.

[7]張曉輝,郄增新,廖靖龍.清開靈注射液過敏致死亡2例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2001,21(5):319.

[8]郭麗珠.中成藥致肝損害76例臨床分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2001,8(6):88.

[9]馮克玉.中藥不良反應(yīng)概述[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2003,16(5):315-319.

(收稿日期:2009-02-20)