腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略

余振球

卒中降壓存在特殊性。腦循環(huán)的特點(diǎn)奠定了在某種情況下降壓治療的特殊性。理想降壓需要個(gè)體化，首先需分清患者血壓增高是持續(xù)性還是暫時(shí)性的改變，其次要了解患者是否有高血壓病。短暫性血壓增高無(wú)需采取干預(yù)血壓的措施，主要是對(duì)癥處理。若血壓<180／95mmHg，可暫時(shí)不必干預(yù)。超過(guò)指南規(guī)定的范圍，尤其是原有高血壓病的患者，則需采用抗高血壓藥治療，最好在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下實(shí)施，并參考下列幾方面進(jìn)行：①開(kāi)始用藥時(shí)間：由于反應(yīng)性血壓增高常在卒中1周后恢復(fù)正常，故多主張?jiān)谧渲?周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對(duì)癥處理無(wú)效。②降壓宜緩慢進(jìn)行：急速大幅度的降壓往往產(chǎn)生腦缺血損害的后果。③降壓要個(gè)體化：每個(gè)高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不盡相同，加上合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。④維持降壓效果的平穩(wěn)：使血壓在24小時(shí)內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免血壓波動(dòng)，對(duì)于緩解腦卒中癥狀及防止腦卒中復(fù)發(fā)均有意義。⑤注意靶器官的保護(hù)：治療中，靶器官的保護(hù)尤其重要，重點(diǎn)是心、腦、腎等器官。

腦卒中急性期的血壓調(diào)控要分清腦出血或者腦缺血兩種情況，從而采取不同的措施。研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中發(fā)病后的24～48小時(shí)內(nèi)，75％～80％的患者血壓升高，<5％的患者出現(xiàn)收縮壓<120mmHg。而原發(fā)性腦內(nèi)出血的患者血壓升高的比例為80％，但血壓的數(shù)值高于缺血性卒中。在缺血性卒中患者，腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓被動(dòng)地隨系統(tǒng)血壓變化。因此，降壓太積極可導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化。而原發(fā)性顱內(nèi)出血的患者，血壓升高可引起血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對(duì)于急性期腦出血患者推薦降壓治療。出血性卒中的患者理想降壓也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間，一般建議比腦梗死患者更積極控制血壓。

缺血或出血性卒中發(fā)生后，血壓升高，一般不需要緊急治療，除非有其他內(nèi)科疾患(心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層)。缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)證是收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)>130mmHg。一般具體降壓方法：若收縮壓<220mmHg、舒張壓<120mmHg，首先觀察，除非其他終末器官受累，即主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫、高血壓腦??；治療卒中其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動(dòng)、惡心、嘔吐；治療其他急性并發(fā)癥，如低氧、高顱壓、癲癇和低血糖。若收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg，給予藥物降壓治療，Labetalol10～20mg，靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍(最大劑量300mg)；或尼卡地平靜脈注射，開(kāi)始5mg／小時(shí)，以后每5分鐘增加2.5mg／小時(shí)，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg／小時(shí)。但降壓幅度≤10％。如果舒張壓>140mmHg，可給硝普鈉0.5μg／(kg·分)，但需連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，血壓降低≤10％。

需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓<185mmHg或舒張壓<110mmHg。溶栓治療前若收縮壓>185mmHg、舒張壓>110mmHg，可給La-betalol 10～20mg，靜脈注射>1分鐘?？芍貜?fù)1次或硝酸甘油膏1～2次。如果血壓降不到理想水平(收縮壓≤185mHg或舒張壓≤110mHg)，不能使用愛(ài)通立(rtPA)；溶栓過(guò)程中和溶栓后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，前2小時(shí)每15分鐘測(cè)1次血壓，隨后6小時(shí)每30分鐘測(cè)1次血壓，再后16小時(shí)每小時(shí)測(cè)1次血壓。如果舒張壓>140mmHg，可給硝普鈉0.5μg(kg·分)，直至理想水平；若收縮壓>220mHg、舒張壓>120mmHg，給予藥物降壓治療La-betalol 10～20mg，靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍(最大劑量300mg)：或尼卡地平靜脈注射，開(kāi)始5mg／小時(shí)，以后每5分鐘增加2.5mg／小時(shí)，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg／小時(shí)，降壓幅度≤10％；如收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～120mHg，Labetalol10～20mg靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復(fù)或加倍(最大劑量300mg)。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。

對(duì)出血性卒中，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈<130mmHg(V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)。剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免平均動(dòng)脈壓>110mmHg。如果收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg，暫不降壓。減壓方式同前。如果收縮壓<90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。

需要特別指出的是，對(duì)于特殊類型的腦梗死如分水嶺腦梗死和多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄的患者，應(yīng)特別注意要慎重降壓治療，血壓降得過(guò)快過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致腦組織的灌注不足，有可能會(huì)加重原有病情，甚至誘發(fā)新的梗死。

腦重約為體重的2％，而腦耗氧是全身耗氧的10％。腦血流量(CBF)正常值為每100g腦組織50～55ml／分。心臟的總輸出量為5000ml／分，腦組織正常所需血液占心排血量的10％。當(dāng)腦血管狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流減少時(shí)，若低于腦組織的灌注域，即可出現(xiàn)腦功能障礙。此時(shí)如及時(shí)恢復(fù)腦組織的灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞，否則將導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷。對(duì)于未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)檢查的患者，特別是對(duì)是否有顱內(nèi)外大血管狹窄不明確的患者，應(yīng)盡早行血管超聲波檢查和必要的血管影像學(xué)檢查，對(duì)于血壓的控制力度和目標(biāo)至關(guān)重要。另外，對(duì)于恢復(fù)期的病人，除了配合藥物降壓外，還需要適當(dāng)改變不科學(xué)的生活方式，如攝入低鹽低脂飲食，避免工作壓力過(guò)大，避免過(guò)勞，穩(wěn)定情緒，注意適當(dāng)休息，戒煙戒酒，并堅(jiān)持規(guī)律地體育鍛煉等。當(dāng)由于各種原因造成腹瀉、嘔吐、大汗、進(jìn)食少導(dǎo)致脫水時(shí)，要特別注意血壓的監(jiān)測(cè)，以免在低血壓的情況下仍然服用降壓藥物，造成不必要的腦血管病事件的發(fā)生。