發(fā)生在“邊遠(yuǎn)”崗位

李　躍　周　欣　黃　柏

事故經(jīng)過

2008年1月19日12時(shí)12分，某化工廠調(diào)度室接到合成氨車間值班長的報(bào)告：“合成氨裝置500單元甲醇再生塔蒸汽流量波動大，懷疑低壓蒸汽中含有可燃?xì)??！睆S調(diào)度室立即聯(lián)系合成氨車間化驗(yàn)室，核對上午10時(shí)蒸汽系統(tǒng)各監(jiān)測點(diǎn)的分析結(jié)果,經(jīng)確認(rèn)無可燃?xì)夂?，又安排化?yàn)室再次對蒸汽管網(wǎng)進(jìn)行取樣分析，以進(jìn)一步確認(rèn)，同時(shí)啟動《蒸汽系統(tǒng)安全運(yùn)行應(yīng)急預(yù)案》，通知廠內(nèi)相關(guān)車間停止使用低壓蒸汽，并向工廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)合成氨的生產(chǎn)情況。合成氨車間開始組織將低壓蒸汽發(fā)生器E2411自產(chǎn)的部分低壓蒸汽排向火炬進(jìn)行泄壓。隨后，T0504塔運(yùn)行工況有所好轉(zhuǎn)。12時(shí)50分，合成氨化驗(yàn)室報(bào)告E2411監(jiān)測點(diǎn)分析結(jié)果，顯示可燃?xì)?一氧化碳和氫氣)已超測爆儀量程，最終確認(rèn)低壓蒸汽發(fā)生器E2411發(fā)生內(nèi)漏。合成氨車間立即組織將E2411自產(chǎn)蒸汽全部排向火炬泄壓。14時(shí)45分，工廠調(diào)度室接到水汽車間調(diào)度室報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有2名巡線工在空分采暖泵房內(nèi)發(fā)生中毒。

經(jīng)調(diào)查，水汽車間巡線工劉波和林華，在無工作安排的情況下，于11時(shí)40分離開車間調(diào)度室。12時(shí)55分，值班長欲安排這2人和班長趙國一起去441合成氣循環(huán)水冷卻塔清除積冰，用手機(jī)聯(lián)系多次，均未見劉波2人應(yīng)答，于是安排趙國與王超完成作業(yè)任務(wù)。期間，值班長又多次聯(lián)系劉波和林華，2人仍未應(yīng)答。14時(shí)21分，值班長安排趙國、王超尋找劉波和林華。14時(shí)40分，他們找到空分采暖泵站，發(fā)現(xiàn)房門關(guān)閉，趙國2人進(jìn)入泵站后，發(fā)現(xiàn)林華倒在閑置的更衣間內(nèi)，身體呈蜷曲狀跪倒在地上，口中有嘔吐物。他們立刻將林華抬至室外，對其實(shí)施現(xiàn)場急救。王超則返回屋內(nèi)繼續(xù)尋找，終于發(fā)現(xiàn)劉波倒在閑置的工休間內(nèi)，手握手機(jī)，身體呈側(cè)臥狀倒在地上，口中也有嘔吐物。王超喊來趙國，將劉波抬至室外，立即進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)向車間調(diào)度室報(bào)告。14時(shí)50分，公司消防支隊(duì)西部救護(hù)中隊(duì)趕到現(xiàn)場，將劉波、林華送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，2人死亡。

事故原因分析

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場調(diào)查、核實(shí)和法醫(yī)鑒定，2名死者均為長時(shí)間處于一氧化碳環(huán)境，導(dǎo)致中毒死亡。

水汽車間主要負(fù)責(zé)全廠的供水、供氣任務(wù)，主要工藝介質(zhì)是過濾水、循環(huán)水及轉(zhuǎn)供的生活水和蒸汽，不存在有毒有害介質(zhì)。和其他主要化工生產(chǎn)車間相比，該車間簡直就是工廠的“安全場所”“放心場所”，在日常安全管理上自然被劃為工廠安全管理的“邊遠(yuǎn)”崗位。誰知在這“邊遠(yuǎn)”的“安全”的崗位上卻發(fā)生了人員中毒死亡事故！那么事故的罪魁禍?zhǔn)滓谎趸紡暮味鴣砟?

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，最終查清導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因是該廠合成氨裝置2400單元低壓蒸汽發(fā)生器E2411內(nèi)漏，粗合成氣(一氧化碳：氫氣=1:1，含量大于94.5%)串入低壓蒸汽管網(wǎng)造成的。事發(fā)時(shí)，合成氨裝置自產(chǎn)的低壓蒸汽并入了工廠的低壓蒸汽管網(wǎng)，致使一氧化碳隨低壓蒸汽疏水及凝液排入下水管網(wǎng)。發(fā)生事故的空分采暖泵站內(nèi)的地漏與下水網(wǎng)管相連，一氧化碳?xì)怏w就是從地漏串入室內(nèi)的。

經(jīng)過分析，導(dǎo)致這起事故發(fā)生的間接原因是多方面的。一是工廠在應(yīng)急管理方面存在缺陷。按規(guī)定，下達(dá)合成氨裝置生產(chǎn)異常調(diào)度指令時(shí)，應(yīng)將合成氨裝置生產(chǎn)異常原因及可能造成的影響、危害傳達(dá)給相關(guān)的單位和部門。通過回放廠調(diào)度室調(diào)度指令電話錄音發(fā)現(xiàn)，水汽調(diào)度室當(dāng)時(shí)收到的指令為“合成氨蒸汽又出問題了”，調(diào)度室未向廠調(diào)度室核實(shí)，也未采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。二是對邊遠(yuǎn)崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足。在日常安全管理中，對可燃?xì)怏w、有毒氣體串入低壓蒸汽管網(wǎng)造成的危害辨識不到位，對邊遠(yuǎn)崗位應(yīng)急防控措施考慮不周。三是值班長崗位職責(zé)履行不到位。當(dāng)班值班長對較長時(shí)間失去行蹤且聯(lián)系不上的班組成員，沒有及時(shí)尋找并上報(bào)車間，對本班崗位人員沒有認(rèn)真履行有效的監(jiān)督管理職責(zé)。四是車間勞動紀(jì)律管理松懈，員工自我約束力低。劉波、林華11時(shí)40分左右離開水汽調(diào)度室，在非巡檢時(shí)間、非巡檢部位(閑置房間內(nèi))長時(shí)間滯留，屬于嚴(yán)重違紀(jì)行為。五是部分員工規(guī)章制度執(zhí)行不到位?！端囬g巡回檢查規(guī)定》和《水汽車間07年冬季安全生產(chǎn)方案》規(guī)定巡線工要每4h巡檢一次、不能在采暖泵房內(nèi)休息。而通過查閱該車間巡線崗位巡檢記錄，發(fā)現(xiàn)有未按要求記錄的現(xiàn)象，有一段時(shí)間內(nèi)每班只記錄一次巡檢結(jié)果，有的班甚至無記錄內(nèi)容。六是工廠在設(shè)備上存在漏洞。合成氨裝置低壓蒸汽發(fā)生器E2411，自2003年12月投用以來，已發(fā)生4次泄漏，沒有得到徹底根治。

整改措施

事故發(fā)生后，該廠對事故原因展開了深層次的挖掘，并對暴露出的問題和應(yīng)汲取的教訓(xùn)，制定了相應(yīng)的防范和整改措施。

1.加強(qiáng)設(shè)備、設(shè)施管理

對廠內(nèi)所有與有毒、可燃?xì)怏w及液態(tài)烴(重點(diǎn)介質(zhì)為氯氣、硫化氫、一氧化碳、氮?dú)?相關(guān)的換熱器、水冷器、蒸汽發(fā)生器等設(shè)備運(yùn)行狀況進(jìn)行排查，從設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)行工況逐臺分析、評價(jià)存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)。對排查出的問題制定出詳細(xì)的改進(jìn)方案，落實(shí)整改所需資金，并落實(shí)整改負(fù)責(zé)人。對可能串入可燃?xì)怏w、液態(tài)烴的冷換設(shè)備建立定期檢測制度，記錄分析和崗位檢測結(jié)果，并保存一年。為接觸硫化氫、氯氣的崗位配置便攜式報(bào)警儀。

對公司內(nèi)近幾年經(jīng)常出現(xiàn)故障的關(guān)鍵設(shè)備從設(shè)計(jì)方面進(jìn)行全面排查、分析，查找是否存在工藝設(shè)計(jì)、設(shè)備結(jié)構(gòu)方面的問題。針對存在的問題，制定出工藝改進(jìn)方案，利用裝置檢修機(jī)會解決。合成氨裝置2400單元工藝設(shè)計(jì)不成熟，使合成氨低壓蒸汽發(fā)生器E2411始終在不良工況下運(yùn)行，造成該設(shè)備多次泄漏。這一隱患已作為下一步工廠改進(jìn)工藝的重點(diǎn)。

在全公司范圍內(nèi)對與地下管網(wǎng)相連的地漏、地溝、排凝點(diǎn)和存在有毒有害氣體的封閉廠房的通排風(fēng)設(shè)施進(jìn)行專項(xiàng)檢查。將休息室、食堂、浴池、泵房等處的室內(nèi)地漏加裝水封。

對于邊遠(yuǎn)崗位的操作記錄的符合性進(jìn)行檢查，對于崗位操作記錄的格式、內(nèi)容、要求進(jìn)行修訂，使其滿足生產(chǎn)要求。

對所有崗位現(xiàn)有的通訊設(shè)施情況進(jìn)行普查，在滿足正常生產(chǎn)和應(yīng)急處理的前提下，逐步加以解決。對部分裝置現(xiàn)有的自動消防設(shè)施進(jìn)行全面檢測，使其達(dá)到《消防法》的要求。

規(guī)范廠區(qū)地下管網(wǎng)管理。對廠區(qū)無標(biāo)樁的地下管網(wǎng)閥門井、檢查井補(bǔ)加標(biāo)樁，完善管網(wǎng)系統(tǒng)圖，補(bǔ)充支線圖。

2.提高風(fēng)險(xiǎn)識別與應(yīng)急管理能力

完善應(yīng)急系統(tǒng)。明確各級部門及人員應(yīng)急管理職責(zé)，規(guī)范應(yīng)急響應(yīng)程序、步驟、處置方式等，細(xì)化應(yīng)急啟動和終止條件。編制出應(yīng)急狀態(tài)下的指令術(shù)語，確保應(yīng)急狀態(tài)下信息傳遞的有效性、準(zhǔn)確性。組織人員對現(xiàn)有的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行評審，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行修訂。

組織開展風(fēng)險(xiǎn)識別活動。識別出各單位是否存在類似“有毒氣體會從地漏串出”的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)識別出所有檢修項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。組織所有職工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)知識培訓(xùn)，組織專家對硫化氫、氯氣可能造成的社會風(fēng)險(xiǎn)及影響進(jìn)行評估，形成風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告，在此基礎(chǔ)上修改完善突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

對識別出的風(fēng)險(xiǎn)，制定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)消減方案，落實(shí)具體負(fù)責(zé)人。需要投資的項(xiàng)目，落實(shí)整改所需資金。需要停車期間處理的，利用裝置檢修期間解決。

3.加強(qiáng)生產(chǎn)受控管理

按照生產(chǎn)受控的要求，組織修改、完善現(xiàn)有的制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，將有效版本的操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等發(fā)放到崗位。各級管理人員加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場工藝紀(jì)律、勞動紀(jì)律的檢查，規(guī)范崗位各種操作記錄和巡檢記錄。

嚴(yán)格執(zhí)行公司《生產(chǎn)信息傳遞和匯報(bào)管理規(guī)定》，生產(chǎn)中任何異常和波動必須及時(shí)逐級匯報(bào)。對各級生產(chǎn)指揮人員進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

加強(qiáng)節(jié)假日、雙休日生產(chǎn)管理，安排懂生產(chǎn)的人員值班，嚴(yán)格考核工藝紀(jì)律、勞動紀(jì)律。公司制定《安全生產(chǎn)禁令》，設(shè)置“安全高壓線”，在公司組織的“反違章、保安全”大討論活動期間，組織全體員工參與討論，提高員工的執(zhí)行力，保證節(jié)假日期間生產(chǎn)安全平穩(wěn)受控。

加強(qiáng)和規(guī)范蒸汽凝液排放的管理，控制排入清凈下水管網(wǎng)中的凝液溫度不超過40℃。并在全公司范圍內(nèi)開展類似部位的專項(xiàng)檢查，對可能串入可燃?xì)怏w及有毒氣體的蒸汽排凝點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，對這些排凝點(diǎn)逐步改造，消除類似隱患。

編輯張 玲