58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者臨床特點分析

李今實

【摘要】 目的 探討大腦中動脈狹窄或閉塞患者的MRI影像上腦梗死模式與臨床表現(xiàn)類型特點。方法 58例經(jīng)DSA確診的大腦中動脈狹窄或閉塞患者,依據(jù)頭部MRI成像所示梗死灶的特點及臨床表現(xiàn)進行分類。結(jié)果 58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者根據(jù)影像學(xué)分類,深部小梗死最常見,占55.17%,交界區(qū)梗死占24.14%,皮層區(qū)域內(nèi)梗死占22.41%,有7例在MRI影像上正常。臨床類型分型,部分前循環(huán)腦梗死占48.28%,腔隙性腦梗死占22.41%,完全前循環(huán)腦梗死占5.17%。結(jié)論 大腦中動脈狹窄或閉塞患者MRI影像上腦梗死模式以深部小梗死為主;大腦中動脈狹窄或閉塞患者臨床表現(xiàn)類型以部分前循環(huán)腦梗死為主,亦可僅表現(xiàn)為頭暈、頭痛或無癥狀。

【關(guān)鍵詞】 大腦中動脈;狹窄或閉塞;MRI影像;腦梗死模式;臨床表現(xiàn);DSA

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性腦血管狹窄,尤其是大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)的狹窄,是國人缺血性腦卒中的常見原因,筆者采用DSA來確定大腦中動脈狹窄或閉塞,并分析MCA狹窄或閉塞患者的臨床癥狀以及MRI改變特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例均為經(jīng)DSA檢查后診斷為大腦中動脈狹窄或閉塞的患者,男39例,女19例,年齡37～81歲,平均61.6歲。

1.2 入組標(biāo)準 均經(jīng)DSA診斷為大腦中動脈狹窄或閉塞,MCA狹窄程度>50%(中度以上狹窄),所有患者均于發(fā)病1周內(nèi)行顱腦MRI檢查,且證實梗死灶位于病變大腦中動脈供血區(qū)。經(jīng)超聲心動排除有心源性栓塞可能的患者,心源性栓塞可能包括最近發(fā)生過心肌梗死(<4周)、心房纖顫伴有或不伴有附壁血栓、二尖瓣狹窄或人工心臟瓣膜、擴張性心肌病、急性細菌性心內(nèi)膜炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、卵圓孔未閉。

1.3 MRI影像上腦梗死模式的分類 評價大腦中動脈供血區(qū)梗死的標(biāo)準依據(jù)Tatu報道[2],據(jù)DWI所示梗死灶部位、體積和分布將腦梗死分為:①皮層區(qū)域內(nèi)腦梗死:梗死灶位于MCA主干支、皮層或髓支供血區(qū)內(nèi),包括MCA完全梗死、MCA皮層支梗死、皮層小梗死灶以及半卵圓中心梗死;②深部小梗死:豆紋動脈供血區(qū)內(nèi),病灶直徑>15 mm的“巨大腔隙”或紋狀體內(nèi)囊梗死以及腔隙樣梗死均稱之為深部小梗死;③交界區(qū)梗死:包括前、后和內(nèi)交界區(qū)梗死。

1.4 臨床分型 參照不依賴影像學(xué)結(jié)果的牛津郡社區(qū)卒中研究分型(OCSP):①完全前循環(huán)梗死(TACI);②部分前循環(huán)梗死(PACI) ;③腔隙性腦梗死(LACI);④后循環(huán)梗死(POCI)。

2 結(jié)果

2.1 DSA結(jié)果 58例患者中,50例為中度以上狹窄,8例為閉塞。

2.2 頭部MRI影像上腦梗死類型顯示為:58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者中,有7例(12.07%)影像學(xué)上表現(xiàn)為正常;有32例(55.17%)表現(xiàn)為深部小梗死,其中腔隙樣梗死24例,內(nèi)囊紋狀體梗死8例;交界區(qū)梗死14例(24.14%),其中有6例合并皮層區(qū)域內(nèi)梗死;皮層區(qū)域內(nèi)梗死有13例(22.41%),MCA供血區(qū)完全梗死2例,MCA皮層支供血區(qū)梗死1例,MCA皮層支供血區(qū)小梗死3例,半卵圓中心梗死7例(其中有2例合并皮層小梗死)。分型以深部小梗死腦梗死最為常見,其次為分水嶺梗死。

2.3 OCSP分型 58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者OCSP分型以部分前循環(huán)腦梗死(PACI)最為常見,有28例,占48.28%,其次為腔隙性腦梗死(LACI),有14例,占24.14%,完全前循環(huán)腦梗死有2例,占3.45%。另外,還有一部分患者僅表現(xiàn)為頭暈、頭痛或TIA,甚至沒有臨床癥狀。無癥狀者有4例,占6.90%;表現(xiàn)為頭暈者有3例,占5.17%;表現(xiàn)為頭痛者有2例,占3.45%;表現(xiàn)為TIA者有5例,占8.62%。

2.4 頭顱MRI影像上腦梗死類型與MCA狹窄程度關(guān)系 通過非條件Logistic回歸分析表明,皮層區(qū)域內(nèi)梗死(OR=0.376,P<0.001)及半卵圓中心梗死(OR=0,215,P<0.001)與MCA嚴重狹窄或閉塞有關(guān),交界區(qū)梗死、皮層小梗死與狹窄程度無關(guān)。

3 討論

顱內(nèi)血管狹窄是缺血性腦卒中與TIA的高危因素,在所有缺血性腦卒中患者中,8~10%是由于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄所致[2,3,4],大腦中動脈粥樣硬化性狹窄是亞洲人群顱內(nèi)動脈系統(tǒng)粥樣硬化的最常見部位[4]。MCA粥樣硬化性狹窄致腦缺血或梗死的病理生理機制主要有血液動力學(xué)所致低灌注、動脈-動脈栓塞、血栓形成、粥樣硬化斑塊堵塞穿支動脈入口部位等[5]。不同臨床類型與影像學(xué)類型的卒中機制不同。目前有研究認為,血流動力學(xué)異常是發(fā)病的主要原因,而栓子脫落是次要原因[6]。MCA狹窄可引起遠端局部供血區(qū)出現(xiàn)低血流灌注,狹窄程度越高,低血流灌注越明顯,引起TIA再發(fā)的可能性也越大。另外,血流動力學(xué)因素與栓子脫落因素可共同存在,引起腦組織低灌注,造成栓子清除能力下降,從而導(dǎo)致缺血性腦血管事件發(fā)生。

Zaidat[7]等對1440例經(jīng)MRA證實為MCA狹窄的患者進行研究,發(fā)現(xiàn)其中2%為無癥狀性。本組病例中4例患者(6.90%)為無癥狀性狹窄,對于這些患者沒有腦血管事件發(fā)生,在缺乏常規(guī)腦血管檢查的情況下,很容易漏診,因此,腦血管檢查不僅對缺血性血管病患者有臨床意義,對無癥狀人群的篩查也十分必要。

本文就58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者行0CSP分型,發(fā)現(xiàn)部分前循環(huán)腦梗死(PACI)最為常見占48.28%,其次為腔隙性腦梗死(LACI)占24.14%及完全前循環(huán)腦梗死占3.45%,大腦中動脈粥樣硬化性嚴重狹窄或閉塞較少引起MCA主干支供血區(qū)完全梗死[8],本組58例患者中僅有2例。有一部分患者僅表現(xiàn)為頭暈、頭痛或TIA,甚至沒有臨床癥狀,這部分患者在沒有行血管檢查時很容易漏診。頭痛有時是血管狹窄的唯一臨床癥狀[9],特別是在偏頭痛患者中血管狹窄發(fā)生率最高,達11.4%,以大腦中動脈最多見,可能與顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞后繼發(fā)血管擴張、側(cè)枝循環(huán)的開放、新生小血管的開放以及異常血管活性物質(zhì)(前列腺素、去甲腎上腺素、膽堿能遞質(zhì)及其受體、一氧化氮和組胺)釋放有關(guān)。 TIA的發(fā)病機制主要為MCA狹窄可引起遠端局部供血區(qū)出現(xiàn)低血流灌注,狹窄程度越高,低血流灌注越明顯,引起再發(fā)的可能性也越大。

大腦中動脈狹窄或閉塞患者影像學(xué)上可以表現(xiàn)為各種腦梗死類型,國外文獻報道[10],近半數(shù)的癥狀性大腦中動脈狹窄或閉塞患者表現(xiàn)為深部小梗死。本文觀察到有55.17%的患者表現(xiàn)為深部小梗死,比國外報道偏高,可能與本文包括了癥狀性與無癥狀性患者有關(guān)。在這些患者中,有25%的患者表現(xiàn)為孤立的內(nèi)囊紋狀體梗死。此種病灶的分布提示其潛在的病因為MCA主干支病變,考慮其發(fā)病機制與粥樣硬化斑塊或繼發(fā)血栓堵塞豆紋動脈入口有關(guān)[11,12,13];有75%的患者表現(xiàn)為腔隙樣腦梗死,腔隙性腦梗死的主要原因是高血壓所致的細小動脈硬化,少數(shù)可能與動脈粥樣硬化或心源性栓子有關(guān)。交界區(qū)梗死有14例,占24.14%,略低于以往報道[14,15],考慮其發(fā)病機制為動脈-動脈栓塞[16]、血液動力學(xué)異常[17]。由于皮層血液供應(yīng)豐富,梗死灶的出現(xiàn)常常提示其發(fā)病機制為動脈-動脈的栓塞[18]。本組病例中,有13例皮層區(qū)域內(nèi)梗死,此種類型主要累及皮層下白質(zhì)的內(nèi)交界區(qū)與半卵圓中心等部位。皮層播散性小梗死常與半卵圓中心梗死伴隨出現(xiàn),故考慮其發(fā)病機制為動脈-動脈栓塞[18]。本組病例中有28.57%的半卵圓區(qū)腦梗死患者合并有皮層播散性小梗死,其發(fā)病機制亦為動脈-動脈栓塞。58例大腦中動脈狹窄或閉塞患者中僅有7例影像學(xué)上無改變,余50例均有缺血性梗死灶,占86.21%,故提示缺血性腦血管病與大腦中動脈嚴重狹窄有密切關(guān)系。

總之,大腦中動脈狹窄或閉塞患者中OCSP分型以部分前循環(huán)腦梗死(PACI)最為常見,另有少部分可以表現(xiàn)為頭痛、頭暈、TIA或無癥狀,影像學(xué)分型以深部小梗死最常見,其次為交界區(qū)梗死,其發(fā)病機制為動脈捕脈栓塞與血液動力學(xué)異常。一些臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、TIA或無癥狀,影像學(xué)表現(xiàn)正常或僅有腔隙型腦梗死的患者可能存在大腦中動脈狹窄或閉塞,因此血管檢查應(yīng)該作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。

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