心血管病常見用藥誤區(qū)（六）

頊志敏

病歷摘要

患者，男，75歲，高血壓病史30年，血壓最高時(shí)190／110 mmHg，吸煙30余年，但已戒15年，現(xiàn)正服“復(fù)方降壓片”，間斷性服用吉非貝齊。體檢：血壓160／60mmHg，心率92次／分，體重指數(shù)20.5 kg／m2體表面積，空腹血糖不高。血脂：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4，1 mmol/L(正常值<3.12 mmol/L)，甘油三酯(TG)2.Ommol幾(正常值<1.7 mmol／L)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.16 mmol/L(正常值>1，04mmol/L)。

診斷高血壓3級(中?；颊?、血脂異常(中?；颊?、混合型。

調(diào)整藥物治療采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛爾(康忻)治療。4周后，血壓降至150／60mmHg，心率72次／分；血脂：LDL-C降至3，1 mmol／L，TG降至1.7 mmol／L，HDL—C升至1.29 mmol／L。

分析與點(diǎn)評

因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)(<3.1 mmol／L)，其次使TG和HDL-C均同時(shí)達(dá)標(biāo)。

在調(diào)脂的同時(shí)使血壓接近達(dá)標(biāo)(150／60 mm Hg)，尤其對高齡老年、舒張壓較低，且屬中?；颊?，血壓也應(yīng)基本達(dá)標(biāo)。合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。

中低?；颊?，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其對高齡患者還應(yīng)注意長期用藥的安全性。同時(shí)兼顧效益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的藥品與合適的劑量。

長期用藥選擇安全性較好的他汀類調(diào)脂藥，包括氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。

提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同，不良反應(yīng)互相抵消或減少。

可見，調(diào)藥以前的處方，除了針對性不強(qiáng)、藥效不平穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)之外，所用藥物對于預(yù)防心腦血管病發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)較少，效益較低。

調(diào)整后的處方既體現(xiàn)了針對患者的收縮壓高、心率快等個(gè)性特點(diǎn)，較好地降壓、調(diào)脂，同時(shí)又具有較好的冠心病二級預(yù)防作用，降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協(xié)同提高了治療的效率及其合理性。

幾點(diǎn)啟示

合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效／險(xiǎn)和效／價(jià)比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合患者的意向性，形成指南一醫(yī)患之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策。

綜合評估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險(xiǎn)性，然后才能制定出個(gè)性化的合理用藥及其他治療方案。

具有大量可靠證據(jù)的心血管病藥物成群開發(fā)。常見的藥物群包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。同類藥物既具有相似的共性，構(gòu)成了藥物的種類效應(yīng)，又保持著各自的個(gè)藥效應(yīng)。臨床上選藥時(shí)應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，兼顧這兩種效應(yīng)，選擇合適的藥物及用法。

臨床指南與實(shí)踐之間存在較大的缺口，要提高治療學(xué)水平與效益，最好將指南與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。譬如，要提高血壓達(dá)標(biāo)率，1-2級的高血壓患者，應(yīng)該盡早應(yīng)用≥2種的降壓藥；從指南所推薦的5類藥物中，選用腎素一血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑(ACEI／ARB)和(或)鈣拮抗劑(CCB)作為主藥，選用利尿劑和(或)B受體阻滯劑作為輔藥，對于頑固性高血壓甚至可試用更多藥物合用。

近年來，已在國際上將他汀類調(diào)脂藥列入了冠心病“ABC”基本療法之一。他汀類藥物可使冠心病死亡及其事件減少1／3。

他汀類不同個(gè)藥的作用有不同的側(cè)重面：①對LDL-C降幅較大者，目前屬羅蘇伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；②兼降LDL-C與TG明顯的為阿托伐他汀及血脂康；③證據(jù)較早而且橫紋肌溶解等不良反應(yīng)較少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；④氟伐他汀、辛伐他汀可能對升高HDL—c的作用相對明顯些。

值得特別提出的是：大劑量的西立伐他汀和吉非貝齊合用，曾使橫紋肌溶解癥集中增多，并導(dǎo)致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用?？梢娝☆愃幬锏膫€(gè)藥效應(yīng)有所不同，在某些情況下甚至差異顯著。臨床上需揚(yáng)長避短，結(jié)合患者的個(gè)體差異，選擇合適的藥物品種及合適的配伍。

從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見，危險(xiǎn)性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險(xiǎn)程度相匹配的原則。

目前，對于“三高”病(高血壓、高血脂、高血糖)，臨床用藥中應(yīng)注意回答好以下幾個(gè)方面的高效達(dá)標(biāo)問題：①首先使中間指標(biāo)達(dá)到理想水平，如血脂、血糖、血壓等主要指標(biāo)盡快達(dá)標(biāo)：②時(shí)刻牢記，調(diào)整上述指標(biāo)的最高(預(yù)后)目標(biāo)為延長生命、減少事件；③有效保護(hù)靶器官，貫穿用藥的全過程：④避免或減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

轉(zhuǎn)自《中國臨床醫(yī)生》