下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的手術(shù)治療

巫洪波　姚仕奮　謝惠緘　陳　民　江鈴波　王大城

【摘要】 目的 探討下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的手術(shù)治療。方法 回顧性分析27例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者行手術(shù)治療的臨床資料，其中頸椎壓縮型骨折脫位15例，頸椎爆裂性骨折脫位4例，單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位5例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位3例，美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)評(píng)分：A級(jí)5例，B級(jí)7例，C級(jí)12例，D級(jí)3例。13例采用前路手術(shù)，8例采用后路手術(shù)，6例采用前后聯(lián)合入路手術(shù)。結(jié)果 術(shù)中均無大血管、氣管、食道、脊髓意外損傷。術(shù)后隨訪12~36個(gè)月，平均18個(gè)月。無一例發(fā)生鋼板、螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。植骨于術(shù)后12周均獲得骨性融合，無假關(guān)節(jié)、骨不連發(fā)生，90%患者術(shù)后獲得完全復(fù)位，術(shù)后頸椎間高度、生理曲度無丟失。完全性脊髓損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能均無恢復(fù)，但上肢疼痛、麻木有不同程度的緩解。不完全性脊髓患者術(shù)后神經(jīng)功能均有一定恢復(fù)，平均ASIA評(píng)分提高1~2級(jí)。結(jié)論 根據(jù)頸椎損傷的類型采用適合的手術(shù)入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位均能達(dá)到良好的解剖復(fù)位，取得良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】頸椎；脫位；外科手術(shù)；脊髓損傷

The Surgical treatment of fracture and dislcation of lower cervical spine combined spinal cord injury

WU Hong-bo，YAO Shi-feng，XIE Hui-jiang，et al.Orthopedic Department，the Affilated Huizhou Central Hospital of Guangdong Medical College，Huizhou，Guangdong 516001,China

【Abstract】 Objective To explore the surgical method and clinical effects for the treatmentof fracture and dislocation of lower cervical spine combined spinal cord injury.Methods The clinical data of 27 patients of lower cervical spine fracture and dislocation were retrospectively analyzed.There were 15 cases with vertebral body compressive fracture and dislocation，4 cases with vertebral body bursting fracture and dislocation，5cases with unilatetal facet dislocation，3 cases with bilateral facet dislocation.All cases were associated with spinal cord injury.Accoding to American Spinal Injury Association(ASIA) grades，5cases were in A grade，7 cases in B grade，12 cases in C grade and 3 cases in D grade.All patients had surgical reduction，decompression，stabilization and fusion，in these cases，anterior procedure was performed in 13，posterior procedure in 8，combined anterior and posterior procedure in 6.Results All patients were followed up in 12 to 36 months，the mean follow-up time was 18 months.There were no great vessels，trachea，esophagus or spinal cord iatrogenic injury.There were no pull-out and breakage of screws or plates.Fusion was achieved in all patients at an average of 12 weeks postoperatively.There were no pseudarthrosis of bone nounion.Of all the patients，96.3%were aquired completely reduction and the normal intervertebral height and lordosis were maintained.Patients with complete spinal cord had no neurologic recovery，but they felt relief from upper limb pain or numb.Incomplete spinal cord lesions improved on average 1-2 Frankel grade after surgery.Conclusion Surgical treatment of different types of cervical fracture and dislocation can achive an efficient and safe clinical outcome，while reliable selection of surgical procedure on carfully considering the patients status before operation.

【Key words】Cervical vertebrae; Dislocation; Surgical procedures; Spinal cord injury

下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷是一種常見的損傷，臨床并不罕見，早期手術(shù)能明顯改善下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者脊髓功能，縮短治療周期，但該類患者頸椎及椎管內(nèi)病理基礎(chǔ)復(fù)雜多樣，應(yīng)根據(jù)不同的病理基礎(chǔ)選擇手術(shù)。本院自1998年3月至2007年2月收治無骨折脫位急性頸脊髓損傷患者27例，經(jīng)手術(shù)治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法與材料

本組27例，男16例，女11例；年齡22~43歲(平均32歲)。致傷原因：交通傷19例，高處墜落傷8例。受傷至入院時(shí)間：24 h以內(nèi)22例，3 d 3例，1周1例，2個(gè)月1例。入院常規(guī)行X線照片及MRI檢查，其中頸椎壓縮型骨折脫位15例，頸椎爆裂性骨折脫位4例，單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位5例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位4例,由于椎間盤，脫位椎體后緣和爆裂骨折塊造成前方壓迫，椎板骨折塌陷造成后方壓迫，小關(guān)節(jié)脫位交鎖和黃韌帶骨化突向椎管，等可造成脊髓受壓。損傷節(jié)段為C₄節(jié)段9例，C₅節(jié)段11例，C₆節(jié)段7例，均有不同程度脊髓損傷，按ASIA分級(jí)：［1］A級(jí)5例，B級(jí)7例，C級(jí)12例，D級(jí)3例。治療入院后即行顱骨牽引，受傷8 h以內(nèi)的行甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。采用前路椎間盤切除復(fù)位、植骨頸椎前路鋼板內(nèi)固

定術(shù)10例；采用后路椎板切除或/和椎管成形、小關(guān)節(jié)間植骨側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)11例；采用后路椎板切除或/和椎管成形小關(guān)節(jié)復(fù)位、前路椎間盤切除、植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)內(nèi)固定6例。術(shù)后軟頸圍固定3個(gè)月。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用H+泵抑制劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，高壓氧治療。

2 結(jié)果

本組27例全部獲得隨訪>6個(gè)月。脫位均獲完全復(fù)位，X線檢查顯示受壓脊髓獲得有效減壓。椎間植骨6個(gè)月后均獲骨性融合，前后路固定螺釘鋼板未見松動(dòng)，折裂。24例脊髓功能有不同程度恢復(fù)，術(shù)前的B級(jí)恢復(fù)到術(shù)后C級(jí)的6例；B級(jí)恢復(fù)到D級(jí)的9例；由C級(jí)恢復(fù)到E級(jí)的5例；B級(jí)恢復(fù)到C級(jí)的4例；3例A級(jí)無變化。本組術(shù)中無神經(jīng)、血管、氣管及食道損傷，未發(fā)生術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍。

3 討論

3.1 下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的病理改變及手術(shù)時(shí)機(jī) 下頸椎骨折脫位的病理改變相對(duì)復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：①頸椎排列序列異常；②頸椎生理曲度變直、反張或成角畸形；③椎間隙變窄；④椎間盤受損；⑤頸椎生物學(xué)穩(wěn)定功能喪失。由于所受的暴力程度，椎管容量或合并椎體附件骨折等因素綜合作用，造成頸椎骨折脫位及脊髓損傷的程度不盡相同，但由于上述病理改變、潛在的繼發(fā)性頸脊髓損害傾向始終存在。任何治療方式，應(yīng)以消除骨折脫位引起的病理改變?yōu)榛驹瓌t。手術(shù)治療應(yīng)列為首選。手術(shù)不僅可以達(dá)到恢復(fù)頸椎椎間高度、生理曲度和椎管有效容積的作用，更重要的是還可以重建頸椎的穩(wěn)定性。保守治療雖然可起到一定的復(fù)位及固定作用，但是難以恢復(fù)頸椎椎間高度，特別是對(duì)損傷的椎間盤無法自行修復(fù)，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定因素持續(xù)存在，日后有可能出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓損害。

頸椎骨折脫位，如果手術(shù)指征明確應(yīng)盡快手術(shù)治療。早期手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①有利于解剖復(fù)位，因?yàn)閭撐猾@得解剖復(fù)位的機(jī)會(huì)越大。本組有26例新鮮損傷均獲得滿意復(fù)位;②有利于減少繼發(fā)性脊髓損傷的可能性，頸椎骨折脫位后，由于不穩(wěn)定因素持續(xù)存在，導(dǎo)致繼發(fā)性脊髓損傷的可能性隨時(shí)存在。及時(shí)有效的手術(shù)治療可明顯地減少繼發(fā)性脊髓損傷；③有利于早期活動(dòng)和早期康復(fù)［2］。

3.2 手術(shù)復(fù)位及入路的選擇 本組結(jié)果表明有些類型牽引較易復(fù)位，如小關(guān)節(jié)突半脫位，即使不用顱骨牽引，使用吊帶牽引也能復(fù)位。而有些類型牽引則不易復(fù)位，例如半側(cè)小關(guān)節(jié)突交鎖。有些類型經(jīng)牽引部分病例可獲得復(fù)位，例如雙側(cè)小關(guān)節(jié)突交鎖。因此認(rèn)為不同類型應(yīng)采用不同的牽引復(fù)位方法①對(duì)經(jīng)牽引容易復(fù)位的類型，較穩(wěn)定的骨折脫位可采用枕頜吊帶牽引；②顱骨牽引部分可獲得復(fù)位，但由于存在嚴(yán)重不穩(wěn)的類型采用顱骨牽引，雖不能復(fù)位，但能起到臨時(shí)穩(wěn)定作用；③對(duì)顱骨牽引不容易復(fù)位又相對(duì)較穩(wěn)定的類型可不用顱骨牽引而采用枕頜吊帶牽引或帶圍領(lǐng)暫時(shí)保護(hù)，最終采用手術(shù)復(fù)位。陳舊脫位不用牽引。

對(duì)于頸椎脫位并脊髓損傷的治療方案的選擇，應(yīng)取決于脊柱損傷的類型，節(jié)段，脊髓受壓的部位，以前中柱為主的損傷應(yīng)前路減壓融合穩(wěn)定，以后路為主的損傷應(yīng)后路手術(shù)減壓穩(wěn)定，對(duì)于三柱損傷的患者，則可采用前后聯(lián)合入路手術(shù)治療。

3.2.1 前路手術(shù) 對(duì)于①單節(jié)段新鮮骨折脫位，頸椎骨牽引較易復(fù)位，②合并有較大的椎間盤突出患者及；③爆裂性骨折，嚴(yán)重成角畸形的患者，筆者采用前路減壓，復(fù)位及鋼板內(nèi)固定，植骨或鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)，采用該類型病例患者均為單節(jié)段，脫位程度輕，前路手術(shù)簡(jiǎn)單易行，可達(dá)到減壓和穩(wěn)定作用，且前路手術(shù)具有①術(shù)為仰臥位，術(shù)前無須改變體位，減少了繼發(fā)性脊髓損傷的可能性；②能切除病變之椎間盤或突向椎管內(nèi)的椎體后緣，達(dá)到直接減壓的目的；③安放椎體牽開器，對(duì)椎間進(jìn)行徹底減壓。緩慢調(diào)節(jié)椎體牽開器，將椎間逐漸緩慢撐開，既可起到穩(wěn)定椎間的作用又可避免對(duì)頸髓造成擊打而造成醫(yī)源性脊髓損傷，逐漸復(fù)位，同時(shí)糾正頸椎成角畸形，恢復(fù)頸椎椎管容量、椎間高度及生理曲度；④可采用帶鎖鋼板重建前路即刻穩(wěn)定的效果早以被公認(rèn)，由于頸椎骨折脫位大多合并椎間盤損傷，這在后路手術(shù)中難以解決［3］。

3.2.2 后路手術(shù) 后路手術(shù)治療難以復(fù)位的頸椎脫位仍是一種有效的方法，對(duì)于①一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折并頸椎脫位或不穩(wěn)；②一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或半脫位；②關(guān)節(jié)突骨折并神經(jīng)根損傷，頸椎后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷并頸椎后突畸形或不穩(wěn)；④椎板骨折，骨折片突入椎管壓迫脊髓并頸椎脫位或不穩(wěn)；⑤頸椎管狹窄、不穩(wěn)定并脊髓損傷；頸椎前后柱結(jié)構(gòu)均破壞、椎節(jié)不穩(wěn)者，且術(shù)前CT及MRI提示無頸椎間盤突出患者［4，5］，可采用后路手術(shù)。

3.2.3 前后聯(lián)合入路手術(shù) 對(duì)于①頸椎骨折脫位合并椎間盤突出或脫出者；②術(shù)前骨折脫位未發(fā)現(xiàn)合并椎間盤突出或脫出，閉合或后路切開復(fù)位時(shí)并發(fā)脊髓神經(jīng)功能惡化，應(yīng)明確或排除復(fù)位過程中是否仍存在受傷的椎間盤組織進(jìn)入椎管的可能；③頸椎前方骨折脫位伴后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖；④頸椎前、中、后三柱嚴(yán)重?fù)p傷，單純前路或后路手術(shù)均不能達(dá)到減壓和穩(wěn)定的要求；⑤陳舊性頸椎骨折并脫位，損傷時(shí)間2.2個(gè)月患者，脫位關(guān)節(jié)突周圍疤痕組織形成，關(guān)節(jié)囊攣縮，單純前路難以復(fù)位［6］，通過后路手術(shù)可直接解脫后路減壓前路椎體次全切除植骨，帶鎖鋼板固定，同時(shí)解除了頸髓前后方的雙向壓迫，擴(kuò)大了椎管，減壓也徹底，并恢復(fù)了頸椎即刻穩(wěn)定性，可改變過去頸椎外傷患者術(shù)后大多數(shù)需臥床幾個(gè)月的局面，早期離床活動(dòng)能有效地減少長(zhǎng)期臥底帶來的呼吸道感染，褥瘡，泌尿系結(jié)石，便秘等并發(fā)癥，雖然前后方一次操作創(chuàng)作較大，一次手術(shù)費(fèi)用稍高等不利因素，但該治療方式可最大限度地使用頸椎穩(wěn)定，恢復(fù)頸椎生理曲度，解除脊髓、神經(jīng)的壓迫，改善和恢復(fù)殘存脊髓神經(jīng)的功能，相對(duì)單純前路或后路手術(shù)的價(jià)值顯而易見。

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