腦室腫瘤手術(shù)入路的選擇

王　堃

[摘要] 目的：對腦室腫瘤的患者選擇合理的手術(shù)入路對患者進行手術(shù)治療，以期望達到更好的治療效果。方法：本組病例共45例，都通過手術(shù)前討論選擇合理的手術(shù)入路治療。結(jié)果：全切39例，大部切除6例。根據(jù)GOS預(yù)后評分良好者35例，輕殘5例，重殘4例，死亡1例。結(jié)論：腦室腫瘤隨著MRI的普及 ，為手術(shù)提供非常直接的影像學(xué)方法，顯微技術(shù)的提高和器械的改進，是手術(shù)治療腦室腫瘤取得良好效果和死亡率明顯下降的保證。

[關(guān)鍵詞] 腦室腫瘤；手術(shù)；入路

[中圖分類號] R739.41[文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-183-02

腦室腫瘤一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，一般在腦室系統(tǒng)即側(cè)腦室、三腦室、四腦室。腫瘤根據(jù)不同的部位，所好發(fā)的腫瘤各有不同[1-2]，因此，手術(shù)前對患者進行CT、MRI詳細的檢查，明確腫瘤的位置、大小、性質(zhì)和與周圍腦組織重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系至為重要。雖然腦室腫瘤部位深，但大部分可經(jīng)外科手術(shù)成功切除，但是也存在一定的并發(fā)癥和死亡率。因此術(shù)前必須充分考慮患者已有的神經(jīng)功能障礙和手術(shù)目的，同時根據(jù)腫瘤的部位、大小、生長方式、病理性質(zhì)以及腫瘤的血供和腦室大小，選擇最佳的手術(shù)入路。理想的手術(shù)入路應(yīng)既能充分暴露腫瘤，又能最大限度地減少對腦組織及重要結(jié)構(gòu)的損害。術(shù)前對腫瘤的血供以及腫瘤分塊切除的可能性應(yīng)有充分評

估。這有利于術(shù)中早期判斷并處理腫瘤的血供。顯微技術(shù)的提高和器械的改進是手術(shù)治療腦室腫瘤取得良好效果和死亡率明顯下降的保證[3-5]。手術(shù)中應(yīng)避免對腦組織過度牽拉，減少對腦組織尤其是重要功能區(qū)的損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料

男性28例，女性19例。年齡21～69歲。

1.2臨床癥狀

臨床變現(xiàn)為高顱內(nèi)壓，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫20例，內(nèi)分泌功能障礙5例，表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，尿崩癥，閉經(jīng)及性功能障礙、視覺障礙8例，單側(cè)肢體功能障礙15例。癲癇發(fā)作2例，視野缺損7例。腫瘤 直徑≥2 cm但＜4 cm者9例，4～5 cm者15例，直徑>5 cm者21例，其中28例患者有不同程度腦積水。

1.3分類

以上45例腦室系統(tǒng)腫瘤，包括側(cè)腦室腫瘤11例（其中室管膜瘤7例，腦膜瘤4例），三腦室腫瘤9例（松果體瘤6例，脈絡(luò)膜乳頭狀瘤1例，膠質(zhì)瘤1例，腦膜瘤1例），四腦室腫瘤25例（血管網(wǎng)狀細胞瘤5例，室管膜瘤6例，脈絡(luò)膜乳頭狀瘤2例，腦膜瘤5例，膠質(zhì)瘤4例，髓母細胞瘤3例）。

1.4輔助檢查

手術(shù)前CT檢查45例，MRI 45例，腦血管造影10例，以上患者均經(jīng)全科手術(shù)前討論手術(shù)入路后手術(shù)治療，在顯微鏡下操作。

2 結(jié)果

全切39例，大部切除6例。根據(jù)GOS預(yù)后評分良好者32例，輕殘5例，重殘4例，死亡4例。

3 討論

腦室手術(shù)入路的選擇和手術(shù)方法。

3.1 側(cè)腦室腫瘤

一般而言，側(cè)腦室腫瘤多偏良性，手術(shù)切除可獲良好療效。手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤不可避免地會造成部分腦組織的損傷，但應(yīng)避免損傷一些重要的結(jié)構(gòu)，如中央?yún)^(qū)、語言中樞、穹?。ㄖ辽俦Ａ粢粋?cè)）、大腦內(nèi)靜脈和Galen靜脈等。手術(shù)入路選擇原則既要盡量避開功能區(qū)，減少不必要的神經(jīng)功能缺失，又要達到爭取全切腫瘤、解除顱內(nèi)高壓的目的。因此理想的手術(shù)入路應(yīng)對腫瘤及供血血管達最佳暴露，而且對功能區(qū)影響最小，本文認(rèn)為入路選擇應(yīng)結(jié)合腫瘤位置、大小、供血血管走行、腦室大小、術(shù)前神經(jīng)功能缺失情況綜合考慮。一般取以下三種入路[6-7]：①頂枕三角區(qū)入路適合于側(cè)腦室大多數(shù)腫瘤的切除，優(yōu)勢半球為避免語言功能障礙可選用頂枕或頂間溝入路，在頂葉距中央溝后方后4～5 cm，至頂枕溝的縱向皮層造瘺，操作在感覺區(qū)后方，角回、緣上回上方，適用于位于側(cè)腦室三角區(qū)及體后部、向枕角擴展；②額中回上入路適合于累及前角和三腦室腫瘤，且易于顯露脈絡(luò)膜前動脈；③顳中下回入路適合三角區(qū)和顳角的腫瘤，在顳中回中后1/3作橫型皮層造瘺，平行視放射可減少術(shù)后偏盲發(fā)生，而且便于處理腫瘤供血，且術(shù)后視野缺損最少。

3.2 三腦室內(nèi)腫瘤

多采用經(jīng)額、側(cè)腦室、室間孔、三腦室入路或經(jīng)胼胝體、側(cè)腦室，室間孔入路一般在室間孔處即可看見腫瘤組織。有很多學(xué)者認(rèn)為經(jīng)縱裂胼胝體入路是較為理想的手術(shù)入路之一。由于三腦室是一個比較特殊的手術(shù)區(qū)域，其周圍解剖結(jié)構(gòu)和生理功能復(fù)雜，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生必須有熟練的顯微解剖知識和堅實的理論基礎(chǔ)[8]。如腫瘤較大，還可將室間孔前方切開，以便手術(shù)操作，三腦室后方的腫瘤取枕下入路或幕上小腦入路，可剪開小腦幕，不要損傷大腦內(nèi)靜脈。

3.3 四腦室腫瘤

均取枕下正中入路，后取經(jīng)小腦蚓部入路或經(jīng)小腦延髓裂入路，小腦蚓部入路有利于切除中孔區(qū)腫瘤，小腦延髓裂入路有利于切除靠近外側(cè)孔區(qū)及腦干背外側(cè)腫瘤，取離腫瘤最近的路徑[9]：選取距離腫瘤最近，功能損傷最小，最利于暴露腫瘤的部位入手。第四腦室腫瘤絕大部分位于中線附近，因此，從變薄的小腦蚓部切開就顯得十分重要。應(yīng)在顯微鏡下清楚確認(rèn)在蚓部無血管區(qū)中線切開，筆者體會有以下幾個優(yōu)點：①損傷最小,避免小腦半球深部的球狀核、栓狀核、齒狀核的損傷,也避免了蚓部血管的損傷；②腫瘤暴露充分，由于腫瘤本身對蚓部、小腦半球有推擠張力，蚓部切開后，兩側(cè)的組織及血管便會從中線向兩側(cè)自然分開，有利于暴露腫瘤。有人報道蚓部切開可發(fā)生緘默癥，不可切得過長、過深，值得注意。切除腫瘤時，應(yīng)注意直徑小于4 cm的血供較為豐富的腫瘤(尤其是良性腫瘤)，力爭全切。首先應(yīng)尋找供瘤血管,然后緊貼腫瘤表面電凝阻斷小腦后下動脈和小腦前下動脈分支對腫瘤的供血，但對不影響腫瘤切除的，供應(yīng)腦干的小分支，應(yīng)加以保護，接著再找到腫瘤與小腦蚓部、小腦半球、第四腦室底和正中孔的分界面，逐步深入，力爭全切。腫瘤直徑大于4 cm時, 根據(jù)經(jīng)驗，可分塊切除，先切開蚓部，采取隧道式吸除法[5]切除第四腦室內(nèi)的瘤體，這樣就為切除侵及腦干、CPA 區(qū)、斜坡的腫瘤提供了空間，然后從小腦半球下面將其抬起, 切除下面的瘤體，繼而切除侵及腦干、CPA區(qū)、斜坡的腫瘤。惡性室膜瘤和星形細胞瘤常常侵犯腦干,過多切除瘤體可能損傷腦干。作者強調(diào)術(shù)中冰凍切片的重要性。對于良性腫瘤(包括侵及斜坡、CPA區(qū))力爭做到全切；對于惡性腫瘤，特別是侵犯腦干的腫瘤，應(yīng)保護腦干功能，不強求腫瘤的全切除。術(shù)前做腦室外引流。

腦室腫瘤隨著MRI的普及使手術(shù)前定位，定性與周圍組織的關(guān)系較明確，為手術(shù)提供非常直接的影像學(xué)方法，顯微技術(shù)的提高和器械的改進是選擇合理的手術(shù)入路，進行手術(shù)治療腦室腫瘤取得良好效果和死亡率明顯下降的

保證。

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(收稿日期：2009-04-07)