財(cái)政分權(quán)體制下的公共醫(yī)療供給實(shí)證分析

熊　昕　安　鋼

中圖分類(lèi)號(hào)：F812.45 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

內(nèi)容摘要：本文探討了分稅制改革以來(lái)，我國(guó)財(cái)政分權(quán)體制下各省公共醫(yī)療供給狀況，利用我國(guó)1995-2005年我國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，結(jié)果表明：財(cái)政分權(quán)本身在一定程度上促進(jìn)了公共醫(yī)療的供給，但地方政府在實(shí)際操作中傾向于以犧牲公共醫(yī)療供給為代價(jià)追求地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，即地方政府改善公共醫(yī)療的激勵(lì)不足。本文認(rèn)為，在解決地方政府公共醫(yī)療供給問(wèn)題時(shí)，分權(quán)財(cái)政體制本身并不是造成公共醫(yī)療供給不足的根本原因，建立有效的激勵(lì)機(jī)制才是根本途徑。

關(guān)鍵詞：財(cái)政分權(quán) 分稅制改革 公共醫(yī)療供給

我國(guó)于20世紀(jì)90年代中期開(kāi)展了分稅制改革，經(jīng)歷了分稅制改革之后的我國(guó)財(cái)政分權(quán)體制，一方面推動(dòng)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得了巨大成就，但另一方面地方政府對(duì)于公共服務(wù)領(lǐng)域投入不足的問(wèn)題日益嚴(yán)重。其中在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，普通百姓“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象已成為嚴(yán)重影響我國(guó)和諧社會(huì)建設(shè)的巨大隱患。

本文探討了分稅制改革以來(lái)，我國(guó)財(cái)政分權(quán)體制下各省公共醫(yī)療供給狀況，利用1995-2005年我國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，指出了在解決地方政府公共醫(yī)療供給問(wèn)題時(shí)，分權(quán)財(cái)政體制本身并不是造成公共醫(yī)療供給不足的根本原因，建立有效的激勵(lì)機(jī)制才是根本途徑。

我國(guó)公共醫(yī)療供給改革歷程

1994年，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，由此揭開(kāi)醫(yī)改序幕。1998年，國(guó)務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是由于多方面的原因?qū)е侣鋵?shí)艱難，個(gè)人逐步成為醫(yī)療費(fèi)用的主要提供者。2003年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人支付占據(jù)了56%，政府投入僅占了17%，而在德國(guó)，至少有80%左右的公共衛(wèi)生支出由國(guó)家負(fù)擔(dān)，在美國(guó)，政府也承擔(dān)45%左右的支出。中國(guó)現(xiàn)有人口近14億，年醫(yī)療消費(fèi)為3500億元，只相當(dāng)于國(guó)民生產(chǎn)總值的4%。

2006年9月，國(guó)務(wù)院成立了十多個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組。2008年3月，十套醫(yī)改方案提交兩會(huì)，各大高校和研究機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的研究提出了各不相同的方案。綜合這些方案，各界人士的醫(yī)改方案可基本分為“政府主導(dǎo)”和“政府與市場(chǎng)主導(dǎo)”兩類(lèi)，后者的支持者更多，只是承擔(dān)份額各有側(cè)重。2009年4月，國(guó)務(wù)院公布了新的醫(yī)療改革方案。

醫(yī)療衛(wèi)生不同于一般消費(fèi)品，大部分醫(yī)療衛(wèi)生具有公共品性質(zhì)，尤其是公共醫(yī)療衛(wèi)生，是純公共品，具有很強(qiáng)的正外部性，企業(yè)的利潤(rùn)最大化目標(biāo)導(dǎo)致市場(chǎng)調(diào)節(jié)的失靈，為了彌補(bǔ)這種失靈，需要政府的介入。而由于醫(yī)療市場(chǎng)專(zhuān)業(yè)性，存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，政府負(fù)擔(dān)著監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任。然而完全的政府主導(dǎo)是不適合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展的。市場(chǎng)和政府相結(jié)合便成為必然的選擇。

1994年分稅制改革以來(lái)，地方政府財(cái)政能力存在嚴(yán)重的縱向和橫向差異，縱向方面主要是財(cái)權(quán)層層上繳，事權(quán)層層下放，導(dǎo)致地方財(cái)政尤其是基層財(cái)政的困境。而公共醫(yī)療的實(shí)施主體基本上是基層財(cái)政，因此財(cái)政分權(quán)情況下的公共醫(yī)療供給成為我國(guó)政府必須考慮的問(wèn)題?？v向方面的財(cái)政能力差異主要由各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡引起，由于地方財(cái)力差異而導(dǎo)致各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不同已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。然而，我國(guó)的現(xiàn)實(shí)狀況并不具有普遍性，財(cái)政分權(quán)并不是我國(guó)醫(yī)療改革出現(xiàn)困境的直接原因。

財(cái)政分權(quán)理論分析

西方主流的財(cái)政分權(quán)理論認(rèn)為，財(cái)政分權(quán)通過(guò)“用手投票”和“用腳投票”機(jī)制可以提高轄區(qū)內(nèi)居民的教育、衛(wèi)生等社會(huì)福利水平。地方公共產(chǎn)品理論可以用來(lái)部分地解釋全國(guó)人口在不同財(cái)政管轄區(qū)的分布情況。為此，假設(shè)人們都選擇最能滿足其個(gè)人偏好的社區(qū)居住。馬歇爾提出，人們對(duì)于不同的地方稅率和轄區(qū)間的不同支出的反映是，從一個(gè)轄區(qū)遷移到另一個(gè)轄區(qū)。這種財(cái)政性的遷移是內(nèi)生的。轄區(qū)越小，性質(zhì)越相同，公共產(chǎn)品符合當(dāng)?shù)厮芯用裥枨蟮目赡苄跃驮酱?。但?shí)際上，我國(guó)現(xiàn)階段的財(cái)政分權(quán)體制并沒(méi)有受到“用手投票”機(jī)制和“用腳投票”機(jī)制的激勵(lì)與約束而對(duì)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生顯著的影響。

然而中國(guó)作為一個(gè)典型的中央集權(quán)國(guó)家，中央或上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府官員具有集中的人事權(quán)，由于上級(jí)政府在決定地方政府官員的人事變動(dòng)上享有絕對(duì)的權(quán)威，這導(dǎo)致地方政府更傾向于對(duì)上級(jí)官員負(fù)責(zé)，而不是對(duì)普通百姓負(fù)責(zé)。加之普通居民對(duì)政府的支出行為并沒(méi)有硬約束。因此，地方政府在制度激勵(lì)上并沒(méi)有動(dòng)力去重視當(dāng)?shù)鼐用竦男枨?。這樣，西方主流財(cái)政分權(quán)理論中主張利用居民“用手投票”約束和激勵(lì)地方政府改善社會(huì)福利的機(jī)制在目前的中國(guó)并不適用。

另外，蒂伯特模型的“用腳投票”機(jī)制在現(xiàn)階段的中國(guó)也不適用。中國(guó)嚴(yán)格的戶籍制度嚴(yán)重限制了人口的自由遷徙，通過(guò)實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)力在地區(qū)之間的自由轉(zhuǎn)移來(lái)約束或者激勵(lì)地方政府財(cái)政支出方向與規(guī)模的設(shè)想難以實(shí)現(xiàn)。

一方面，由于“用手投票”和“用腳投票”機(jī)制的缺乏，轄區(qū)內(nèi)居民是無(wú)法對(duì)地方政府公共服務(wù)財(cái)政支出施加影響；另一方面，在我國(guó)現(xiàn)階段勞動(dòng)力供給充分的條件下，地方政府缺乏積極性來(lái)改善地方居民的社會(huì)福利以吸引勞動(dòng)力流入。在追求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)最大化的政策目標(biāo)的激勵(lì)下，地方政府的整體財(cái)政支出能力以及用于公共福利財(cái)政支出能力由于地區(qū)間財(cái)政競(jìng)爭(zhēng)（如減稅、高速公路及機(jī)場(chǎng)建設(shè)等）而削弱。

由以上分析可以看出，單純追求GDP增長(zhǎng)率政治考核機(jī)制一方面促使地方政府為追求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)將過(guò)多的資源投入到對(duì)于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)顯著的領(lǐng)域，不可避免的導(dǎo)致了政府對(duì)于公共醫(yī)療領(lǐng)域的相對(duì)投入不足；另一方面，由于我國(guó)的財(cái)政分權(quán)體制中居民通過(guò)“用手投票”和“用腳投票”機(jī)制對(duì)于地方政府財(cái)政支出方向的影響力非常微弱，地方政府在公共福利支出規(guī)模的選擇上缺乏約束，在財(cái)政收入一定的硬約束下，地方政府傾向于擠占原本的公共衛(wèi)生支出用于經(jīng)濟(jì)建設(shè)。由以上分析綜合起來(lái)看，地方公共醫(yī)療供給與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方面存在著一定程度上的負(fù)相關(guān)關(guān)系。

實(shí)證分析

（一）模型選取

根據(jù)前文分析可知，在以GDP增長(zhǎng)為考核標(biāo)準(zhǔn)的仕途晉升激勵(lì)下，對(duì)于衛(wèi)生供給的擴(kuò)大可能損害經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)從而不利于地方政府官員的政治利益最大化，而追求地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)有可能會(huì)導(dǎo)致擠占公共醫(yī)療支出進(jìn)而導(dǎo)致公共醫(yī)療供給不足。因此，本文選用以下兩個(gè)計(jì)量模型用于分析經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與公共衛(wèi)生供給之間的關(guān)系：

Yit=α0+α1?X1it+α2?X2it+α3?X3it+α4?X4it（1）

X1it=β0+β1?β1it+β2?β2it（2）

模型1用于考察經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)對(duì)于公共醫(yī)療供給的影響；模型2用于考察醫(yī)療衛(wèi)生供給的擴(kuò)大對(duì)于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響。

（二）指標(biāo)選取

Y：選取人均病床數(shù)作為反映被解釋變量的指標(biāo)，用于公共醫(yī)療衛(wèi)生的供給。有鑒于公辦醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)地位，可以認(rèn)為，醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床數(shù)可以反映政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生供給狀況。

X1：各省實(shí)際GDP增長(zhǎng)率。在1978年的不變價(jià)格基礎(chǔ)上計(jì)算出1978-2004年的實(shí)際GDP，然后再計(jì)算相應(yīng)的實(shí)際GDP增長(zhǎng)率。

X2：選取一個(gè)反映地區(qū)的財(cái)政分權(quán)程度的指標(biāo)作為一個(gè)解釋變量的指標(biāo)，本文選用喬寶云等利用地方人均預(yù)算內(nèi)支出/人均總財(cái)政支出的方法，以地方人均預(yù)算內(nèi)支出/（地方人均預(yù)算內(nèi)支出+中央人均預(yù)算內(nèi)支出）衡量地方財(cái)政分權(quán)程度。

X3：各省的人均實(shí)際GDP。在1978年的不變價(jià)格基礎(chǔ)上計(jì)算出1978-2004年的實(shí)際GDP，然后計(jì)算出各省的人均實(shí)際GDP。

X4：選取一個(gè)反映地方政府財(cái)政支出壓力的指標(biāo)作為一個(gè)解釋變量，本文以各省預(yù)算內(nèi)支出/各省預(yù)算內(nèi)收入衡量。這個(gè)變量主要用來(lái)描述財(cái)政收支調(diào)整對(duì)于公共醫(yī)療衛(wèi)生供給的影響，特別對(duì)分稅制改革以來(lái)分權(quán)財(cái)政條件下地方政府在財(cái)政收支上出現(xiàn)的不對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行刻畫(huà)。

本文所設(shè)計(jì)的計(jì)量模型試圖說(shuō)明，在上級(jí)政府以地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)作為最重要政績(jī)考核指標(biāo)的激勵(lì)制度下，地方政府的理性選擇并不利于政府衛(wèi)生供給的擴(kuò)大。因?yàn)椋瑹o(wú)論是通過(guò)本文第二部分的理論分析還是以下的實(shí)證檢驗(yàn)其結(jié)果都表明，一方面，地方政府官員以公共衛(wèi)生供給的削弱為代價(jià)追求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；另一方面，政府?dāng)U大衛(wèi)生供給，將會(huì)不利于追求GDP增長(zhǎng)最大化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）檢驗(yàn)結(jié)果

模型1的檢驗(yàn)結(jié)果如表1所示。模型采用為隨機(jī)效應(yīng)模型形式。模型2也采用隨機(jī)效應(yīng)模型形式。模型2的實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示。

從以上實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果可以得出：經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與公共醫(yī)療供給之間存在著反向替代關(guān)系，這印證了本文在理論分析部分的結(jié)論：一方面，經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)是以衛(wèi)生供給的削弱為代價(jià)；另一方面，如果政府?dāng)U大公共衛(wèi)生供給，將會(huì)對(duì)GDP增長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響。財(cái)政分權(quán)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的影響基本上為正。人均GDP與公共衛(wèi)生供給成正相關(guān)關(guān)系，而衡量地方政府支出壓力的的指標(biāo)則與公共衛(wèi)生供給成負(fù)相關(guān)關(guān)系，即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共醫(yī)療供給狀況，而支出壓力增大擴(kuò)大不利于政府?dāng)U大衛(wèi)生供給。分稅制改革以來(lái)，地方政府公共醫(yī)療支出受到財(cái)政收支不平衡狀況的影響，而且這種影響是消極的。這是因?yàn)?，分稅制改革之后地方政府?cái)政收支不平衡狀況凸顯，地方財(cái)政收支不對(duì)稱(chēng)壓力增大，這使得原本就較為困難的地方財(cái)政收支情況雪上加霜，則地方政府考慮到自身資金周轉(zhuǎn)方面的問(wèn)題傾向于減少公共醫(yī)療支出，從而導(dǎo)致地方政府公共醫(yī)療支出不足。

結(jié)論

綜上，財(cái)政分權(quán)本身并未對(duì)政府衛(wèi)生供給支出起負(fù)作用；但是單純追求GDP增長(zhǎng)率為考核目標(biāo)的激勵(lì)體制，則讓經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的同時(shí)也付出了衛(wèi)生供給不足的代價(jià)。

從本文的結(jié)論分析，在我國(guó)現(xiàn)在的分權(quán)財(cái)政機(jī)制下，要想改善公共醫(yī)療衛(wèi)生供給狀況，應(yīng)該對(duì)單純追求GDP增長(zhǎng)的考核機(jī)制中引入新的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)地方政府更重視公共福利支出。另外，我國(guó)應(yīng)該注意到分稅制改革帶來(lái)的財(cái)政壓力對(duì)公共福利支出的負(fù)面影響，有關(guān)部門(mén)需要出臺(tái)配套措施來(lái)分擔(dān)分稅制改革所帶來(lái)的成本。

參考文獻(xiàn)：

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