我國農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設(shè)存在的問題及對策

秦　娟

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生資源中最基本、最活躍的要素，是發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的決定性資源［1］。農(nóng)村衛(wèi)生人力資源是有中國特色的提供農(nóng)村初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主導(dǎo)力量，其直接影響著農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，關(guān)系我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。目前，我國進行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)需要強大的衛(wèi)生人才隊伍，以保障廣大農(nóng)民的健康。因此，建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生隊伍具有重要的現(xiàn)實意義，加強農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設(shè)已刻不容緩。

1 我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀與問題

目前，我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源存在著數(shù)量不足、素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理及配置不平衡等問題，是普及農(nóng)村基本衛(wèi)生服務(wù)的主要障礙。

1.1 衛(wèi)生人力資源配置不合理 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源總體數(shù)量不足，社區(qū)醫(yī)生特別是農(nóng)村初級衛(wèi)生保健人員相對不足，這種狀況嚴(yán)重地影響了廣大農(nóng)民就醫(yī)的可及性。據(jù)《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示［2］，從每千人口擁有的衛(wèi)生資源來看，至2007年末，全國農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員2.14人，其中醫(yī)生0.93人，護師/士0.55人。平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員由1990年的1.38人下降到2007年的1.06人。這些數(shù)據(jù)表明，直接面向農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足。在農(nóng)村地區(qū)每千農(nóng)業(yè)人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.93，在村衛(wèi)生室則更低。農(nóng)村衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)化程度較低，醫(yī)生尤其是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師過少，在崗衛(wèi)生技術(shù)人員中相當(dāng)一部分人不具備執(zhí)業(yè)資格，不符合世界衛(wèi)生組織提出的“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的要求。而根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求［3］，到2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。因此，必須加快農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生，尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化進程。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的醫(yī)護比標(biāo)準(zhǔn)是1：2，而從我國醫(yī)生和護士配置情況來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護比僅為1：0.74，低于世界平均水平，也顯示我國基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護配置的不合理性。

1.2 衛(wèi)生人力資源質(zhì)量不高，衛(wèi)生隊伍不穩(wěn)定 我國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員在衛(wèi)生技術(shù)人員的基本素質(zhì)、技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量上存在較大差距，不能滿足廣大農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的需求。人員整體素質(zhì)較低，缺乏業(yè)務(wù)骨干和后繼人才，高級衛(wèi)生人才短缺。表現(xiàn)為人員構(gòu)成比例不合理，以中專學(xué)歷為主，職稱以初級為主，技術(shù)力量薄弱，專業(yè)能力不強；素質(zhì)差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有較多的非衛(wèi)生專業(yè)人員，先上崗、后培訓(xùn)的現(xiàn)象比較普遍。調(diào)查資料顯示［2］，2005年在我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員中，本科學(xué)歷者僅占2.2%，大專占20.3%，中專占58.7%，中專以下占18.7%；正、副高級職稱僅為0.8%，中級職稱也只占13.0%，初級職稱占到40.6%，不符合WHO推薦的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人員高、中、初級職稱1：3：1的比例標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)歷、職稱偏低帶來的直接后果就是農(nóng)村居民難以享受高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)已成為制約我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。

基本衛(wèi)生人力逆向流動使人員的素質(zhì)能力越來越差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院好醫(yī)生流向待遇好的城市大醫(yī)院：新畢業(yè)的專、本科生不愿到條件艱苦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于體制、條件、編制的限制，不能引進需要的人才和及時補充技術(shù)力量，形成“留不住、下不去”的衛(wèi)生隊伍不穩(wěn)定現(xiàn)象［4］。

政府投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費短缺，人員工資不能足額發(fā)放。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費不足直接影響人員的培訓(xùn)，由于缺乏長遠(yuǎn)和短期的培訓(xùn)計劃，醫(yī)護人員長期得不到新知識的培訓(xùn)、進修和深造，必將使診療技術(shù)水平下降，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，此外，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)或繼續(xù)教育內(nèi)容仍以醫(yī)療為主，短期培訓(xùn)居多，衛(wèi)生普法及預(yù)防、保健等方面的培訓(xùn)或教育過少，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)不合理，知識層次淺［5-6］，這些都影響著人員素質(zhì)的提高。

1.3 衛(wèi)生人力資源年齡結(jié)構(gòu)不合理，出現(xiàn)年齡斷層 從總體上看，衛(wèi)生人力資源年齡結(jié)構(gòu)不合理，人員主要集中在35歲以下，占到51.3%［2］，人員整體呈現(xiàn)年輕化，而中年成熟衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)骨干人才偏少，不到20%，存在年齡斷層問題。

1.4 醫(yī)療與預(yù)防保健人員結(jié)構(gòu)不合理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等綜合性服務(wù)的機構(gòu)，但仍普遍存在重治療輕預(yù)防的現(xiàn)象，從事預(yù)防保健工作的衛(wèi)生技術(shù)人員多為醫(yī)療部門分流人員或非衛(wèi)生技術(shù)人員，嚴(yán)重影響預(yù)防保健工作的質(zhì)量［7］。

2 對策與建議

2.1 制定規(guī)范的農(nóng)村衛(wèi)生人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 高素質(zhì)的衛(wèi)生人才有助于提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。因此，國家應(yīng)建立規(guī)范的農(nóng)村衛(wèi)生人員準(zhǔn)入機制，對農(nóng)村衛(wèi)生人員嚴(yán)格要求，規(guī)定其必須在醫(yī)院實習(xí)一定年限后才能成為執(zhí)業(yè)醫(yī)生，以逐步改善農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)。但目前我國《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，這將影響到2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格目標(biāo)的達成。因此，為改善農(nóng)村衛(wèi)生人力的素質(zhì)，在政策制定上要嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生應(yīng)具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，見習(xí)醫(yī)生達不到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的要轉(zhuǎn)崗分流。對于新進的農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員一定要提高標(biāo)準(zhǔn)，對于現(xiàn)有的衛(wèi)生人員要鼓勵其通過培訓(xùn)考取執(zhí)業(yè)資格，對于多次培訓(xùn)不合格人員實行淘汰制，堅決杜絕衛(wèi)生技術(shù)崗位上的非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。此外，可以在農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員中實行聘任制度，根據(jù)群眾評議、業(yè)務(wù)水平考核、學(xué)歷層次、接受正規(guī)醫(yī)學(xué)教育及從事醫(yī)療工作年限、接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育時間等方面競聘上崗，力求選拔出能夠勝任農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需要業(yè)務(wù)素質(zhì)高的技術(shù)人員，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊伍素質(zhì)。鼓勵上級醫(yī)療機構(gòu)人員特別是城市衛(wèi)生技術(shù)人員到鄉(xiāng)村工作，加大人員交流。

2.2 加強對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育 繼續(xù)培訓(xùn)和臨床進修是提高農(nóng)村衛(wèi)生人員基本素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的基本方式。但是由于受經(jīng)費條件限制，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員不能得到及時培訓(xùn)，從而影響我國農(nóng)村衛(wèi)生工作質(zhì)量。因此，國家和地方政府要設(shè)立針對農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的專項經(jīng)費，可以考慮拿出專項資金撥款到定點的高等醫(yī)學(xué)院校，主要用于農(nóng)村衛(wèi)生人才的進修學(xué)習(xí)和在崗培訓(xùn)，在農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中，重點開展本、?？茖哟蔚母叩柔t(yī)學(xué)教育，這是提高他們專業(yè)理論水平和綜合素質(zhì)的重要途徑，同時調(diào)整醫(yī)學(xué)教育的層次與專業(yè)結(jié)構(gòu)，促使衛(wèi)生人力資源的供需平衡。培訓(xùn)內(nèi)容主要是推廣農(nóng)村初級衛(wèi)生保健適宜技術(shù)，強化面向農(nóng)村需要的全科醫(yī)學(xué)基本理論和技能的教育，以農(nóng)村常見病的調(diào)查、預(yù)防、適時監(jiān)控、診斷治療、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等為主，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生建立全科思維方式，提高處理社區(qū)常見健康問題的能力，每年保證最少60～80學(xué)時的繼續(xù)培訓(xùn)的時間，明確規(guī)定每年每人必須參加一定數(shù)量的學(xué)術(shù)活動，并監(jiān)控培訓(xùn)質(zhì)量，同時加強對現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化，并通過有效的政策引導(dǎo)以鼓勵和吸引一批已具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格人員為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷層次和工作技能，培養(yǎng)適用性強的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，促進我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展。值得一提的是，在知識更新速度日益加快、對農(nóng)村衛(wèi)生人員要求越來越高的形勢下，國家應(yīng)提供政策支持和必要的經(jīng)費保障，發(fā)展遠(yuǎn)程教育，提高成人教育的可及性，幫助廣大衛(wèi)生人員通過遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的方式，增強自主學(xué)習(xí)能力，從而提高臨床技能水平。

2.3 建立完善激勵機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層工作 人才是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的強大動力。通過建立一套完善的用人和激勵機制，將人才自身的發(fā)展融入到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中去。國家要制定切實可行的激勵和優(yōu)惠政策，如增加農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生的薪酬待遇、增加農(nóng)村全科醫(yī)生培訓(xùn)名額、城市全科醫(yī)生到農(nóng)村工作提供安家費、增加農(nóng)村全科醫(yī)生退休后工資和醫(yī)保比例等，以鼓勵更多的衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作。同時，國家還應(yīng)采取有力的政策，吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村行醫(yī)，如規(guī)定城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新錄用的大學(xué)畢業(yè)生，在獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后分期分批到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)1～2年；在農(nóng)村學(xué)生中進行定向招收醫(yī)科大學(xué)生，減免其部分學(xué)費，畢業(yè)后回本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室工作；改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施和人員的工作環(huán)境；加強基層和農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員在職和畢業(yè)后教育。建立按崗、按任務(wù)、按業(yè)績定酬的分配制度，對在崗人員的工作態(tài)度、能力和業(yè)績等進行綜合評價，把考核結(jié)果作為提拔、晉升、聘任、評優(yōu)、培訓(xùn)、薪酬分配等的依據(jù)。對學(xué)科帶頭人和業(yè)務(wù)骨干應(yīng)創(chuàng)造良好的生活、工作和學(xué)習(xí)條件，穩(wěn)定技術(shù)帶頭人隊伍。通過有效的激勵機制充分激發(fā)人才到農(nóng)村工作的積極性，只有具有較高水平的醫(yī)生扎根鄉(xiāng)村，才能形成布局合理、方便可及和價格低廉的鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保健服務(wù)的良性循環(huán)。

2.4 建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作的制度 建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機制，堅持城市衛(wèi)生技術(shù)力量支援農(nóng)村是我國衛(wèi)生工作的優(yōu)良傳統(tǒng)。這種制度要求城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員，輪流定期到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，幫助開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)工作，搞好傳幫帶，提高衛(wèi)生服務(wù)水平；還要求城市衛(wèi)生技術(shù)人員在晉升高級職稱前，必須有在農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)工作半年至一年的經(jīng)歷，這將有助于緩解農(nóng)村長期缺乏高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人才和高水平的衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的現(xiàn)狀，有利于較快地改善和提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平，增加廣大農(nóng)民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用。

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（收稿日期：2009-02-23）