腫瘤化療患者應(yīng)用外周中心靜脈置管的臨床體會(huì)

秦　峰

化療是惡性腫瘤病人主要的治療手段之一。多數(shù)化療藥物的使用途徑為靜脈注射。因此，建立一條好的靜脈通道，不僅可以減少病人重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保護(hù)外周血管，減少局部不良反應(yīng)，保證化療全過程的順利進(jìn)行。為了達(dá)到上述目的，我科對(duì)腫瘤病人用外周中心靜脈置管（ＰＩＣＣ）進(jìn)行化療，并取得了較好的臨床護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2006年1月~2008年6月我科對(duì)68例腫瘤化療患者進(jìn)行經(jīng)外周插管的中心靜脈置管（PICC）。年齡最大78歲，最小43歲，平均年齡55.1歲；男性27例，女性41例；接受插管患者為腫瘤化療患者，其中乳癌患者39例。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估患者的一般情況 對(duì)需接受長(zhǎng)期靜脈治療的化療病人，做好評(píng)估，包括預(yù)插管途徑有無感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史、患者有無嚴(yán)重的出血性疾病、外周靜脈條件、乳癌根治術(shù)后患側(cè)不可穿刺。

1.2.2 術(shù)前談話并簽署知情同意書 對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解置管的目的意義及穿刺時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如穿刺失?。ㄑ芑危?、感染、導(dǎo)管堵塞（血栓、藥物、血管纖維包裹等）、導(dǎo)管斷裂、局部滲血滲液、疼痛、靜脈炎、說明導(dǎo)管不能注射造影劑、置管時(shí)間視個(gè)體差異及治療需要。

1.2.3 物品準(zhǔn)備 PICC導(dǎo)管（法國(guó)美德）、止血帶、無菌治療巾2塊、無菌洞巾1塊、無菌紗布4塊、無菌剪刀1把、軟尺、無菌手套2付、碘伏棉球、生理鹽水、肝素鹽水、30 ml注射器1具，靜脈穿刺包，9 cm×15 cm透明貼膜、肝素帽或正壓接頭、彈力繃帶。

1.2.4 穿刺部位選擇 首選貴要靜脈，次選正中靜脈、末選頭靜脈。

1.2.5 穿刺 先測(cè)量置管長(zhǎng)度：手臂外展于身體成90度，長(zhǎng)度從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)后向下至第三肋間，再減去2 cm，一般長(zhǎng)度為45~55 cm左右，建立無菌區(qū)。肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管。消毒：碘伏棉球消毒三遍，范圍從穿刺點(diǎn)上下各10 cm兩側(cè)到臂緣。扎止血帶，帶無菌手套，鋪洞巾。穿刺：15°~30°進(jìn)針，穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭，松止血帶，左手固定針頭，右手直接從穿刺鋼針?biāo)凸埽ǚ▏?guó)美德導(dǎo)管無導(dǎo)絲、管較細(xì)）。送至預(yù)定位置，將導(dǎo)管在體外根據(jù)測(cè)量值修正，同時(shí)移除穿刺針。導(dǎo)管在體外保留1.5~2.0 cm左右，安裝連接器。用20 ml 生理鹽水（NS）以脈沖方式?jīng)_管，正壓封管。S型固定體外部分用貼膜固定。胸透或拍片確定位置。

穿刺后用彈力繃帶壓迫止血24 h，穿刺后24 h更換貼膜，以后每7 d更換1次，如有滲出及時(shí)更換，需從下向上撤除無菌貼膜。每次注射前先消毒肝素帽，并用20 ml肝素加NS脈沖式正壓封管，間歇使用者每周需沖管及更換敷料1次。

2 結(jié)果

68例插管患者中62例因治療結(jié)束而拔管，其中1例乳腺癌患者置管3個(gè)月完成了5次化療，穿刺點(diǎn)皮膚完好，2例癌癥晚期患者死亡，3例正在治療中，1例因?qū)Ч芏氯型景喂堋?8例中一次穿刺成功有65例，兩次成功的有3例(均為女性)，成功率95%。

穿刺后次日有兩人在穿次點(diǎn)附近出現(xiàn)硬塊，用喜療妥外敷后好轉(zhuǎn)，有兩位女性患者因穿刺處手臂用力不當(dāng)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血較多，用彈力繃帶壓迫止血后好轉(zhuǎn)。穿刺后當(dāng)天化療者出現(xiàn)不適反應(yīng)較多，穿刺后2~3 d化療效果最好，化療后1周最易出現(xiàn)局部反應(yīng)如穿刺點(diǎn)發(fā)紅局部腫脹等。

3 討論

由于化療藥具有強(qiáng)烈的刺激性，一旦外滲對(duì)皮膚造成嚴(yán)重的損傷，既增加了患者的痛苦又影響了藥物的有效輸注。而PICC導(dǎo)管從肘部粗靜脈置入，放置于上腔靜脈中，藥液不易外滲，同時(shí)由于導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)避免了反復(fù)穿刺，而乳癌患者由于患肢不能穿刺，在進(jìn)行外周靜脈注射時(shí)困難加大，所以PICC導(dǎo)管特別適合于乳癌術(shù)后化療。

3.1 掌握合適的化療時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生 當(dāng)導(dǎo)管剛置入體內(nèi)時(shí)會(huì)有一定的排異反應(yīng)，而化療藥對(duì)血管又有很強(qiáng)的刺激性，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，化療造成白細(xì)胞降低，人體免疫力下降，所以在置管當(dāng)天化療容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，最好在置管后2~3 d機(jī)體對(duì)導(dǎo)管的排異反應(yīng)減少后進(jìn)行化療。當(dāng)化療1周后白細(xì)胞降到最低點(diǎn)，人體免疫力最差時(shí)，容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，靜脈炎的發(fā)生程度與置管前接受化療藥物的程度呈正相關(guān)［1］，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部紅腫疼痛，可用慶大霉素或硫酸鎂局部濕敷，外涂喜療妥［1］。

3.2 做好健康宣教［1］，指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管 告知患者置管側(cè)肢體不可用力如洗衣服，拎熱水瓶等，有時(shí)打噴嚏或睡覺時(shí)導(dǎo)管受壓均會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血，一旦發(fā)生可用彈力繃帶壓迫止血。教會(huì)患者觀察導(dǎo)管的顏色正常的為藍(lán)色透明的，如看到導(dǎo)管內(nèi)有暗紅色血塊應(yīng)及早到醫(yī)院處理。

3.3 保護(hù)血管是腫瘤患者化療護(hù)理中重要護(hù)理措施之一 隨著腫瘤患者生存期延長(zhǎng)，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時(shí)間縮短，保護(hù)血管日趨重要。PICC一次置管，最長(zhǎng)可保留近1年［1］，置管后的PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，既避免了藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除了每次化療的靜脈穿刺痛苦，而且PICC導(dǎo)管還可為部分血液檢查提供標(biāo)本［2］，減少對(duì)靜脈的破壞，減少穿刺疼痛，減少局部感染，減輕患者緊張心理，護(hù)理技術(shù)滿意度大大提高。

3.4 重視腫瘤患者的生活質(zhì)量是當(dāng)代腫瘤護(hù)士的重要任務(wù) 在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行治療和護(hù)理過程中，應(yīng)著重患者的生活質(zhì)量，以便有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者軀體和心理都處于較舒適，較滿意的狀態(tài)。即使患者不能治愈，也要減輕他們的痛苦，提高生活質(zhì)量，幫助他們重返社會(huì)。預(yù)防和減輕放、化療毒副反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要方面，因?yàn)榘┌Y治療中的副作用引起的癥狀，往往超過癌癥本身所致的癥狀。PICC為患者提供了一條無痛安全有效的靜脈治療途徑，為保證化療計(jì)劃的完成起到了積極的作用， 所以PICC置管技術(shù)值得在腫瘤科推廣。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2009-04-02）