改良Ｓｕｇｉｕｒａ術(shù)后２２例并發(fā)癥臨床分析

黃志耿　黃懷堅(jiān)　傅若珊　許炎榮

【摘要】 目的 探討聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥引起的食管下端胃底曲張靜脈破裂出血的安全性和有效性。方法 對本院1997年1月至2008年10月治療的150例門脈高壓癥并出血的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 22例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，5例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，腹腔大出血和胃腸道功能紊亂分別出現(xiàn)6例和4例，胃壞死和食道損傷均為3例，門靜脈血栓患者僅發(fā)現(xiàn)1例。結(jié)論 應(yīng)用該術(shù)式后患者發(fā)生并發(fā)癥少，死亡率低，遠(yuǎn)期療效滿意，是防治門靜脈高壓癥引起的食管下端胃底曲張靜脈破裂出血的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】聯(lián)合斷流術(shù)；并發(fā)癥；防治

The clinical analysis of 22 cases complication after united devascularization

HUANG Zhi-geng,HUANG Huai-jian,et al.Municipal Hospital of Puning Huaqiao Hospital,Guangdong 515300,China

【Abstract】 Objective To investigate the safety,rationality and eficacy of the Combined esophagogastric devascularization in the treatment of esophagogastric variceal bleeding caused by portal hypertension.Methods The treatment of 150 patients who underwent the Combined esophagogastric devascularization between January 1997 and October 2008 were retrospectively analyzed．Results 22 cases were found post-operative complication.the total incidence of post-operative complication was 14.7%(22/150).5 cases were Postoperative fever.Abdominal hemorrhage and functional disturbances ofgastrointestinal tract were respectively 6 and 4 cases.esophageal injury and gastrivc necrosis all were 3 cases.portai vein thrombosis was only 1 cases.Conclusion The Combined esophagogastric devascularization is a rational surgical procedure in thetreatment of portal hype rtension．

【Key words】United devascularization;Complication;Combat

聯(lián)合斷流術(shù)(改良Sugiura術(shù))是賁門周圍血管離斷術(shù)(Hassab術(shù))與食管胃壁肌層和黏膜下層的血流阻斷術(shù)的總稱。采用的聯(lián)合斷流術(shù)，即經(jīng)腹行脾切除并結(jié)扎切斷胃短動(dòng)脈、靜脈，結(jié)扎胃冠狀靜脈以及胃支、食管支、高位食管支、胃后和左膈下靜脈。游離食道約6~8 cm，在其下端吻合器橫斷并吻合，對預(yù)防和治療食道靜脈破裂出血效果肯定，已在國內(nèi)外臨床廣泛采用。本組病例選擇本院1997年1月至2008年10月，門脈高壓癥患者擇期手術(shù)150例，就其手術(shù)并發(fā)癥22例報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組150例，男93例，女57例，年齡26~63歲，平均46歲。均有不同程度的上消化道出血史，術(shù)前經(jīng)纖維胃鏡或食管鋇餐檢查103例，胃鏡均提示中度及重度食管胃底靜脈曲張，脾大脾亢者85例，肝功能Child A級36例，B級84例，C級50例。肝炎相關(guān)抗體陽性者95例。肝炎后肝硬化92例，血吸蟲性肝硬化24例，酒精性肝硬化25例，未明原因9例。所有手術(shù)均為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 上腹正中切口或左上腹部肋緣下斜形切口,入腹后分離脾胃韌帶，切除脾臟。如為巨脾可先分離結(jié)扎脾動(dòng)脈，使脾臟縮小后再處理。然后按賁門周圍血管離斷術(shù)的方法分別離斷胃短動(dòng)靜脈、胃冠狀靜脈、胃后靜脈及左膈下靜脈。重點(diǎn)在于離斷胃冠狀靜脈及其分支，分離過程中應(yīng)注意緊貼胃大小彎胃壁游離大小網(wǎng)膜，避免損傷胃壁，同時(shí)盡量保護(hù)鴉爪神經(jīng)，將胃游離完畢后分離食管，分離食管下段約6~8 cm，離斷胃冠狀靜脈的高位食管支，用管狀吻合器在賁門上方約2.0~3.0 cm處行食管離斷吻合。

2 結(jié)果

本組150例，圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥22例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%(22/150)，其中5例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，腹腔大出血和胃腸道功能紊亂分別出現(xiàn)6例和4例，胃壞死和食管損傷都

是3例，門靜脈血栓患者僅檢出1例。

3 討論

門靜脈高壓癥最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲破裂出血，而且死亡率頗高，死亡的人數(shù)約占所有肝硬化死亡人數(shù)的3.3%［1］。目前，外科治療仍為主要治療手段之一。外科治療的主要目的在于控制食管胃底靜脈曲張破裂所致的大出血，目前臨床上外科手術(shù)治療的方法很多，有分流術(shù)、斷流術(shù)及分流加斷流術(shù)(聯(lián)合手術(shù))等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，自從裘法祖提出賁門周圍血管離斷術(shù)后，并經(jīng)多年不斷改進(jìn)，療效較滿意。因斷流術(shù)操作簡單，肝性腦病發(fā)生率低，現(xiàn)已為更多的外科醫(yī)師所采用。斷流術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是止血效果好，基本上保留了向肝血流，促使肝動(dòng)脈血流代償性增加［2,3］，從而門靜脈中的營養(yǎng)因子，尤其是對維持正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能起著重要作用的胰島素和胰高糖素能夠直接、大量地進(jìn)入肝臟，所以術(shù)后肝功能都會(huì)得到不同程度地改善，不易發(fā)生肝性腦?。?］，而且術(shù)后并發(fā)癥較少［5］。

3.1 術(shù)后腹腔大出血 筆者選擇此組150例患者，術(shù)后腹腔大出血6例，其中B級患者1例，為術(shù)后3 h出現(xiàn)腹腔大出血，再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)為脾動(dòng)脈分支結(jié)扎線脫落，再次結(jié)扎后止血。C級患者5例，且凝血酶原時(shí)間在17~20 s之間，其中1例為術(shù)后2 h發(fā)現(xiàn)腹腔大出血，未及時(shí)手術(shù)因失血性休克而死亡。1例術(shù)后大量腹水及滲血，積極非手術(shù)治療，并夾閉腹腔引流管并積極止血治療而出血停止。其余3例均再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)后腹膜創(chuàng)面廣泛滲血，經(jīng)仔細(xì)止血，術(shù)后藥物止血及支持對癥處理后生命體征平穩(wěn)，治愈出院。筆者體會(huì)到，CHILD功能C級患者如中量及中量以上腹水，凝血酶原時(shí)間超出3 s以上，且營養(yǎng)狀況差，以暫不手術(shù)為宜，術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的一般狀態(tài)，糾正貧血及低蛋白血癥，盡可能改善肝功能狀態(tài)至CHILD功能A或B級［6］，或凝血酶原降至17 s以下，提高患者對手術(shù)的耐受力，為手術(shù)創(chuàng)造條件。筆者也注意到，隨著全國各省市對血制品的嚴(yán)格管理，成立中心血站，要求各家醫(yī)院分別輸注濃縮紅細(xì)胞和或血漿，但這些血制品多為庫血，既破壞了正常血液中的凝血因子，同時(shí)又增加了枸椽酸鈉的含量，增加患者術(shù)中術(shù)后出血甚至大出血的可能，故此，筆者以往采取回收式自體輸血，在CHILD功能C級患者中筆者常規(guī)結(jié)扎脾動(dòng)脈，不再回輸自體血，可減少腹腔出血機(jī)會(huì)。

3.2 胃壞死 經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)，必須切斷胃上部分全部血管，包括胃短動(dòng)、靜脈，胃冠狀靜脈，左膈下靜脈，胃后靜脈，冠狀靜脈食管支 ［7］。本組3例胃壞死患者，其中1例因發(fā)現(xiàn)較晚，后出現(xiàn)全身衰竭而死亡，1例修補(bǔ)和胃造瘺和空腸造瘺等，余1例行全胃切除術(shù)，術(shù)后均痊愈出院。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，本組胃壞死者均未保留胃左動(dòng)脈，故筆者認(rèn)為，殘胃的血供單純由胃右動(dòng)脈供應(yīng)可能不夠，此后每例手術(shù)，均保留胃左動(dòng)脈，后來未見有胃壞死病例發(fā)生。因門脈高壓癥患者的胃小彎尤其水腫肥厚嚴(yán)重，在分離食管支、高位食管支和處理胃冠狀血管時(shí)，難免損傷胃漿膜，該二處胃組織漿膜化亦為必須。

3.3 食道損傷 本組3例，1例為術(shù)中吻合器橫斷時(shí)有一半食道吻合不全，縫合修補(bǔ)時(shí)，未做含粘膜在內(nèi)的全層縫合，故術(shù)后大出血，4 h死亡。其余2例為術(shù)后5~7 d出現(xiàn)食道吻合口瘺，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)均為食道游離過長，既未將食管前面漿膜覆蓋吻合口，亦未將食管吻合口環(huán)形間斷加固縫合，同時(shí)有1例患者因在行食道吻合器橫斷吻合術(shù)，于術(shù)前1~2周己行食道靜脈硬化劑注射，但筆者建議食道靜脈硬化劑注射患者，最后一次硬化劑注射距食道吻合器橫斷吻合術(shù)時(shí)間間隔必須4周以上可能更為安全。

3.4 術(shù)后發(fā)熱 本組5例，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間為1~42 d，多為持續(xù)性高熱，其中膈下膿腫2例，胰瘺1例。在本病例中，2例膈下膿腫患者，術(shù)后一直高熱，胸片顯示：左側(cè)胸腔積液，結(jié)合B超探查發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，因此診斷并不困難，治療上以敏感，足量抗生素及支持或在B超引導(dǎo)下穿刺抽吸或置管間斷抽吸、沖洗等處理，均可治愈。胰瘺患者，術(shù)后數(shù)日可見腹腔引流管引出白色清亮液體，如檢查淀粉酶升高，診斷亦不困難，胰瘺患者經(jīng)充分引流及使用生長抑素等支持治療14 d后左右胰瘺多可自愈，無須再次手術(shù)處理。

3.5 門靜脈系統(tǒng)血栓形成(portai vein thrombosis,PVT) 門脈高壓癥患者行聯(lián)合斷流術(shù)后，易發(fā)生門靜脈血栓形成，國內(nèi)外多有報(bào)道，Eguchi報(bào)道門脈高壓癥斷流術(shù)后門脈血栓發(fā)生率為25%［8］。潘衛(wèi)東報(bào)道門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)血栓總發(fā)生率為31.8%［9］。而戴植本報(bào)道門脈高壓癥斷流術(shù)后門脈血栓發(fā)生率高達(dá)37.5%［10］。

門靜脈血栓形成可由很多因素形成，有研究表明門脈高壓癥患者脾切除術(shù)后，在多種因素影響下如血小板計(jì)數(shù)增加，質(zhì)量改變，全血和血槳粘稠度升高，門靜脈系統(tǒng)靜脈內(nèi)膜本身的病理和門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的改變，肝硬化患者膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙等而發(fā)生門靜脈血栓［11］。也有研究表明，脾切除后，血小板在脾臟清除減少，由脾產(chǎn)生的體液調(diào)節(jié)因子缺乏，血小板明顯升高導(dǎo)致血栓形成［12］。門靜脈栓塞早期無特異性癥狀出現(xiàn)，血栓逐慚由小變大，開始門靜脈未完全阻塞，多表現(xiàn)為低熱，腹脹，腹痛，腹痛一般多為上腹及臍周，隨著病情的 進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)較劇烈的腹痛，但卻無明顯的腹部體征，即所謂癥狀與體征不相符合，最后如腸系膜靜脈廣泛血栓形成，可出現(xiàn)腸壞死，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，黑便，以及腹膜炎癥狀。因此早期極易誤診誤治，本組1例患者就是在出現(xiàn)劇烈腹痛后，通過腹部彩色多普勒超聲及腹部CT加增強(qiáng)掃描才得以發(fā)現(xiàn)。并予以擴(kuò)容，抗凝，溶栓等對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)，直至痊愈出院。因術(shù)后未作常規(guī)彩色多普勒超聲或CT的門靜脈系統(tǒng)檢查，亦未常規(guī)術(shù)后擴(kuò)容、抗凝及溶栓治療。故發(fā)現(xiàn)的僅為1例，其發(fā)病率不準(zhǔn)確。

3.6 胃腸道功能紊亂 本組4例，聯(lián)合斷流術(shù)中胃大彎上半切除及迷走神經(jīng)干離斷和食管吻合器橫斷吻合后，患者多出現(xiàn)胃腸功能紊亂癥狀，諸如進(jìn)食后梗阻感，上腹部飽脹、鈍痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)嘔吐帶有食物和膽汁的胃液，X線鋇餐檢查可見殘胃擴(kuò)張，胃蠕動(dòng)波減弱，筆者采用改良Sugiura手術(shù)，1995年前常規(guī)加幽門成形術(shù)，后因未做幽門成形術(shù)者亦未見胃潴留及急慢性胃擴(kuò)張發(fā)生，故1995年后常規(guī)不行幽門成形術(shù)，除進(jìn)食后梗阻感等一些輕微癥狀出現(xiàn)外，并無上述其他癥狀出現(xiàn)。進(jìn)食后梗阻感約1/3的患者存在，這可能與吻合器橫斷吻合食道下端也有關(guān)，多數(shù)患者不經(jīng)任何處理，約4~6周可自行消失，少數(shù)患者經(jīng)保守治療，禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持，給予胃動(dòng)力促進(jìn)劑等均能在1~2周內(nèi)病狀緩解或消失。

通過以上資料分析，筆者認(rèn)為，經(jīng)腹聯(lián)合斷流(改良Sugiura手術(shù))治療門脈高壓癥手術(shù)效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后最常見并發(fā)癥仍然是由膈下膿腫所引起的術(shù)后發(fā)熱，如果仔細(xì)游離脾動(dòng)、靜脈及其分支，遠(yuǎn)離胰尾結(jié)扎斷流，避免胰尾損傷，既可避免胰瘺，又可減少術(shù)后膈下膿腫的形成。而對于食道損傷和胃壞死，筆者認(rèn)為術(shù)中一定要仔細(xì)解剖，細(xì)致操作，保留胃左動(dòng)脈，上述術(shù)后并發(fā)癥則可大大減少。腹腔內(nèi)大出血?jiǎng)t病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，患者往往出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡，此并發(fā)癥亦可通過規(guī)范手術(shù)操作，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證而減少或防止發(fā)生。門靜脈血栓形成在聯(lián)合斷流術(shù)后患者身上出現(xiàn)，近期雖己有不少報(bào)道，但在實(shí)際工作中，仍未引起足夠重視，再加上患者癥狀出現(xiàn)晚，故有時(shí)仍會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此，以后在臨床工作中，要對此術(shù)后并發(fā)癥引起足夠重視，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，規(guī)范圍手術(shù)期各種措施，以期進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

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